自體血聯(lián)合凝血酶胸腔內注入治療慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)氣胸的效果

魏建強 劉光增

(青州市人民醫(yī)院胸外科，山東 青州 262500)

自體血聯(lián)合凝血酶胸腔內注入治療慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)氣胸的效果

魏建強 劉光增1

(青州市人民醫(yī)院胸外科，山東 青州 262500)

自體血；凝血酶；胸膜粘連術；自發(fā)性氣胸

我院自2009年1月至2014年5月對23例高齡慢性阻塞性肺疾病(COPD)并發(fā)自發(fā)氣胸的患者自體血聯(lián)合凝血酶胸膜腔注入，治療自發(fā)氣胸，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 同期收治的高齡COPD并發(fā)自發(fā)氣胸患者23例，男19例，女4例；年齡75～80(平均76.7)歲。所有患者皆符合COPD診斷標準〔1〕，左側氣胸13例，右側氣胸8例，雙側氣胸2例；胸部 CT可見肺大皰 21例，肺氣腫23例；心電圖異常包括房顫4例，竇性心動過速5例，P 波異常，房性期前收縮和室性期前收縮5例，高血壓14例，2型糖尿病7例，反復發(fā)作氣胸兩次以上14例。23例皆經胸腔閉式引流超過7 d，仍持續(xù)漏氣，其中Ⅰ級(用力咳嗽時漏氣)12例、Ⅱ級(輕微咳嗽或深呼氣末時有漏氣)6例、Ⅲ級(平靜呼氣末即有漏氣)〔2〕5例。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 休息、氧療、化痰平喘、支持營養(yǎng)、抗感染，必要時痰培養(yǎng)加藥敏。適量加用鎮(zhèn)咳藥。所有病人經鎖骨中線第2肋間放置一根28號胸腔引流管，前端伸至胸腔頂部，外接閉式引流瓶。負壓吸引隨肺復張情況而定〔3〕，如X線證實肺已復張，則無需負壓吸引。應用負壓時，以低負壓-0.5～-1.0 kPa〔4〕、患者無胸痛、胸悶、心慌等癥狀為宜。

1.2.2 自體血、凝血酶胸腔內注入 自體血是指患者自身靜脈血，無菌操作下抽取外周靜脈血80～100 ml。患者進行胸部X線或CT檢查，提示胸腔積液較少時或肺基本復張后，將自體血80～100 ml，經胸腔引流管近胸壁處注入胸腔內，將已加長胸引管，擺成倒“U”形，懸掛在輸液架上，高于胸部切口約20 cm〔5〕，以利于氣體溢出，阻止液體流出。囑患者床上翻轉多次變換體位，使自體血與胸膜廣泛均勻接觸。注入自體血30 min后，凝血酶2 kU+生理鹽水50 ml，自胸引管注入胸腔。患者再次翻轉體位1.5 h后，胸引管放回原處。自體血、凝血酶注入24 h后，仍有氣體溢出，說明無效〔6〕，可間隔觀察1 d后再次重復注入，同樣第4天后注入第3次，48 h后仍有漏氣，則本方法無效。操作過程注意無菌，如有肺部感染，先行治愈。

1.3 結果 本組每例患者應用自體血、凝血酶胸膜腔灌注治療1～3次，2次用藥間隔時間為2 d。11例Ⅰ級漏氣、4例Ⅱ級漏氣患者經1次注入后治愈；1例Ⅰ級漏氣、2例Ⅱ級漏氣及1例Ⅲ級漏氣經兩次注入后治愈；1例Ⅲ級漏氣者行3次注入后才治愈，平均1.5次。從第1次注入至肺漏氣停止時間為12 h至6 d，平均2.3 d。本組有1例患者胸膜腔注射后出現低熱，無胸痛、氣促、心悸等并發(fā)癥發(fā)生。20例患者出院后隨訪2～3個月，未見氣胸復發(fā)及膿胸形成。2例胸腔注入3次無效后，帶管回家。1例注入1次未成功后，放棄治療。

2 討 論

高齡、慢性COPD患者并發(fā)自發(fā)性氣胸，容易引起肺部感染、膿胸等其他并發(fā)癥。如何促進肺組織破口盡快愈合，使胸膜腔產生良性粘連，封堵破裂口，在臨床上有許多方法可用，包括延長患者胸腔閉式引流管的留置時間；實行化學藥物胸膜固定術(包括胸膜腔灌注高滲葡萄糖、胸膜腔灌注四環(huán)素、滑石粉等硬化劑)；自體血灌注胸膜腔固定術；胸腔鏡微創(chuàng)手術修補等。由于高滲葡萄糖、滑石粉、四環(huán)素等副作用較大，常致嚴重胸痛、肺部感染等，且可導致急性呼吸窘迫綜合征等，對此類患者現已基本不用或少用。

胸腔鏡微創(chuàng)手術，是一種比較理想的治療辦法。但此類COPD患者常常伴有肺心病，長期應用糖皮質激素、肺部反復感染、多合并糖尿病等慢性基礎疾病，年老體弱、心肺功能低下，多不能耐受手術和術中單肺通氣〔7〕；而且此類患者多伴有重度肺氣腫，肺實質表現為多發(fā)或彌漫性肺大皰改變，手術難以徹底切除，組織愈合能力差，切除后創(chuàng)面極易漏氣，術后易出現短時間不能拔除胸引管，住院時間仍然較長，家屬不解。因此，對此類不能耐受手術的高齡、慢性COPD合并自發(fā)氣胸的患者，如何盡快治愈自發(fā)氣胸持續(xù)漏氣十分重要。本文結果提示：胸膜腔內注入自體血、凝血酶對于此類病人的肺漏氣治療效果確切，可明顯縮短肺部漏氣時間。

自體血液胸膜腔內灌注使胸腔胸膜腔粘連的方法最早由Robinson〔8〕于1987年報道。其機制為：自體血液中含有的纖維蛋白(原)以及血液等刺激臟層、壁層胸膜的間皮細胞，使其向類似血管內皮樣細胞變化，內皮細胞的膜化功能或形成的炎性反應可以導致肺表面裂口的閉合痊愈和臟層、壁層胸膜之間的粘連；自體血液中還含有凝血酶等復合物，首先它可以局部直接作用于臟層、壁層胸膜表面的纖維蛋白原，使其轉變成纖維蛋白，促使傷口血液凝固，并能促進肺臟層、壁層胸膜的上皮細胞生長，加速創(chuàng)傷愈合。凝血酶還能刺激胸膜的間皮細胞產生細胞炎性因子等，使臟層、壁層胸膜發(fā)生無菌性炎癥，導致其粘連纖維化，起粘連劑作用；自體血漿中含有豐富的凝血因子，纖維蛋白原和纖維結合蛋白，具有高度黏稠性，可促進破裂口之間的黏著。目前研究認為，胸膜表面的纖維蛋白溶解性異常增高是導致胸膜粘連失敗的主要因素，胸膜腔內灌注自體血液，同時也起到快速補充纖維蛋白的作用，可以加速胸膜破裂口的愈合〔9〕，另外也可使臟壁層胸膜發(fā)生粘連。以上多重因素促進胸膜破裂口處的愈合。Ahmed等〔10〕認為，自體血液胸腔灌注可在手術后早期立即封閉漏氣部位，并且能夠縮短胸腔閉式引流時間及住院時間。Oliveira等〔11〕研究發(fā)現，平均胸膜腔內回輸自體血量92 ml，肺泡胸膜瘺型肺持續(xù)漏氣的治愈率為85%，平均封閉漏氣時間為1.5 d。本組每例患者應用自體血80～100 ml聯(lián)合凝血酶2 kU胸膜腔灌注治療，平均1.5次，漏氣停止時間平均2.3 d，20例患者痊愈，一次治愈率68.2%，二次治愈率22.7%，治愈率90.9%，略低于其他醫(yī)師96.7%〔12〕、93.75%〔13〕，可能與本組患者普遍體質較差、基礎病較多有一定關系，尚需大組病例進行觀察。因此，對于高齡、慢性COPD患者并發(fā)自發(fā)性氣胸漏氣患者應考慮給予自體血液聯(lián)合凝血酶治療，此技術費用較低，操作簡單安全。

1 陸再英，鐘南山.內科學〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：60.

2 蔣耀光，周清華.現代肺癌外科學〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：178.

3 趙永生，劉倫旭.肺葉切除術后胸腔引流的管理〔J〕.中國胸心血管外科臨床雜志，2013；20(3)：338-9.

4 張玉麗.負壓吸引在肺部手術后肺持續(xù)漏氣的觀察與護理〔J〕.護理實踐與研究，2009；16(6)：55-6.

5 丁君蓉，魯 敏，史蘇霞.自體血治療肺葉切除術后持續(xù)漏氣的護理〔J〕.上海護理，2011；11(1)：34-5.

6 金虎日，車成日.自體血治療13例肺手術后肺漏氣臨床分析〔J〕.延邊大學醫(yī)學學報，2010；33(3)：205-6.

7 滕 洪，王述民，曲家騏，等.老年自發(fā)性氣胸的外科治療〔J〕.臨床軍醫(yī)雜志，2013；41(9)：940-1.

8 Robinson CL.Autologous blood for pleurodesis in recurrent and chronic spontaneous pneumothorax〔J〕.Can J Surg，1987；30(6)：428-9.

9 馮長溪，徐新開.胸腔閉式引流術注入凝血酶治療頑固性交通性氣胸〔J〕.臨床肺科雜志，2007；12(9)：974.

10 Ahmed A，Page RD.The utility of intrapleural instillation of autologousblood for prolonged air leak after lobectomy〔J〕.Curr Opin Pulm Med，2008；14(4)：343-7.

11 Oliveira FH，Cataneo DC，Ruiz RJ，etal.Persistent pleuropulmonary air leak treated with autologous blood：results from a university hospital and review of literature〔J〕.Respiration，2010；79(4)：302-6.

12 王信杰，徐玉榮，馬曉輝.負壓吸引輔助自體血胸腔注射治療頑固性氣胸的有效性及安全性觀察〔J〕.山東醫(yī)藥，2012；52(18)：13-4.

13 葉漢平.自體血胸腔注射治療頑固性氣胸 16 例觀察〔J〕.醫(yī)護論壇，2009；12(6)：175.

〔2015-08-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

濰坊市衛(wèi)生局自選科研項目(No.2014147)

魏建強(1969-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事普胸外科研究。

R655.3

A

1005-9202(2017)04-1008-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.101

1 壽光市人民醫(yī)院