骨轉移癌病理性骨折72例

孫 超 路澤遙 朱彤彤 王緒凱 張 翹 劉光耀

(吉林大學中日聯誼醫院骨科，吉林 長春 130033)

骨轉移癌病理性骨折72例

孫 超 路澤遙 朱彤彤 王緒凱 張 翹 劉光耀

(吉林大學中日聯誼醫院骨科，吉林 長春 130033)

目的 探討骨轉移癌病理性骨折的臨床治療方法與效果評價。方法 骨轉移癌病理性骨折并行手術治療的患者72例。所有的患者術前進行原發灶的篩查，術前常規檢查及骨折部位病理穿刺。手術方法分別為瘤段截除人工關節或腫瘤組配式假體置換術、病灶刮除骨水泥填充鋼板固定術、髓內針內固定術、單純瘤段截除術等。采用荷蘭模型評分系統評估患者生存期，根據WHO疼痛分級對患者行相應的鎮痛治療。對原發灶采取放療、化療、激素治療、生物免疫治療、唑來膦酸治療、中醫藥治療等。術后國際骨與軟組織腫瘤MSTS評分系統評價術后功能狀態，疼痛視覺模擬評分法VAS進行術前術后疼痛評分，對術后肢體功能采用Enneking評分系統評估。結果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～53個月，中位隨訪時間7個月。術前采用荷蘭模型評分系統預測生存期(4.3±2.6)與實際生存期(11.2±11.4)差異顯著(P<0.05)。VAS評分術前疼痛評分為(7.7±1.3)分，術后明顯降低為(2.0±1.4)分(P<0.05)。MSTS評分為(21.7±5.9)分。術后3個月Enneking功能評分為33～56分，優良率77.8%。結論 惡性腫瘤骨轉移是惡性腫瘤終末期的表現，發生病理性骨折嚴重降低患者終末期生存期及生活質量，積極有效的手術治療并輔以其他綜合治療能夠有效地緩解患者痛苦、利于護理、提高生存質量和延長生存期。

骨轉移癌；病理性骨折；手術治療

骨骼是癌癥患者最常見的轉移部位之一。腫瘤細胞造成的骨質破壞會導致發生病理性骨折，病理性骨折是癌癥患者終末期預后不良的重要因素〔1〕，本文探討手術治療對患者疼痛、肢體功能、生存質量及生存期的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月至2015年12月本院骨科骨與軟組織腫瘤學組收治的所有骨轉移癌病理性骨折并行手術治療的患者72例。其中男32例，女40例，中位年齡64.5歲。原發灶中肺癌36例、乳腺癌12例、甲狀腺癌4例、肝癌8例、腎癌12例。轉移灶股骨近端32例，股骨干20例，肱骨近端8例，橈骨遠端、尺骨遠端及骨盆各4例，其中有52例發生其他臟器轉移。

1.2 術前準備 充分了解患者病史、進行體格檢查及各種實驗室檢查，包括腫瘤標志物、血清蛋白電泳等，以及骨折處的X線、三維CT重建、磁共振成像(MRI)，全身骨顯像篩查全身骨骼，胸、腹、盆腔CT，乳腺、甲狀腺、前列腺彩超等，明確腫瘤的侵襲范圍、有無其他臟器轉移，及其他部位骨轉移灶。并做病理穿刺及免疫組化檢查以確定原發灶。與腫瘤科、營養科、心內科、內分泌科及原發灶相關科室會診，多學科協同下調節患者全身狀態。予以患肢臨時制動牽引，術前均口服利伐沙班抗凝，術前1 d停用。對疼痛的患者，按照WHO疼痛分級，采用三階梯疼痛治療方案予以鎮痛治療。

1.3 外科治療及評估 預計生存期在3個月以上，全身狀態能夠耐受手術及麻醉，無明顯手術禁忌的，均手術治療。術前根據荷蘭模型評分系統評估患者的生存期，本文中手術治療的72例病患生存期預測均≥3個月。瘤段截除腫瘤組配式假體置換術40例，其中半側骨盆切除半側骨盆置換術4例；瘤段截除骨水泥填充鋼板內固定術20例，閉合復位髓內針內固定術8例，單純瘤段截除術4例。術后所有患者按照功能狀態評分量表(KPS)和行為狀態評分量表(ZPS)標準〔2〕進行評分，KPS≥70分，ZPS≤2分者按照原發灶腫瘤類型行術后放化療；激素依賴性腫瘤予以內分泌抗激素治療；所有患者均術后注射唑來膦酸治療；均于術后第6～8周，根據Enneking功能評分〔3〕對患者肢體功能進行評估；對術后功能狀態根據骨與軟組織腫瘤協會(MSTS)評分系統進行評估；對術前術后疼痛情況采用視覺模擬評分法(VAS)疼痛評分。

2 結 果

術后所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～53個月，中位隨訪時間7個月，中位生存期7個月，半年總體生存率72.22%，1年總體生存率33.3%，2年總體生存率5.55%。所有患者中，1例半骨盆置換術后發生皮膚表淺感染，采用局部清創縫合負壓封閉引流技術(VSD)負壓吸引后，切口愈合；1例股骨頭假體置換患者術后1個月在下蹲時發生脫位，在全麻下予以手法復位后恢復正常；1例肱骨頭假體置換患者術后7個月發生假體周圍軟組織腫瘤復發，假體遠端骨質溶解，并發生肺部轉移，予以肩關節離斷術，術后3個月死于呼吸衰竭。其余患者未發生手術并發癥，其中32例在隨訪中死于原發灶轉移的全身各種并發癥。剩余20例患者仍存活。術前采用荷蘭模型評分系統預估的生存期中位生存期3個月，預計半年總體生存率為22.22%，1年總體生存率為0。VAS評分術前疼痛評分為(7.7±1.3)分，術后明顯降低為(2.0±1.4)分(P<0.05)。MSTS評分為(21.7±5.9)分。術前預測生存期〔(4.3±2.6)個月〕與實際生存期〔(11.2±11.4)個月〕差異顯著(P<0.05)。術后3個月Enneking功能評分33～56分，優秀40例，良好16例，可12例，差4例，優良率77.8%。所有患者術后功能均較術前有不同程度改善。

3 討 論

3.1 診斷 組織活檢病理學檢查是診斷的金標準。腫瘤標志物篩查有助于一些惡性腫瘤的診斷、鑒別與分期，并可作為患者手術及放化療療效檢測，腫瘤的復發、預后的判斷，亦可作為尋找不知來源轉移性腫瘤的重要提示。對于不知來源的轉移灶，多數原發灶為肺癌和腎癌〔4〕。MRI用以確定轉移灶大小、范圍及其與肌肉、神經和血管的解剖關系。全身骨顯像可反應全身骨骼骨代謝情況，轉移灶處常表現為骨代謝異常活躍，可由此了解全身除病理骨折處以外，有無其他骨轉移灶分布。對有病理性骨折風險的其他轉移灶可行預防性內固定。

3.2 治療 除骨科醫師予以堅強的固定外，尚需放療科、腫瘤科予放化療，對于一些特殊性質的腫瘤，如乳腺癌及前列腺癌等可行激素治療，對于術前營養狀態差的患者，請營養科調節飲食。疼痛是病理性骨折患者最主要的主訴。對于術前疼痛的患者，根據WHO疼痛分級予以止痛治療。腫瘤患者的心理負擔往往較重，尚需精神心理科醫師予以心理干預和關懷，產生抑郁的患者還需抗抑郁治療。

3.3 手術邊界 需根據患者具體情況行個體化治療，確定其手術切除邊界，根據局部術式的Enneking分類〔5〕，手術切除邊界分為病灶內切除術(減積術)、邊緣性切除術、廣泛性切除術、根治性切除術。行單純瘤段截除或瘤段截除腫瘤組配式置換術的患者，在患者能耐受的情況下，盡量做到廣泛性切除，使切除下的腫瘤組織全部在正常組織的包裹下，盡量減少骨折端破碎的腫瘤組織擴散到周圍組織內的幾率。若轉移灶術前已進行病理穿刺活檢，則手術時應將活檢針道一并切除，以免發生針道傳播。而患者自身條件差或患者個人選擇等采用姑息性治療時，腫瘤的切除屬于病灶內切除。

3.4 內固定選擇 由于病理性骨折的患者較之普通骨折患者骨折愈合期會延長〔6〕，因此，通過手術治療可在短時間內提供堅強固定，使患者緩解疼痛、恢復或改善肢體功能，提高生活質量〔7〕。對于乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌、腎癌等生存期較長的患者，原發灶相對靜止發展緩慢，或原發灶已經完整切除的孤立性骨轉移灶，若身體耐受，可采用擴大切除術，行腫瘤瘤段完整切除，再裝配合適的腫瘤假體，在根治轉移灶的同時迅速重建并恢復肢體的功能；對于全身狀態差，耐受能力一般的患者，或者腫瘤惡性程度較高，如肺癌、肝癌等的骨轉移，可采取微創的手術切口，不進行病理性骨折處的瘤段截除，而是有限的切開、囊內刮除骨水泥填充或單純閉合復位，再插入交鎖髓內針髓內固定，以盡量小的創傷進行姑息性治療，盡快恢復肢體功能，提供堅強固定。髓內固定對血運的損傷破壞小，屬于中心型固定，應力分布均勻，避免了鋼板內固定帶來的應力遮擋，減少再骨折的發生。骨水泥作為填充劑可以提供即刻穩定性，并且凝固時的放熱現象可以進一步殺死殘存腫瘤細胞，具有一定的物理滅活作用〔8〕。 鋼板固定適用部位廣泛，在非負重骨及一些特殊部位不適用髓內針固定而又不能保證根治性切除時應用時尤為合適，如本研究中的尺橈骨的肺癌病理性骨折，股骨遠端及脛骨近端的肺癌病理性骨折等。可以在骨折處切開、充分暴露病灶，盡可能地刮除病灶，局部滅活，填充骨水泥，待其硬化后，安裝鋼板與螺釘，鋼板更多用于骨轉移癌的預防性固定〔9〕。

3.5 預防 癌癥患者骨轉移發生病理性骨折將增大手術治療難度、術后并發癥發生率也增高，因此對于已知骨轉移尚未發生病理性骨折的患者，進行骨折風險評估并進行預防性內固定，防止病理性骨折的發生意義重大〔7〕。有研究表明〔10〕，四肢骨干的腫瘤轉移灶，適時地進行預防性內固定比發生病理性骨折后再行內固定，其手術時間、手術難度難度、出血量、平均住院時間、術后恢復時間、術后并發癥等均較后者有所減少和縮短。Mirels〔11〕提出的評分系統，可根據轉移灶的部位、大小及病灶屬于成骨性還是破骨性推測發生病理性骨折風險的高低。患者如果評分值和≥8分，應行預防性內固定治療。

3.6 并發癥 由于轉移部位局部水腫、切除范圍廣泛，血運破壞嚴重，局部抗感染能力較普通骨折差，術后感染是極其嚴重的并發癥，為減少并發癥的發生，手術操作應嚴格遵循無菌原則，軟組織血運的保護，充分止血、術后引流以及抗生素的應用都至關重要。由于病理性骨折導致腫瘤已局部破潰擴散種植，很難做到根治性切除，術中操作仍需盡量地切除可疑污染組織，充分滅活，術后再予以局部放射治療，能夠有效地殺滅殘余腫瘤細胞，從而降低局部復發率〔12〕。

1 Jacofsky DJ，Haidukewych GJ.Management of pathologic fractures of the proximal femur：state of the art〔J〕. J Orthop Trauma，2004；18(2)：459-69.

2 柏 和.基層醫生腫瘤診治手冊〔M〕. 北京：北京大學醫學出版社，2008：356.

3 Enneking WF，Dunham W，Cebhardt MC，etal.A system for the functional of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system〔J〕. Clin Orthop Relat Res，1993；286：241-6.

4 Canale ST，Beaty JH，著.王 巖，譯.坎貝爾骨科手術學〔M〕. 第12版.北京：人民軍醫出版社，2013：732-858.

5 van der Linden YM，Dijkstra SP，Vonk EJ，etal.Prediction of survival in patients with metastases in the spinal column：results based on a randomized trial of radiotherapy〔J〕. Cancer，2005；103(2)：320-8.

6 Gainor BJ，Buchert P.Fracture healing in metastatic bone disease〔J〕. Clin Orthop Relat Res，1983；(178)：297-302.

7 楊榮利，郭 義，徐萬鵬，等.68例骨腫瘤致病理性骨折的治療〔J〕. 中國腫瘤臨床，2004；31(11).620-3.

8 高書圖，李東升，張志勇，等.股骨上端腫瘤并發骨折的手術方法選擇〔J〕. 中國矯形外科雜志，2009；17(7):488-90.

9 楊 毅，楊榮利，郭 衛.59例肱骨轉移癌手術治療的回顧性分析〔J〕. 北京大學學報(醫學版)，2011；43(5)：681-5.

10 Ward WG，Spang J,Howe O,etal.Metastatic disease of the femur：surgical management〔J〕. Orthop Clin North Am，2000；31(4)：633-45.

11 Mirels H.Metastatic disease in long bones：a proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures.1989〔J〕. Clin Orthop Relat Res，2003；415(suppl)：S4-13.

12 張偉濱.骨轉移性腫瘤的治療策略〔J〕. 實用腫瘤雜志，2008；23(4)：290-3.

〔2016-05-22修回〕

(編輯 袁左鳴)

劉光耀(1971-)，男，教授，碩士生導師，主任醫師，主要從事骨創傷與軟組織腫瘤研究。

孫 超(1990-)，男，在讀碩士，主要從事骨創傷與軟組織腫瘤研究。

R68

A

1005-9202(2017)04-0939-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.071