美國“以患者為中心的醫療之家”模式發展現狀及對我國家庭醫生服務的啟示

常飛飛，陳先輝，王 強

475000河南省開封市，河南大學護理與健康學院

世界全科醫學工作瞭望·

美國“以患者為中心的醫療之家”模式發展現狀及對我國家庭醫生服務的啟示

常飛飛，陳先輝*，王 強

475000河南省開封市，河南大學護理與健康學院

國際衛生改革經驗表明，尋求合適的社區衛生服務模式是全球衛生體制改革的必然。以患者為中心的醫療之家(PCMH)模式被世界衛生組織(WHO)譽為“最經濟，最適宜”的醫療衛生保健服務模式且在美國已經發展得比較成熟。本文介紹了美國PCMH模式的理念、特點、發展歷程、實施效果、認證及質量管理，并提出我國應在借鑒美國PCMH模式實施經驗的基礎上，建立和完善社區衛生服務質量認證體系、激勵機制，促進家庭醫生服務質量改善，吸引更多優秀的全科醫學人才加入基層醫療服務。

以患者為中心的醫療之家；家庭醫生服務；美國

常飛飛，陳先輝，王強.美國“以患者為中心的醫療之家”模式發展現狀及對我國家庭醫生服務的啟示[J].中國全科醫學，2017，20(28)：3463-3467.[www.chinagp.net]

CHANG F F,CHEN X H,WANG Q.Present situation of patient-centered medical home in the United States and its enlightenment to family doctor services in China[J].Chinese General Practice，2017，2017，20(28)：3463-3467.

以患者為中心的醫療之家(patient-centered medical home，PCMH)模式對轉變基層醫療服務模式，使社區衛生服務機構履行居民健康和醫保費用“守門人”職責十分重要[1]。大力推進PCMH模式不僅可以改革社區衛生服務模式[2]，同時也可以改善社區居民不良健康結局[3]。PCMH作為一種先進的醫療理念，在美國逐漸被推廣，并被認為可以有效改善醫療服務質量，降低醫療成本[4]。美國PCMH不僅有嚴格的資格認證體系且醫療服務具有連續性，我國家庭醫生服務模式和目標與之有相似之處，但因國情不同又存在差異，且目前我國家庭醫生服務尚處于探索和推廣階段。因此，本文概述了美國PCMH模式的理念、特點、發展歷程、實施效果、認證及質量管理，并探討其對我國家庭醫生服務的啟示，以期為我國家庭醫生服務模式的推廣和完善提供參考和可借鑒的經驗。

1 PCMH模式概述

1.1 PCMH模式的理念和特點 PCMH模式最早于1967年由美國兒科學會(AAP)首次提出，被認為是照顧兒童最理想的模式[5]。PCMH模式先進的理念是為患者提供綜合性的，讓患者感受到充滿愛與關懷的醫療保健服務。PCMH模式的支付方式打破了原有醫療服務模式下的后付制，即根據醫療服務提供者提供的醫療服務產生的最終價值支付，而不是根據醫療數量支付[6]。

PCMH模式的特點為：(1)綜合性：醫療團隊由多職業人群組成，包括醫師、高級執業護士、醫師助理、護理員、藥劑師、營養師、社會工作者等，為患者提供預防保健、急性護理及慢性病管理等綜合全面的醫療衛生服務；(2)以患者為中心：將患者及其家屬作為整個醫療團隊的核心，醫師在做出醫療決策時要考慮到每例患者的建議、選擇及需求；(3)協調性：應包括醫療保健系統內的所有元素，如專科醫療、醫院、家庭醫療、社區服務及護理支持，且在患者需要轉診或出院時保持良好的協調性；(4)可及性：盡量縮短患者候診時間，延長醫師坐診時間，24 h的電話或電子服務可增加患者就診的可及性；(5)保證醫療服務的質量與安全性：通過衛生信息技術(HIT)促進經濟和臨床健康法案(HITECH)支持醫療系統信息化，提高醫療服務質量，保證患者的安全健康[7]。

1.2 PCMH模式的發展歷程 1967年AAP首次提出“醫療之家”用來描述基本醫療服務。1978年國際基本醫療大會首次認可基本醫療保健在促進全人類健康上舉足輕重的作用。1996年美國醫學研究院發表了名為《基本醫療：美國醫療的新時代》的論文，在對基本醫療進行重新定義的同時也提到了PCMH。2006年由美國醫師協會(ACP)提出“先進的PCMH：一個以患者為中心，醫師導向的醫療模式”的理念，倡導基本醫療服務方式和付費方式的根本性改變。同年國際商業機器公司(IBM)與北美頂級的醫療服務機構組織合作推廣PCMH模式，并成立了以患者為中心的初級衛生保健協同組織(PCPCC)，負責指導PCMH模式試點和推廣。在PCPCC的推動下，美國開展了數十個PCMH試點項目，持續時間最短2年，最長可超過5年。2007年基本醫療醫師協會團體聯合通過了“以患者為中心的PCMH的聯合原則”。2008年美國國家質量保證委員會(NCQA)、美國聯合委員會和急救醫療認證協會發起了PCMH認證項目。2009年美國通過HIT促進經濟和HITECH支持醫療系統信息化，奧巴馬政府投資了190億美元以促進臨床信息技術的實施[8]，促進了PCMH模式的推廣。美國總統奧巴馬在2010年3月簽署的《保護患者與廉價醫療服務法案》強調發展PCMH模式須以患者為中心，關注患者的醫療服務質量[9]。2015年美國開展PCMH模式的醫療機構已達到7 000多家，約占所有基層衛生保健機構的10%[10]。

1.3 PCMH模式的三個目標 PCMH模式在基層醫療衛生保健中具有重要的地位[11]。它綜合了醫療服務整合、醫患合作、實現基層醫療個體化、首診治療、綜合協調照護等核心內容[12]。PCMH模式“三重目標”包括降低醫療成本，提高醫療質量，改善患者在初級保健醫療機構的就診體驗[13]。

2 PCMH模式的實施效果

有研究表明，PCMH模式下開展疼痛診所可以提高慢性疼痛患者就診時的滿意度，改善患者不良態度及行為[14]。美國的教學診所不僅承擔著為居民提供基層醫療衛生服務的責任，同時也要為醫生提供規范培訓和繼續教育。HOCHMAN等[15]的研究表明，PCMH模式在教學診所的實施不僅在很大程度上增加了居民醫療服務的可及性，提高居民就診總體滿意度，同時也使接受培訓和繼續教育的醫生得到更好的職業體驗，激發他們對家庭醫生這個職業的熱愛，從而吸引更多的醫務人員加入家庭醫生隊伍。FERNANDES等[16]表示，PCMH模式對有復雜先天性心臟病的患者有積極的健康促進作用，可以改善患者健康結局，提高生活質量，降低醫療成本。還有調查顯示，雖然大多數患者對PCMH的概念及組織結構缺乏認知，但這并不影響他們與家庭醫生間的和諧關系及積極的就診體驗[17]。當患者有了良好的就診體驗和較高的滿意度，對醫囑及藥物治療的依從性就會提高，從而改善慢性病患者的預后和總體健康狀態。結直腸癌在美國是癌癥致死的第3位主要原因[18]，GREEN等[19]的研究表示，PCMH模式可以通過增加結直腸疾病患者對長期篩查的依從性提高結直腸癌的檢出率，降低癌癥發病率和死亡率。2015年FRIEDBERG等[20]的縱向數據調查結果顯示，PCMH模式可以降低1.7‰的全因住院率，4.7‰的全因急診科就診率，17.3‰的全因門診專家就診率。近期研究也顯示，PCMH模式可以有效降低急診入院率和急診醫療成本[21-22]。

3 PCMH模式的認證與質量管理

NCQA的PCMH認證項目以診所為基礎，并對為患者提供初級醫療衛生服務的臨床醫生進行評估。NCQA對PCMH模式的認證始于2008年，最初的認證包括9項標準和10項必備要素，Level 1至少需滿足10項必備要素中的5項，Level 2和Level 3需滿足全部必備要素，且級別越高需要額外滿足的要素越多，即總體評分越高。經過不斷完善改進，2011年更新為6項標準與6項必備要素[23]。2014年認證標準包括以患者為中心的可及性、基于團隊基礎的醫療、對人群健康的管理、醫療管理和支持、協調轉診、績效評估及質量改進[24]。每項標準由具體不同的要素組成，總分為100分，評分35～59分為Level 1，60～84分為Level 2，85～100分為Level 3，滿足的要素越多得分越高，級別也越高，但無論級別高低均應滿足6項必備要素[25]。為了促進PCMH模式的不斷完善發展并及時滿足患者需求，其認證標準每3年更新1次。2014年美國一項隊列研究顯示，基層醫療衛生機構實行PCMH模式的認證率為40%，其中Level 3占35%，Level 2占5%，正申請認證的占15%，沒有認證的占45%[26]。PCMH認證標準中指出，診所必須及時發現問題并改進，以提高醫療服務質量和服務效率。

4 美國PCMH模式對我國家庭醫生服務的啟示與建議

4.1 構建社區衛生服務質量認證體系 美國已經有一套用于初級醫療機構的PCMH認證體系，診所要獲得PCMH認證應保證除正常診療時間外的醫療服務和在線服務，使患者能夠及時進行健康咨詢并享受醫療服務；PCMH診所還要保證服務的連續性，做醫療決策前充分考慮患者的建議和選擇[25]。首先診所根據在NCQA官網購買的標準和指南進行申請準備，然后購買、填寫并提交申請表和調查問卷，支付相關費用后等待NCQA的評審結果[27]。美國實踐證明，PCMH認證可以提高醫療服務質量，降低醫療成本，改善患者就診體驗[28-29]。我國的家庭醫生服務可以社區衛生服務中心(CHSC)為依托，借鑒美國PCMH模式。通過借助高效的信息管理平臺，強化診療后健康管理理念，改善醫患關系，增強醫患之間的信任感，提升醫療衛生機構的服務質量。可成立一個類似美國NCQA這樣的全國性組織來規范、統一CHSC認證標準及流程等，并逐漸完善認證體系。認證初期遵循自愿原則，鼓勵有條件的CHSC先行申請認證，然后由組織對CHSC醫生所提供的醫療服務進行評估，符合標準的即頒發認證證書，由政府主管部門給予認證合格的CHSC適當的獎勵。條件成熟時，基本公共衛生服務及基本診療補助費用可按認證等級支付，同時監測CHSC實施效果及患者就診滿意度。這樣首先可以吸引更多的CHSC申請認證，其次可以激勵CHSC不斷改善醫療服務質量，提升服務能力，從而推動基層首診的落實和分級診療制度的實施。

4.2 完善家庭醫生培養模式，強化崗位勝任力 美國家庭醫生教育具有連續性，且對家庭醫生要求嚴格，既需要全面的醫療技術，又要能夠識別需要進一步進行專科治療的疾病[30]。美國家庭醫生培養分醫學院課程教育、畢業后教育、繼續教育3個階段：第1階段，4年制的醫學院校本科教育。第2階段，畢業后有志于從事家庭醫學的畢業生向有家庭醫生住院醫師培訓項目的醫院提出申請，被錄取后進行3年住院醫師培訓，培訓項目以臨床技能訓練為主。前2年主要在教學醫院各科室輪轉，培訓結束后參加考核，考核合格者進入下一階段，最后1年在社區診所學習與患者溝通及應對健康問題的技巧。3年培訓結束后參加全國統考，考核合格者被授予家庭醫生資格證書。第3階段，執業注冊的家庭醫生每6年參加1次資格再認證考試，以保證醫療質量[31]。我國全科醫生培養模式經《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》(國發〔2011〕23號)逐步規范為“5+3”模式，而畢業后的3年規范化培訓對提高全科醫生能力至關重要。有研究提出，應建立以勝任力為導向的全科醫生培養模式(GP-S)方案[32]。GP-S方案旨在通過3年的全科住院醫師規范化培訓，提高全科醫生醫療服務能力。GP-S方案遵循因材施教、定向培養，為不同來源(本科生、研究生)及不同去向(綜合醫院、社區醫院)的醫學生制定個性化培養方案，使他們能夠勝任不同工作崗位。該方案有利于醫學人才的合理分配，做到人盡其才，同時消除了居民對全科醫生能力的質疑，全科醫生的地位可逐漸得到提高，并能夠吸引更多的醫學畢業生從事全科醫學，形成良性循環。建議各醫學院校開設全科醫學或者臨床醫學全科方向的專業課程，重視見習和實習，將學生在醫院全科醫學科室的實習納入實習大綱，并將考核成績與畢業掛鉤，強化其全科醫學的理論和實踐能力。

4.3 建立合理激勵機制，增強家庭醫生工作熱情 缺乏有效合理的激勵機制是制約家庭醫生服務發展的關鍵因素[33]。美國PCMH醫務人員可以自主選擇要就職的醫療機構，從而提高醫務人員工作積極性；同時政府對醫務人員提供的服務采取總額預付制，醫保額度的10%作為醫務人員補貼，其余90%作為就職機構的預付金[34]。我國可借鑒美國支付改革經驗，在考慮不同支付方式對政策提供方的激勵差異的同時，充分利用各種支付方式的特點使醫療服務提供方和購買方利益達到平衡[35]。例如由傳統的后付制轉變為預付制，在現有總額預付制制度下，抽取部分醫保支付額作為醫務工作者的補貼，從而調動醫務工作者的工作熱情。家庭醫生按照簽約人數收取服務費，簽約居民越多則所獲費用越多。給予家庭醫生職稱晉升、崗位編制等方面的特殊待遇以吸引更多醫務人員。

4.4 完善醫療HIT平臺 美國PCMH模式具備先進的衛生信息技術，在提供連續性醫療服務的同時可對患者病歷及健康檔案進行規范管理，有利于醫務人員快速掌握患者健康狀況。從新型農村合作醫療信息系統到基本醫療信息管理系統，再到區域衛生平臺和健康卡工程的建設，表明我國HIT發展迅速，這些均為家庭醫生服務打下了堅實的基礎；而正在發展中的遠程醫療技術、電子健康檔案系統、電子處方及電子配藥系統等也可逐漸運用到家庭醫生服務中[34]。目前還有很多需要向PCMH學習的地方，如支持協調性醫療工作的開展、個人一體化健康記錄、患者自主注冊為新用戶、醫生增刪記錄、疾病診療數據庫、績效評估及報表功能等[36]。

5 小結

美國PCMH模式的成功開展離不開財政、商業保險公司支持及健全的醫療服務體系等多方面的因素。我國在借鑒國外PCMH模式的基礎上，成功開展家庭醫生服務模式可圍繞以下幾方面進行：第一，培養居民與醫生互為信賴的關系，增加人力資源投入，對全科醫生進行規范化培訓，提高全科醫生診療及服務能力，提高醫療服務質量是當務之急。第二，以HIT為依托，建立個人健康數據庫，評估個人健康風險，設計并執行個人慢性病管理計劃；發展電話網絡預約就診，增加居民就診可及性。第三，基層衛生服務機構可以開設網站及設立熱線，開發手機健康應用客戶端，在多樣化平臺上普及健康衛生知識，同時提供及時咨詢服務。第四，加大財政對基本衛生保健服務的投資力度。第五，改變原有醫療模式下的后付制支付模式，借鑒先進的付費方式，例如以服務項目和數量為基礎同時考慮服務效果和管理付費、按疾病診斷或慢性病控制率付費、聯合付費等。

作者貢獻：常飛飛負責論文整體構思與設計，資料收集整理，撰寫論文；陳先輝負責質量控制及審校，對文章整體負責；王強負責論文可行性分析及修改指導。

本文無利益沖突。

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PresentSituationofPatient-centeredMedicalHomeintheUnitedStatesandItsEnlightenmenttoFamilyDoctorServicesinChina

CHANGFei-fei,CHENXian-hui*,WANGQiang

SchoolofNursingandHealth,HenanUniversity,Kaifeng475000,China

The experience of health reform in the world shows that a suitable mode of community health services will be the inevitable result of global health system reform.The patient-centered medical home(PCMH) has been hailed by the World Health Organization(WHO) as the most economical and most appropriate community health services mode which has developed maturely in the United States.This paper introduces the concept,characteristics,development process,implementation effect,authentication and quality management of PCMH in the United States.Based on the experience of PCMH,this paper puts forward that China should establish and improve the quality certification system and incentive mechanism of community health services to promote the quality of family doctor services and attract excellent general practitioners to join the primary health care service team.

Patient-centered medical home;Family doctor services;United States

廣東省醫學科研基金項目(A2017375)

*通信作者：陳先輝，副主任醫師，碩士生導師；

E-mail：chenxianhui668@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.082

*Correspondingauthor:CHENXian-hui,Associatechiefphysician,Mastersupervisor;E-mail:chenxianhui668@163.com

2017-05-28；

2017-08-28)

(本文編輯：石敏杰)

編者按以患者為中心的醫療之家(PCMH)模式最早源于美國，被世界衛生組織(WHO)譽為“最經濟，最適宜”的醫療服務模式，旨在為患者提供綜合性、協調性、可及性、能夠感受到愛與關懷的醫療保健服務。目前，PCMH模式在美國已經發展得較為成熟，其在提高醫療服務質量、降低醫療成本、改善患者就醫體驗方面的開展效果也已經得到認可。我國家庭醫生服務的模式和目標與PCMH模式有相似之處，且目前尚處于探索階段。本文概述了美國PCMH模式的理念、特點、發展歷程、實施效果、認證及質量管理，并重點探討其對我國家庭醫生服務的啟示，可以為我國家庭醫生服務的推廣和完善提供參考，敬請關注！