正常眼壓性青光眼的研究進展

韓秀清 陳 杰 王金賢 尚 宏

(吉林大學第二醫院青光眼科，吉林 長春 130022)

正常眼壓性青光眼的研究進展

韓秀清 陳 杰 王金賢 尚 宏

(吉林大學第二醫院青光眼科，吉林 長春 130022)

正常眼壓性青光眼；視盤；顱內壓；視神經

正常眼壓(IOP)青光眼(NTG)又被稱作低IOP性青光眼，是一種慢性、進行性視神經損害的高致盲眼病，此類型青光眼由于病程長，病變進展緩慢且發病初期患者癥狀并不典型易被忽視。與高IOP性青光眼(HTG)不同的是，NTG具有一些非IOP依賴性因素，直至目前，NTG還沒有早期診斷的有效指標，更容易漏診，一旦患者自覺癥狀明顯時視野損害已相當嚴重〔1〕。臨床NTG患者的診斷標準仍采用英國Moorfields眼科醫院的診斷標準〔2〕，所有病例經裂隙燈顯微鏡和眼底檢查。①未經治療的24 h平均IOP≤21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，且測量值無1次>24 mmHg；②房角開放；③無造成青光眼視神經病變的繼發性原因，如既往外傷性IOP升高、長期應用皮質類固醇藥物、葡萄膜炎病史等；④有典型的視盤損害(青光眼杯形成及盤沿喪失)；⑤與青光眼杯一致的視野缺損；⑥青光眼損害呈進行性。早在 1857 年，Von Graefe提出了“NTG” 的概念，闡明它是一種IOP在正常范圍內，但具有青光眼性視盤凹陷、視野缺損及視網膜神經節細胞進行性丟失的青光眼〔3〕。相關報道，近年來NTG的發病率在我國呈逐年上升趨勢，在中老年人群中發病率較高〔4〕。目前，國內外諸多眼科專家對NTG患者的有效診斷及病因爭議頗多，沒有形成統一標準。本文旨在探討NTG患者診察中的臨床特征，分析其各項評價指標和治療方法的有效性，并對NTG的相關病因做一綜述。

1 NTG視盤特征

Greve 等〔5〕發現NTG患者的視盤外觀呈蟲蝕樣，具有更窄、更傾斜的盤沿，且視神經顏色較蒼白。而原發性開角型青光眼(POAG)的視盤呈盂狀，凹陷較深，色蒼白，越過視盤邊緣的視網膜中央血管呈屈膝狀或爬坡狀，類似“中斷”。NTG患者視盤的兩極或顳下方常常可見視盤出血，呈線形、梭形或火焰狀，而且在視盤周圍顳上和顳下區域常見視神經纖維層楔形缺損。

2 NTG臨床評價指標

2.124 h IOP監測 在青光眼的發生和發展過程中IOP起重要作用。但人的IOP處于波動狀態，一次IOP值根本抓不住波動的峰值。因此諸多眼科學者紛紛研究24 h IOP的波動規律。由于各項研究所采納的時間段不同，測得的IOP峰值和谷值各不相同。栁翠萍〔6〕研究了75例NTG患者24 h IOP的波動規律，發現平均晝夜IOP最低值出現的時間在19：00～20：00，而平均最高值出現在夜間2∶30左右。得出結論：24 h IOP監測應作為診斷NTG患者的基本指標之一，它可以有效提高NTG的檢出率。周曉晴等〔7〕研究發現NTG患者的IOP峰值大多在12∶00(18.6%)，而IOP谷值大多在24∶00(22.9%)。NTG患者的左、右眼的IOP在各時間段呈高度相關性，且左、右眼的24 h描記曲線相似。結論：對NTG患者連續監測IOP可避免錯過峰值和谷值IOP，有利于治療。房召彬等〔8〕通過比較24 h IOP監測中夜間即刻坐位IOP值和坐起休息10 min后測得的IOP值，得出：即刻坐位IOP值能更準確反映患者的夜間IOP，對青光眼的診斷更有價值?？梢?4 h IOP的測定是診斷NTG必要手段。

2.2視野檢測 Park等〔9〕通過研究一組NTG 患者的視野改變得出：無論早期、中期或晚期，NTG 視野缺損的形態和部位與POAG特征基本相同，但NTG視野的旁中心暗點常常會過早侵入中心固視區。這一現象，具有損害部位的特殊性〔10〕。NTG視野缺損以局限性視野缺損較彌漫性視野缺損更為常見，其坡度更陡峭、缺損更深〔11〕。有學者認為，NTG的上半視野受損較為常見。任澤欽等〔12〕研究發現即使NTG確診后，其視盤結構杯盤比達到0.7～0.8且盤沿明顯變窄、視神經纖維層明顯變薄的情況下，視野檢查依然存在16.36%～20.00%的漏診率。這充分說明，視野檢查的靈敏性不能滿足早期診斷NTG的實際需要。

2.3海德堡視網膜斷層掃描儀(HRT)檢測 HRT檢測本身所帶有的視盤三維成像和視盤立體參數更直觀、更精確。郭斌等〔13〕報道HRT可以直觀反映NTG視盤和視網膜神經纖維層厚度的細微變化，在非青光眼的患眼中很少出現盤沿變窄及神經纖維層變薄，正因為視盤結構的改變早于視野改變，所以臨床上HRT的篩查能夠提高NTG的早期檢出率，HRT檢查是NTG診斷和治療隨訪中重要方法之一。申曉麗等〔14〕研究得出HRT-Ⅲ的綜合參數視杯形態測量值(CSM)具有特異性，該值反映杯壁的陡峭程度和整個視杯的三維形態，它受視乳頭輪廓線的影響但不依賴參考平面。 CSM 值在-1～1波動，正常為負值，接近0時說明病情加重。診斷青光眼早期改變時敏感性84%，特異性86%，準確性非常高。姜國民等〔15〕通過對24例48眼NTG患者進行HRT-Ⅱ檢測和自動視野計檢查得出，HRT-Ⅱ檢測和視野改變有良好的對應關系，而NTG患者HRT-Ⅱ異常可能早于視野改變，可以用于NTG的早期診斷。陶玉林等〔16〕研究發現HRT在隨訪青光眼病情進展方面具有獨特的優勢。HRT的地形圖變化分析程序(TCA)分析軟件提供了多次隨訪的地形圖、反射圖、變化概率圖的比較分析，同時還提供了立體參數變化趨勢曲線和地形圖變化趨勢曲線，能夠精確定位隨訪中視盤哪個位置發生了變化，可有效評價病情的進展情況。

2.4角膜厚度的檢測 中央角膜厚度(CCT)作為IOP的影響因素在NTG疾病發展過程中的作用仍有爭論。Gao等〔17〕對CCT不對稱的患者進行研究發現無論是POAG或NTG患者中均不能表明CCT與視野缺損有關，尤其是有較薄的CCT患者并沒有更嚴重的視野缺損或病情進展更迅速。蘇暢等〔18〕通過測量NTG患者治療前后平均CCT，得出CCT與NTG進展程度呈負相關，NTG進展越嚴重，CCT結果越低。認為對于可疑NTG患者，常規CCT測量具有重要意義。

2.5光學相干斷層掃描儀(OCT)檢測 李華〔19〕用OCT檢測視盤周圍視網膜神經纖維層(RNFL)厚度，在診斷NTG中作用顯著，其區分正常人和NTG的水平高于區分正常人和可疑NTG。

3 NTG的相關病因分析

國內外諸多眼科工作者通過各項研究認為NTG與全身各個系統的疾病均有關聯，提示NTG的發病機制可能是一組不同本質疾病的總和〔20〕。

3.1視神經供血不足 各項臨床研究提示了NTG患者大多存在視神經血供自動調節障礙或視神經的灌注壓不足等因素導致的視神經損害。曹國凡等〔21〕研究發現NTG患者視網膜中央動脈血流動力學有一定異常改變。有學者發現NTG患者眼底中央靜脈血流速度明顯慢于健康對照組，促成機制仍未知〔22〕。Cheng等〔23〕研究表明NTG患者的血液黏稠度高于正常對照組，血液黏稠度增加導致血氧運輸效率降低，從而引起視神經供血不足。Terelak等〔24〕發現與正常對照組相比，NTG及HTG組血管內皮素(ET)-1血漿水平較高，ET-1可引起顯著的血管收縮，提示高水平的ET-1可能直接導致NTG患者的視盤血供異常。

3.2顱內壓 Ren等〔25〕通過腰穿分析神經內科患者(其中包括14例NTG患者、29例HTG患者和71例對照組)腦脊液壓力值。發現HTG患者腦脊液壓力值低于對照組；NTG患者腦脊液壓力值顯著低于HTG患者；同時，青光眼患者視野損害程度與篩板壓力差值有較強相關性。Wang等〔26〕利用3.0 T磁共振對患者視神經蛛網膜下腔腦脊液進行成像。與正常對照組和HTG患者相比，發現NTG患者視神經蛛網膜下腔腦脊液寬度的確變窄，說明NTG患者的球后視神經蛛網膜下腔腦脊液壓力的確減低了。僅此而已，并不能說明腦脊液壓力降低可以導致青光眼性視神經損害〔27〕。Yang等〔28〕通過對獼猴進行持續低顱壓使跨篩板壓力差增大后，獼猴的視網膜神經纖維層厚度(RNTL)明顯降低，出現彌漫性的RNTL缺損和視杯增大的現象。說明導致青光眼視神經損害的主要因素正是IOP與顱內壓之間跨篩板壓力差〔27〕。為什么低顱壓會導致青光眼視神經損害呢？吳文文等〔29〕根據國內外相關報道總結得出可能與腦脊液成分改變、腦脊液壓力降低、腦脊液波動等因素有關。

3.3中樞神經系統變性疾病如阿爾茨海默病(AD)、帕金森病 目前沒有研究表明NTG和神經退行性疾病之間有直接的關系。有研究推測NTG視神經損害的病因與AD的發病機制有相似之處。史貽玉等〔4〕通過評估60例NTG患者認知狀況發現NTG患者中認知功能障礙的發生率很高，年齡大、體重指數(BMI)高和睡眠障礙是其發生的危險因素。BMI增高是導致AD的獨立危險因素。31例NTG患者中有7例(23%)患者的顱內血流灌注模式與AD類似〔30〕。而且，這類患者的視野損害進展速度更快一些。提示AD患者與NTG的病理機制可能相同。在日本的一項調研中發現有23.8%的AD患者同時患有NTG。雖然諸多證據表明青光眼與AD有關聯，但兩者之間到底是因果關系還是兩種疾病均由同一危險因素所致還未可知〔27〕。

3.4免疫系統異常 有研究報道在NTG患者中，至少有30%的患者患有自身免疫缺陷性疾病。由于免疫功能紊亂引發自身免疫反應，導致視網膜及視神經的損傷。自身免疫機制可能直接或間接引起神經元細胞死亡〔20〕。有國外報道發現NTG患者的血清對熱休克蛋白(HSP)27、HSP60呈現高體水平的抗體表達、NTG患者血清的抗視紫紅質抗體水平明顯增高，導致不同程度的視網膜神經節細胞損傷〔31〕。Wax等〔32〕在對44例NTG患者研究中發現其中18%患有單克隆丙種球蛋白血癥。另一項較大樣本(45例NTG，98例POAG)的研究中發現NTG患者的血漿中神經元特異性烯醇酶抗體(NSE)抗體陽性率更高〔33〕。NTG患者血漿中抗磷脂酰絲氨酸抗體的IgG和IgM濃度增加〔34〕。以上諸多都提示NTG發生與自身免疫機制有著密切的關系。

3.5內分泌 研究發現67例NTG患者中11.9%既往診斷為甲狀腺功能低下〔35〕。

3.6幽門螺旋桿菌感染與NTG 有國外報道〔36〕通過檢測血清幽門螺旋桿菌特異性免疫球蛋白抗體G的含量，比較NTG患者與正常人群血清中幽門螺旋桿菌分布情況，發現NTG患者血清陽性反應明顯高于正常人群，猜測幽門螺旋桿菌可能是NTG發病過程中參與因素。

3.7低血壓與心肌缺血 Nesher等〔37〕通過監測11例NTG患者的24 h血壓，發現11例患者每日均會發生一次異常低的舒張壓，且8例患者出現異常低的收縮壓，這種現象多數發生在夜間，低血壓引起心臟供血不足，從而導致NTG患者的低眼灌注壓，損害視神經。Okumura等〔38〕對35例NTG患者進行24 h血壓檢測，結果顯示：漸進組NTG患者的舒張壓比穩定組NTG患者的舒張壓顯著降低，通過多變量分析得出，舒張壓低是一個進展顯著的危險因素。

3.8凝血機制異常 NTG患者和POAG患者的凝血過程和纖維蛋白原溶解過程比對照組活躍〔39〕。日本的一項小型研究發現NTG患者的血小板聚集能力增加〔39〕。推測血小板聚集能力增加會引起視盤供血不足。

3.9中樞神經系統供血不足 Drance等〔40〕對160例NTG患者研究得出偏頭痛與NTG強烈關聯。偏頭痛為血管痙攣性疾病，是病情惡化進展的獨立危險因素〔41〕。NTG的發生還與年齡、性別、顱腦疾病、近視與眼軸長度、視盤出血、精神情緒等因素有關，綜上，NTG的發生與全身狀況的關系比其他類型的青光眼更為緊密。

4 NTG的治療

當前，對于NTG的治療公認為降IOP、改善眼底血液循環、營養視神經及積極治療全身疾病。丁瓊等〔42〕通過給予NTG患者使用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液、益脈康分散片、甲鈷胺片及谷維素的治療，發現治療后NTG患者視力提高，IOP下降，視野好轉。劉海鴻〔43〕通過對48例NTG患者使用拉坦前列腺素、甲鈷胺片、銀杏葉片、維生素B12及胞二磷膽堿的治療，得出結論：正常IOP下限的NTG患者給予綜合治療后視力、視野、眼底血流均有明顯改善。對于那些藥物控制效果不佳而病情進展明顯的患者應及早行手術治療，郭斌等〔13〕通過對17例NTG患者行濾過性手術治療得出：與藥物治療相比，濾過性手術可能更加有效延緩視神經改變的進一步發展。而對于那些病情進展不明顯的NTG患者而言，隨訪的意義非常重大。

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〔2016-09-17修回〕

(編輯 王一涵)

R775.5

A

1005-9202(2017)19-4942-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.112

尚 宏(1979-)，女，護師，主要從事青光眼護理研究。

韓秀清(1971-)，女，主管護師，主要從事青光眼護理研究