體部CT評價貧血的研究進展

朱紅偉 王德生

(保定市第二醫院CT室，河北 保定 071051)

體部CT評價貧血的研究進展

朱紅偉 王德生

(保定市第二醫院CT室，河北 保定 071051)

貧血；X線計算機；血紅蛋白

當臨床心臟及大血管CT顯示密度減低時，多數病例經過血液檢驗證實存在貧血。貧血是指人體外周血紅細胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常見的臨床癥狀，它的發生較為普遍，發生率是預計的4～6倍〔1〕。本文對體部CT評價貧血的研究進展進行綜述。

1 一般資料

住院病例較門診病例保存時間久，具有統一管理、隨訪方便、資料齊全等特點，因而一般以住院病例為研究對象〔2～6〕。張玉忠等〔7～9〕病例的納入標準：①平掃前未行碘過敏實驗，未行對比劑增強掃描；②臨床未輸入有可能影響血液CT值的高蛋白及血液制品等；③1 w內做過血液血紅蛋白(Hb)的定量測量。彭澤華等〔4，9〕的報道中考慮到年齡因素，后來的研究中，呈現出納入標準更加細化、更加標準化的趨勢。

基本標準中應完善為未進行輸液治療，更確定些為24 h內Hb的定量測量，以確保患者CT檢查前血液成分沒有改變，檢查時間與采血檢查時間接近。因為在輸液治療中，血液制品、高蛋白及乳制品對血液成分的影響最大。熊蝶等〔10〕對6種可食用含脂肪物質的CT值比較的研究表明，與水及其他含脂肪物質比較,攪打奶油密度低。惡性腫瘤患者，部分病人放、化療后骨髓造血功能受抑制，貧血程度加重。Kamel等〔5〕報道，對于一些疾病，例如繼發性血色素沉著病和糖原累積病，過量的鐵和糖原堆積在心肌，使室間隔密度相對增高，如果患者的Hb水平正常，會出現假陽性。

2 實驗室檢查

第7版內科學〔11〕表述:在我國海平面地區，成年男性Hb<120 g/L，成年女性(非妊娠)Hb<110 g/L，孕婦Hb<100 g/L。1972年WHO制定的診斷標準認為在海平面地區Hb低于下述水平診斷為貧血:6個月～<6歲100 g/L，6～14歲120 g/L，成年男性130 g/L，成年女性120 g/L，孕婦110 g/L。

血液的一般檢測包括血液細胞成分的常規檢測(簡稱為血常規檢測)、網織紅細胞檢測和紅細胞沉降速率檢測。傳統的血液常規檢測只包括紅細胞計數、血紅蛋白測定、白細胞計數及分類計數。近年來，由于血液分析儀的廣泛應用，血常規檢測的項目包括血紅蛋白測定、紅細胞平均值測定和紅細胞形態檢測；白細胞計數及其分類計數；血小板計數、血小板平均值測定和血小板形態檢測。實驗診斷分析前、中、后影響因素眾多，任何通過血管進入血液的物質或多或少都會影響CT值，盡可能排除這些因素，確保病例的同質性。

3 CT檢查納入標準

對所有患者用同一CT機進行檢查，CT機正常運行，定期保養及水模校正，掃描參數設置一致。要求所有患者未進行碘過敏實驗及增強掃描。掃描前去除患者身上所有金屬異物，掃描時控制好呼吸，防止移動偽影的發生。在仝開軍等〔6〕對掃描體位做了規定，大部分文獻未涉及此點，因而若患者中有脊柱發育畸形的情況，選擇適合其檢查的體位最好，這對于CT值的測量是否有影響，有待于進一步研究。

4 圖像評價

4.1 圖像后處理 張在鵬等〔2〕認為腹部采用軟組織窗(窗寬40 Hu，窗位120～200 Hu)，應用“窗技術”可更好地觀察圖像，心腔低密度更易被發現，以“窄窗”最佳，并提出了左心室舒張期且靠近室間隔時是CT值測量的最佳位置。丁娟等〔3,4,6〕采用標準縱隔窗(窗寬350 Hu，窗位50 Hu)。窗技術的適當應用，有利于CT平掃診斷貧血，工作經驗發現窄窗寬易于診斷貧血，許凡勇等〔9〕中“窄窗”所用窗寬250 Hu，窗位60 Hu。

4.2 CT值的測量面積 CT值的測量面積一直是焦點，張在鵬等〔2〕未將CT值的測量面積納入測量及比較，彭澤華等〔4〕的測量范圍為2.5 cm2，而仝開軍等〔6〕研究的測量面積為10 mm2。大部分已往報道中，都未對CT值測量面積作出明確規定或分析。應從血流動力學方面探討，血液在血管內流動方式分為層流和湍流兩類〔12〕，層流情況下，液體中的每個質點的流動方向都一致，即與血管的長軸平行，但各質點的流速不同， 在血管軸心處血流最快，越靠近管壁，流速越慢。因此可以設想血管內的血液由無數層同軸的圓柱面構成，處于同一層的液體所有質點的流速都相同，由軸心向管壁，各層液體的流速依次遞減。當血液在血管內以層流的方式流動時，紅細胞有向血管中軸移動的趨勢。當血流的切率較高時，軸流現象更為明顯，即紅細胞集中在血管的中軸部分，紅細胞移動時發生的旋轉及相互間的撞擊都很少。血液中的成分很多，影響其CT值的主要成分是紅細胞和血漿中的蛋白質，而紅細胞對X線衰減的主要影響因素是含鐵的Hb，其占血液中蛋白質總量的大部分〔13〕，可見Hb是引起血液CT值變化的主要因素〔7〕。

最佳的測量位置是血管腔中心，測量面積的直徑可為管徑的1/2，參照胸、腹主動脈直徑〔14〕，經過計算分別得出主動脈根部水平測量面積4.52～12.6 cm2，肺動脈分叉水平為6.18～10.75 cm2，腹主動脈約為2.55～7.07 cm2。各個參照水平測量面積一致，所測量CT值更有可研究性。考慮到測量時易受部分容積效應的影響，取其上最小測量面積2.55 cm2，這與彭澤華〔4〕等所采用的測量面積較一致。測量的同時避開移動偽影、血管壁鈣化等因素。

4.3 評價指標

4.3.1 主觀指標 即目測法，用肉眼觀察室間隔、主動脈管壁與腔內密度對比的變化來判斷是否有貧血。目測法具有很好的操作性、敏感性及特異性。丁娟等〔3〕研究表明，肉眼判斷貧血的敏感性為75%，特異性為100%，準確性為87.5%。Kamel等〔5〕較早提及主動脈環征、室間隔征等征象，其研究表明二者的敏感性和特異性分別為84%、92%和72%、100%。 彭澤華等〔4〕的研究也認為環征比房室腔低密度征更靈敏，但后者的特異性更高，而在仝開軍等〔6〕的研究中表明，對比兩種征象亦是相同結果，但房室腔低密度征診斷貧血的靈敏度較環征低(2層螺旋CT為83.9%和92.9%，64層螺旋CT為89.2%和100.0%)，但特異度更高(2層螺旋CT為98.7%和80.5%，64層螺旋CT為98.5%和44.1%)，總的符合率也較高(2層螺旋CT為92.5%和85.7%，64層螺旋CT為94.0%和71.4%)，聯合兩種征象亦不能提高符合率(2層螺旋CT為86.5%，64層螺旋CT為71.4%)。

4.3.2 客觀指標 即通過測量心臟及主動脈腔的CT值，來判斷是否存在貧血的情況。心臟大血管的CT值高低與Hb具有較高的相關性，大部分的相關性在0.6及以上。Di Giandomenico等〔15,16〕研究得出相關性r=0.76，還進行體內、外對照研究，發現體內與體外CT值與Hb濃度的相關性是一致的。Collins等〔17〕研究得出，主動脈CT值與Hb濃度的相關系數r=0.64，而Kamel等〔5〕研究得出的相關系數為0.6。丁娟〔3〕研究表明Hb含量與左心室腔CT值呈正相關(r=0.659 8)。張玉忠等〔7〕研究表明血液CT值與室間隔CT值的比值(CT密度比值)與血液Hb濃度顯著正相關(r=0.650)。彭澤華等〔4〕得出主動脈CT值與Hb水平呈顯著正相關(r=0.826 6)。仝開軍等〔6〕對螺旋CT不同機型診斷平掃的研究中，同樣也得出了主動脈腔內CT值與Hb定量值呈正相關(r=0.82)。

已報道的文獻中，大多數就左心室血液CT值、CT比值(左心室血液CT值與室間隔CT值之比)與Hb濃度進行分析。Foster等〔18〕將性別、左心室腔CT值和室間隔差值作為變量，建立一個多元線性回歸方程，發現當室間隔顯示時，100%的男性和89%的女性均可以達到貧血的診斷標準，當不能顯示室間隔的患者，采用了多元線性回歸方程進行分析，預測貧血的敏感性、特異性分別為94.2%、67.7%。丁娟等〔3，6，7，9〕的研究中也用到了室隔差值這一評價指標，但張玉忠等〔7〕看法略有不同，認為Hb含量與室隔差值無顯著相關性。丁娟等〔3,7,9〕表明Hb含量與室隔差值呈負相關。許凡勇等〔9〕還對CT差值進行分析，結果表明:CT差值、CT比值、左心室血液CT值均與Hb濃度呈顯著線性相關， CT差值、CT比值與Hb的相關性(r=-0.567、0.558)較單純CT值與Hb的相關性更高(r=0.420)。Collins等〔17〕研究表明，當貧血標準為男性Hb<140 g/L，女性<120 g/L ，男、女主動脈CT值分別小于50、45 Hu。Di Giandomenico等〔15〕研究表明這一臨界值男性為36 Hu，女性為33 Hu(可信區間為99%)。丁娟等〔3〕得出的臨界值為35.93 Hu，以35 Hu為界，診斷貧血的敏感性為46.3%，特異性為91.7%，準確性為71%。Kamel等〔5，19〕也得出相近的結論，其敏感性和特異性分別為76%、82%和84%、94%。彭澤華等〔4〕發現主動脈CT值診斷貧血的最佳工作點為CT值≤36 Hu(最大約登指數為0.829)。王欣梅等〔8〕提出了血液與肝臟CT密度比的概念，研究表明，上述值≤1/2提示貧血，確診需以患者臨床檢驗的血液Hb的濃度為標準，血液CT密度<25 Hu或血液與肝臟CT密度比≥1/3可診斷貧血。

5 CT診斷貧血參考平面的選擇

胸部CT掃描診斷貧血的報道中，無一例外地選擇了左心室及室間隔作為參考平面。這是因為左心室在心臟中相對較大，室間隔較厚，受解剖因素的影響，室間隔受部分容積效應的影響較小。主動脈受搏動偽影及年齡、老年動脈粥樣硬化因素影響較大，導致其CT值測量的穩定性差。學者提出以下腔靜脈作為研究貧血的參考平面〔15,17〕。

6 平掃、增強的價值

近幾年國內外多數學者〔3,5～9,19〕的研究均采用CT平掃來評價貧血，張在鵬等〔2〕較早進行CT平掃和增強對比分析，結果表明增強像上心腔密度明顯增高可以辨認房室腔及室間隔結構。由此可見平掃具有簡單易操作，CT值測量方便等特點，而增強掃描相對繁瑣。但平掃和增強一起評價貧血，有可能是將來的一個研究方向。

7 體部CT掃描診斷貧血的綜合指標

彭澤華等〔4，5〕的研究認為主動脈環征、室間隔高密度征及升主動脈腔內CT值≤36 Hu，基本可以診斷貧血的存在。王欣梅等〔8〕認為Hb濃度及CT值指標、血液CT值與肝臟CT比值可以作為腹部診斷貧血的指標。丁娟等〔3〕建議以左心室血液CT值<35 Hu，CT差值>7 Hu及左心室低密度3項指標診斷成人貧血。Lan等〔20〕研究認為，室間隔與左室血液CT值相差12 Hu為閾值來判斷貧血，男性、女性的特異率高達100%。許凡勇等〔9〕研究表明CT差值、CT比值與Hb的相關性(r=-0.567，r=0.558)較單純左心室血液CT值與Hb的相關性(r=0.420)更高。主觀指標:左心室低密度征、室間隔高密度征、主動脈環征中2～3個；客觀指標:主動脈腔內CT值<35 Hu，CT差值或CT比值大于臨界值中2～3個，可以作為評判缺血的存在。

綜上，體部CT掃描可以提示患者貧血的存在，這也為臨床醫生除考慮貧血外，還要注意到原發病或器官功能狀態，如肝、腎功能異常，此時就可以不進行強化掃描，避免碘對比劑加重肝腎功能的損害。隨著研究者認識的不斷深入和設備的不斷更新，CT檢查可為臨床醫師提供更多的參考信息，對患者進行盡早救治。CT可進行無創的評價貧血的存在，并結合臨床與化驗室檢查等更好地了解、評價貧血的發生、發展及轉歸過程，或許這可作為將來的一個研究方向。

1 Ania BJ，Suman VJ,Fairhanks VF,etal.Incidence of anemia in older people:an epidemiologic study in a well defined population(abstrcat)〔J〕.Am Geriatr Soc,1997；45(7):825.

2 張在鵬，胡 浩，廖美焱，等.心腔低密度——一個有意義的CT征象〔J〕.放射學實踐，2003；19(2):98-100.

3 丁 娟，李惠民，肖湘生，等.胸部CT平掃在診斷貧血中的價值〔J〕.臨床放射學雜志，2004；23(1):45-8.

4 彭澤華，蒲 紅，白 林.多層螺旋CT胸部平掃預測貧血的價值探討〔J〕.醫學影像學雜志，2009；19(12):1549-52.

5 Kamel EM,Rizzo E,Duchosal MA,etal.Radiological profile of anemia on unenhanced MDCT of the thorax〔J〕.Eur Radiol,2008；18(9):1863-8.

6 仝開軍，舒榮寶，張克健，等.螺旋CT不同機型胸部CT平掃對貧血的診斷價值〔J〕.安徽醫學，2013；14(3):321-4.

7 張玉忠，張雪林，張文生，等.胸部非增強CT評價貧血的準確性〔J〕.中華放射學雜志，2006；40(10):1068-70.

8 王欣梅，周志勇.腹部CT平掃對貧血的診斷價值〔J〕.山西醫藥雜志，2012；41(7):673-4.

9 許凡勇，盧紹輝，劉少強，等.左心室血液低密度診斷成人貧血的特征〔J〕.贛南醫學院學報，2013；33(4):494-9.

10 熊 蝶，胡 亮，田 芬，等.6種可食用含脂肪物質的CT值比較〔J〕.山東醫藥，2012；52(34):36-7.

11 陸在英，鐘南山.內科學〔M〕.第7版.北京:人民衛生出版社，2010:567.

12 朱大年.生理學〔M〕.第7版.北京:人民衛生出版社，2010：100-2.

13 查錫良.生物化學〔M〕.第7版.北京:人民衛生出版社，2010；391-2.

14 劉懷軍，江建明，呂建波，等.CT和MRI閱片原則與報告書寫規范〔M〕.北京：中國醫藥科技出版社，2007；96，117.

15 Di Giandomenico E ,Genovesi N,Sciarm R,etal.Quantitative evaluation of blood in vivo with computed tomography(abstrcat)〔J〕.Radio Med(Torino),1993；85(4):416-20.

16 Sato Y,Kozawa E,Tsukuda S,etal.Feasibilitu of CT attenuation values in the diagnosis of anemia(abstrcat)〔J〕.Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi,2004；64(7):394-7.

17 Collins AI,Gillespie S,Kelly BE.Can computed tomography identify patients with anaemia〔J〕?Ulster Med J,2001；70(2):116-8.

18 Foster M，Nolan RL, Lam M. Prediction of anemia on unenhanced computed tomography of the thorax〔J〕.Can Assoc Radio J,2003；54(1):26-30.

19 Title RS，Harper K,Nelson E,etal.observer performance in assessing anemia on thoracic CT〔J〕.Am J Roentgenol,2005；185(5):1240-4.

20 Lan H,Nishihara S，Nishitani H.Accuracy of computed tomography attenuation measurementa for diagnosing anemia〔J〕.Jap J Radiol,2010；28(1):53-7.

〔2015-09-13修回〕

(編輯 苑云杰)

王德生(1955-)，男，主任醫師，主要從事CT引導下疾病介入治療研究。

朱紅偉(1981-)，女，主治醫師，主要從事心血管疾病的影像診斷研究。

R445.3

A

1005-9202(2017)03-0773-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.110