發達國家養老服務模式與保障體系

賈培培 何朝珠 肖守淵 胡夏菊 孫亞杰 洪 燕 陳 赫

(南昌大學護理學院，江西 南昌 330006)

發達國家養老服務模式與保障體系

賈培培 何朝珠 肖守淵1胡夏菊 孫亞杰 洪 燕2陳 赫3

(南昌大學護理學院，江西 南昌 330006)

發達國家；養老服務；保障體系

2011年世界人口總數已達到70億〔1〕，老年人口占總人口比例逐年增長。繼法國成為第一個老齡化國家之后，很多國家也緊跟其后，超老齡化社會、老齡化社會相繼出現。美國、英國、日本、澳大利亞和加拿大均為發達國家，進入老齡化社會較早，為解決養老問題，各國根據各自的國情和文化傳統，制定了不同的養老保障體系，形成不同的養老模式。本文就目前發達國家較典型的養老服務與保障體系做一綜述。

1 美 國

美國在1940年步入老齡化國家，到2000年，老齡化比例上升6.15%〔2〕。現在美國老年人口占總人口的13%，醫療費用支出占全國醫療總費用的37%〔3〕。面對老齡化問題，美國形成了以設施養老為主的養老模式，即建立自護型公寓、老年公寓、養老院、輔助生活住房、特護型護理院和養生社區，針對健康狀況和經濟狀況不同的老人，采取不同的養老方式〔4〕。自護型公寓、老年公寓(集合住宅)和養生社區具備完善的生活設施(獨立衛生間、浴室和娛樂室等)，適合身體健康狀況良好、完全自理的老人居住；養老院和輔助生活住房不僅具有齊全的生活設施，還具有醫療護理設施，適合自理能力低或輕微病患居住；特護型護理院具備更完善的生活、醫療服務，適合部分失能和全部失能的老人居住。這些養老機構分為公立和私立兩種，公立機構比較便宜，但申請人數較多，等待時間較長；私立機構價格偏高，但條件較好。美國的養老保障體系較為完善，主要由養老保險和醫療保險構成。養老保險由社會養老保險、雇主養老保險和個人儲蓄養老保險3部分組成。社會養老保險是根據受益人退休前的工資水平、退休年齡及通貨膨脹指數等指標確定并支付的，資金來源于工薪稅〔5〕。聯邦退休金制度規定養老保險的費用全部由雇主和雇員繳納，根據本人年薪多少，采取分段計算年薪在35.9萬元人民幣(5.5萬美元)以下的部分，按照7.65%納稅，其中6.2%用于養老、遺屬和傷殘保險，1.45%用于65歲以上老人的醫療保險；年薪在(35.9～84.9)萬元人民幣〔(5.5～13)萬美元〕的部分，投入1.45%用于醫療保險納稅；年薪在84.9萬元人民幣(13萬美元)以上的部分則不需要納稅，雇主按其雇員應繳納稅率納稅，所得每6.528元人民幣(1美元)稅金，其中73%用于養老，19%用于醫療，8%用于傷殘。雇主養老保險是各企業自愿建立的，沒有共同的制度。個人儲蓄保險也是自愿參加，儲蓄金一般個人出75%，企業出25%。醫療保險由私人醫療保險和社會醫療保險組成。美國用于老年福利的開支占財政支出的25%，遠遠超過其國防支出數額〔6〕。強大的資金支持使得美國養老環境更加完善。《社會保障法案》、《美國老年人法》和《禁止歧視老年人就業法》等法律法規的頒布，均維護了老年人的合法權益。美國在發揮政府和國會的職能之外，還積極號召學術界和全國人民參與老齡化研究和發展中。從總統到公民，要求每一個人做社區義工，幫助老年人做清潔和護理工作，形成尊老、愛老、敬老的良好社會氛圍，使養老事業順利進行。

2 英 國

英國在1930年進入老齡化社會，比美國早10年，1991～2005年英國50歲以上的男性死亡率下降30%，女性死亡率下降20%，進一步加劇英國老齡化問題〔7〕。英國推行以社區照顧為主的養老模式，即整合全部社會資源，運用正規照顧和非正規照顧網絡，為需要照顧的老人在家庭或社區中提供全面照顧，促使其過正常人的生活〔8〕。分為兩種形式：一種是居家照顧，老年人不用離開家庭和社區，由家人、朋友、鄰居、社區志愿者為老年人提供家庭服務，老人在家安享老年生活。政府發給在家照顧、生活不能自理老人的親屬相應補貼；另一種是社區照顧，即利用社區資源包括服務設施、托老所、老年人公寓等，由專業工作人員對老年人特別是生活不能完全自理的老年人進行開放式的院舍照顧，使他們在熟悉的環境中獲得供養和服務〔9〕。社區為老年人提供的老年服務有社區服務中心、家庭照顧、暫托處、老人公寓、居家服務和養老院等多種形式，并為老年人提供生活照顧、醫療護理及精神慰藉等全方位服務，以提高老年人生活質量〔10〕。此外，英國政府在長期照護系統投入了大量的資金，2007年約占全國國民生產總值(GDP)的4.7%，并會逐漸上升到2032年的6.2%〔11〕。

英國具有相對完善的法律法規和養老保險制度以保障養老服務的實施。英國的養老保險制度由3部分組成：①國家基本養老保險,包括每個退休人員獲得由國家支付的相等數額的基礎年金和根據個人實際繳費年限及基數確定的不等額的養老金，其支付水平每年隨物價指數進行調整；②職業養老金,由企業等單位負責，是養老保險體系最重要的組成部分，新的“退休金法案”規定所有雇員都必須主動加入公司的退休金計劃。法案規定企業需要為員工支付其工資的3%作為退休金，另外3%由雇員個人支付，政府再補貼1%〔12〕；③自愿儲蓄性的私人養老金。英國養老制度的改革，主要體現在延遲退休年齡、推行養老儲蓄和國家養老金與個人收入掛鉤〔9〕。此外，《英國的社區照顧白皮書》為社區照顧提供法律基礎。同時英國政府和社會還呼吁國民參與照顧老年人的志愿活動。據數據顯示，全國10%的人口參與了照顧老人的無償志愿服務〔13〕。

3 日 本

日本在1970年進入老齡化社會，是亞洲地區最早進入老齡化社會的國家。2011年，日本65歲以上的老人占人口總數的23.3%〔14〕。預計到2030年，65歲以上老年人口約占總人口的33.3%，75歲以上老人占20%〔15〕；2050年，65歲以上老人將占總人口40%〔16〕。面對老年人口激增，受傳統習俗、家庭結構轉換和經濟變化的影響〔17〕，日本政府提出“居家養老、居家看護”的居家養老模式，即對居家養老的老年人提供更多的經濟和醫療支持，包括居家服務和社區服務。居家服務指的是被保險人大部分時間居住在自己家里接受各種養老服務,如基礎生活服務、上門康復護理、日托康復護理、居家療養指導(醫生上門診斷、治療)、日托護理、短期入住養老機構、失能失智老人生活護理、收費老人福利院護理、支付租賃及購買福利用具費用、支付住房改裝費(安裝扶手、拆除臺階等)等；社區服務是指被保險人入住各種養老機構的服務，如護理老人福利設施、護理老人保健設施、護理療養型醫療設施等〔18〕。養老機構分為老年醫院、綜合醫院、診所(小于19張病床)、牙科診所、老年照護機構、特殊護理之家、護理之家和其他醫療機構〔19〕。根據老人意愿和身體狀況選擇合適的養老住所。同時，日本從2000年開始實行長期護理政策(LTCI),幫助更多的老人獨立生活和減輕家庭負擔〔20〕。LTCI強調社區照護要多于機構照護，并減少住院時間，將節省的住院費用移至長期照護系統，使老人獲得更多的社區照護〔21〕。LTCI模式的應用，提高了老人的獨立性和生活質量，減輕了家庭負擔，極大地節約了醫療費用支出，并提高了老人養老服務滿意度，導致用于健康照護的費用最低(只占GDP的7.9%)而人均生命世界最高〔15、20〕。

同時，日本具有完善的醫療保險體系，與養老相關的主要有國家健康保險、主要醫療費用融資體系、健康照護保險、老年人健康照護體系等〔22〕。完善的養老金制度，為養老服務提供強有力的財政資金支持，《雇員年金保險》、《國民養老金法》、《重新構建社會保障體制》等法律法規為維護老年人合法權益提供法律保障，使居家養老模式順利發展。

4 澳大利亞

澳大利亞在1950年進入老齡化社會，2006年老年人口已占總人口的13%，預計到2051年，老年人口上升至總人口的26%〔23〕。澳大利亞有養老院、社區養老等多種養老模式，但養老院占最主要地位。截至2010年6月，澳大利亞共有2 773家養老院，入住率達92.4%〔24〕。澳大利亞的養老機構主要分為兩類：一是老年護理院和老年公寓；二是社區和家庭養老〔25〕。養老院提供老人所需的各種服務，以確保老人生活水平和生活質量。此外，澳大利亞形成了一套相對完整的老年醫療保健管理(GEM)模式，以制定有效的出院計劃、老年綜合評估和多學科的集成管理為特色,為所有老年人獲得連續性的醫療保健服務提供先決條件〔22〕。在澳大利亞，為盡早診斷老年人健康狀況，達到機體功能退化最小化、縮短住院時間和節約醫療費用的目的，5、6級的醫院要設立老年評估和管理病房。在社區鼓勵建立日間照護中心和康復中心，并鼓勵老年人使用傳統的社區服務〔22〕，包括社區老年人保健服務包(幫助洗浴、購物、烹飪、洗衣服等)和擴展的老年人居家保健服務包(臨床護理、個人援助、持續管理等)〔24〕。

與其他發達國家一樣，澳大利亞養老保障制度也采用三支柱模式。第一支柱是政府提供的基本養老金制度，資金來源于一般稅收，其養老金替代率為20%～25%；第二支柱是強制性的雇主繳費的“職業養老金保障”制度，是澳洲養老金體系的主體部分，其養老金替代率大約是40%〔26〕；第三支柱是其他的養老補充保險和個人儲蓄，享受政府一定的稅收優惠〔27〕。同時，政府、非營利機構、商業組織都參與養老服務，增加養老資金來源。政府為入住養老院的老人提供津貼和補貼，這些費用主要用于兩個方面，一是基礎護理費用，如吸氧、腸內營養補充等；二是食宿費用。如果老人經濟條件不太好，政府會增加補貼，承擔本應老人自行承擔的部分，以便所有老人能夠得到平等服務〔24〕。強大的資金保障和《老年人保健法》、《家庭和社區保健法》、《職業年金保障法》、《社會保障法》等法律支持，使得澳大利亞的養老服務順利進行下去，并且老人滿意度較高。

5 加拿大

加拿大在1851年進入人口老齡化社會。據加拿大統計局〔28〕預測，加拿大老年人口比重在2021 年將達到18.5%，老年人口規模將達到670萬人；2041年，加拿大老年人口比重達到 24%，老年人口規模將達到 920萬人；2031～2061年，老年人口比重增幅雖放緩，但仍然表現為增長態勢，2061年將達到 25.5%。少兒人口、中年人口、老年人口結構的演變，給老齡化問題解決帶來了嚴峻的挑戰〔28〕。在傳統西方文化的影響下，機構養老是加拿大主要的養老模式，也鼓勵自我養老和家庭養老。2011 年，加拿大 65 歲及以上男性和女性老人入住養老機構的比重分別為 5%和 9%〔29〕。養老服務機構按舉辦主體可以分為政府公立養老機構、非營利性養老機構和營利性養老機構，按老人護理需求可分為老年公寓(生活完全自理)、輔助公寓(每天需要1 h醫護)、老人屋(需要日間照料)和護理安老院(完全失去生活能力)等。各類養老院根據老人的不同狀況，配備不同的設施和服務。包括娛樂室、餐廳、理療室、圖書館等設施及24 h看護和安保服務、有線電視、休閑娛樂、康復鍛煉及其他活動等，此外還有專業的醫療護理服務，對于生活不能自理的老人，可住在護理區域，院方提供包括臨終護理服務等所有服務。近年來開展的“醫養結合”服務方式，提高了服務質量和滿意度，入住比例也得到增長。除養老機構外，還有大量社會組織、義工人員在社區內提供包括居家養老的各類服務。如“聯合之路”等，通過募集慈善資金，居家老年人提供照料服務，滿足了部分老人居家養老的需求〔30〕。

經濟合作與發展組織(OECD)的34個成員國已有26個國家實行延長退休年齡，加拿大也不例外〔31〕。加拿大的養老保險同樣由“三大支柱”組成，即政府收入保障計劃、企業年金和個人儲蓄計劃。公共養老計劃分為老年人保障計劃(OAS)、保證收入補貼(GIS)和加拿大/魁北克年金計劃(CQPP)〔31〕。政府收入保障計劃覆蓋范圍為98%，但給付金額較少，僅能保障最低生活水平。根據加拿大2009年關于OAS的精算報告，2013～2050年，加拿大的養老保障金的支付額占GDP的2.4%～3%，收入保證金的支付額占GDP的1.8%～2.2%。企業年金屬于強制性現收現付的養老計劃，由雇主和員工按一定比例共同繳費。根據2012年的標準，該養老保險費率為9.9%，由雇主和雇員等比例繳納。個人儲蓄計劃是自愿型項目，采取完全積累的財務模式，由公民個人支付，國家為提高個人養老意識，提供相應的稅收優惠，一般不得超過個人工資的18%〔32〕。同時，加拿大的養老金有完整的運營和管理方式，大多是以信托的方式運營，還有擔保投資合同、海外共同基金、本地共同基金等，不同的運營方式有不同的管理辦法，在保障養老基金安全的同時，又取得相應的經濟效益，補充養老基金〔31〕。《加拿大養老保障制度》、《老年保障法》等法律法規為養老體系的實施提供法律保障，使養老體系公開、公正、公平、有效地運行。

綜上，國外發達國家根據不同的國情、不同的生活方式、不同的社會體制，形成不同的養老模式及養老服務內容，形式多樣，內容豐富，各具特色，養老保障體制較為完善。這為我國養老服務模式及保障體制的建設提供以下啟示：完善養老服務內容、養老基金的籌建及運營、完善的法律法規和老年服務人員、義工的招聘、培訓及上崗。由于出生率降低、家庭結構轉變和養老觀念的變化，我國以子女為主的養老體系正在向家屬、鄰居、社區、單位聯合轉變,建立健全完善的養老服務內容和保障體系是順應當前老齡化形勢發展的需要。注重家庭和社區的養老能力及優勢，充分發揮其養老職能，加強養老機構的建設和管理，促使養老事業健康發展,需要政府和全社會高度關注。

1Ezeh AC,Bongaarts J,Mberu B.Global population trends and policy options〔J〕.Lancet,2012;380(9837):142-8.

2熊必俊.人口老齡化與可持續發展〔M〕.北京:中國大百科全書出版社,2002：283.

3Samra R,Griffiths A,Cox T,etal.Changes in medical student and doctor attitudes toward older adults after an intervention:a systematic review〔J〕.J AM Geriatr Soc,2013;61(7):1188-96.

4萬 江,余 涵,吳 茵.國外養老模式比較研究——以美國、丹麥、日本為例〔J〕.南方建筑,2013;5(2):77-81.

5馬凱旋,侯風云.美國養老保險制度演進及其啟示〔J〕.山東大學學報,2014;(3):88-95.

6龔靜怡.居家養老——社區養老服務：符合中國國情的城鎮養老模式〔J〕.河南大學學報(哲學社會科學版),2004;6(4):72-4.

7Ashton C,Bajekal M,Raine R.Quantifying the contribution of leading causes of death to mortality decline among older people in England,1991-2005〔J〕.Health Stat Q,2010;45(1):100-27.

8陳 姝.老齡化背景下社區照顧養老模式應用的可行性分析〔J〕.安徽文學(下半月),2011;(5):277-8.

9林萬洲.借鑒英國經驗著力解決老齡化問題〔J〕.中國統計,2006;(11):17-9.

10陳成文,孫秀蘭.社區老年服務:英、美、日三國的實踐模式及其啟示〔J〕.社會主義研究,2010;(1):116-20.

11Malley J.The effect of lengthening life expectancy on future pension and long-term care expenditure in England,2007 to 2032〔J〕.Health Stat Q,2011;52(4):33-61.

12左玉蘋,相 嵐.英國養老制度改革的深遠意義與深層思考〔J〕.企業文化,2014;(6):256.

13Vlachantoni A.The demographic characteristics and economic activity patterns of carers over 50:evidence from the English longitudinal study of ageing〔J〕.Popul Trends,2010;(141):51-73.

14若林健吾,陳小梅,黃富表.日本養老保險制度的特征和面臨的問題〔J〕.中國康復理論與實踐,2013;19(6):547-52.

15Muramatsu N,Akiyama H.Japan:super-aging society preparing for the future〔J〕.Clin Gerontologist,2011;51(4):425-32.

16UN Population Division.World population prospects:the 2010revision population database〔EB/OL〕.http://esa.un.org/unpd/wpp/index.htm

17Raymo JM,Kikuzawa S,Liang J,etal.Family structure and well-being at older ages in Japan〔J〕.J Popul Res(Canberra),2008;25(3):379-400.

18王 偉.日本養老模式:贍養服務社會化居家護理是更優選擇〔N〕.中國經濟導報,2011-8-23(07B).

19Arai H,Ouchi Y,Yokode M,etal.Toward the realization of a better aged society:messages from gerontology and geriatrics〔J〕.Geriatr Gerontol Int,2012;12(1):16-22.

20Tamiya N,Noguchi H,Nishi A,etal.Population ageing and wellbeing:lessons from Japan's long-term care insurance policy〔J〕.Lancet,2011;378(9):1183-92.

21Long SO.Aging and social policy:a German-Japanese comparison〔J〕.J Japan Stadiese,2004;30(2):476-81.

22Chen Z,Song Y,Yu J,etal.Differential development strategies of aged care support and continuity services in China,Japan and Australia〔J〕.J Clin Gerontol Geriatrics,2014;5(2):36-41.

23陳紅敬,饒克勤,錢軍程.澳大利亞應對人口老齡化的社會支持體系分析〔J〕.老齡科學研究,2014;2(5):74-80.

24徐海靜.澳大利亞：健全的養老服務體系〔N〕.現代護理報,2013-9-4(05).

25陳 麗,馮曉霞.澳大利亞養老護理模式及對我國老年護理發展的啟示〔J〕.海南醫學,2012;23(10):146-8.

26王華麗.澳大利亞養老保險體制和中國基本養老保險制度的比較及對中國的啟示〔J〕.工會論談,2009;15(3):11-2.

27李笑卉.澳大利亞養老保障制度研究〔D〕.武漢:武漢科技大學,2009.

28穆光宗.加拿大人口老齡化的挑戰與應對〔N〕.中國社會報,2014-1-6(004).

29穆光宗.加拿大的養老方式和養老服務〔N〕.中國社會報,2014-1-20(004).

30國務院研究室“社會保障體制研究”培訓團.加拿大養老保障制度運行實踐與經驗借鑒〔J〕.重慶社會科學,2014;(6):5-15.

31Jacobs JC,Laporte A,Van Houtven CH,etal.Caregiving intensity and retirement status in Canada〔J〕.Soc Sci Med,2014;102:74-82.

32張麗君,馬博倫.加拿大養老保障體系對我國建立養老保障制度的啟示〔J〕.開發研究,2013;(4):129-33.

〔2016-06-24修回〕

(編輯 苑云杰/王一涵)

R161.7

A

1005-9202(2017)19-4945-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.113

江西省衛計委科研課題資助項目(No．20142018)

1 江西省老齡辦事業發展處 2 第三軍醫大學護理學院 3 南昌大學人文學院

何朝珠(1967-)，女，博士，教授，博士生導師，主要從事老年學研究。

賈培培(1990-)，女，碩士，主要從事老年學研究。