心力衰竭的古病名探究?

祝珍珍，袁燦宇，袁智宇，孫天福，張建文，李西云，袁海波△△

(1. 湖北中醫藥大學基礎醫學院，武漢 430065； 2. 河南省老干部康復醫院，鄭州 450008； 3. 河南中醫藥大學第一附屬醫院，鄭州 450000)

【理論探討】

心力衰竭的古病名探究?

祝珍珍1，袁燦宇2△，袁智宇3，孫天福3，張建文3，李西云3，袁海波3△△

(1. 湖北中醫藥大學基礎醫學院，武漢 430065； 2. 河南省老干部康復醫院，鄭州 450008； 3. 河南中醫藥大學第一附屬醫院，鄭州 450000)

收集分析中醫古典醫籍中關于心力衰竭的癥狀、病因、病位、治療原則的記載，對“心痹”“心脹”“心咳”“心水”“心衰”“喘證”“水腫”“心悸”等疾病的實質內涵進行研究，認為“心痹”“心脹”“心咳”反映的是心力衰竭的一個側面， “心悸”不能體現中醫學對心力衰竭認識的特異性，其治療側重點與心力衰竭也并不相符。“喘證”反映的是肺心同病，其病位在肺，治療重點與心力衰竭并不相符。“水腫”的疾病范圍較心力衰竭更為廣泛。 中醫的“心衰”反映的是病機而非疾病。心水病與西醫學的心力衰竭更為貼近，因此臨證時心力衰竭可參考心水病進行診療。

心力衰竭；中醫古籍；心水病；中醫學；病名研究

心力衰竭是心血管疾病的終末期表現，以肺循環和(或)體循環瘀血及器官、組織血液灌注不足為臨床表現的1組綜合征，主要表現為呼吸困難、體力活動受限和體液潴留(水腫)等[1-2]。中醫古典醫籍中對心力衰竭的癥狀、病因、病機、病位、治療原則等多有記載，涉及到的相關疾病眾多。現代醫家對心力衰竭的中醫疾病范疇也各持己見，影響了中醫學對心力衰竭的進一步深入研究，阻礙了中西醫在本病上的交流。因此，確立心力衰竭的中醫疾病類屬，成為當下研究本病亟待解決的首要問題。筆者經過反復的中醫醫籍考證，以古代醫籍中的相關記載結合西醫學對心力衰竭的認識，認為心力衰竭屬于中醫學“心水病”范疇更為合理。

1 心力衰竭屬于“心水病”范疇依據

心力衰竭的臨床癥狀主要表現為肺循環瘀血引起的呼吸困難、咳嗽等，心排量減少引起的乏力、心慌、頭暈、體力受限等。體循環瘀血引起的腹脹、食欲不振、惡心嘔吐、身體低垂部位對稱性水腫等，甚者可出現因腎功能損害引起的少尿[1-2]。治療方面西醫學主張在積極治療原發病的同時，強調利尿、強心、抗感染、擴血管4個治療原則。

漢5張仲景首提“心水”病名，其《金匱要略·水氣病脈證并治》中 “其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”，“脈沉”等心水癥狀的闡發被后世認為是中醫古籍中最接近心力衰竭的論述[3]。“水停心下，甚者則悸，微者短氣”“水在心，心下堅筑，短氣，惡心不欲飲”，除了指出心水的病位在心，還具體描述了心水的典型癥狀“心悸、心煩、胸悶”，及其“短氣、脘痞、不得臥、惡心不欲飲水、水腫身重”等，《身經通考·心藏圖說》中尚有“心水者，其人身重……腎乘心必癃”的記載，提到了“無尿或少尿”的癥狀。這些癥狀的描述與西醫學心力衰竭的體循環瘀血、肺循環瘀血及心排量不足的典型癥狀相合。身重、心悸、心煩是心排血量不足與器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致的癥狀。胃腸道及肝臟瘀血引起脘痞惡心，肺瘀血達到一定程度，患者因平臥時回心血量增多，膈肌上抬，呼吸更為困難，故短氣不能平臥。體循環瘀血導致體靜脈壓力升高，使皮膚等軟組織出現水腫。腎功能受損則出現“癃”。

在治法上，《金匱要略》提出的“腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發汗”，與西醫學治療心力衰竭的“利尿”原則也非常一致。后世醫家在張仲景治法的基礎上又拓展了“溫陽利水”“健脾益氣行水”“攻下逐水”和 “活血利水”等諸法，為中醫學治療心力衰竭提供了理論支撐，并廣泛應用于臨床。

在組方用藥上，《傷寒雜病論》中所載真武湯、葶藶大棗瀉肺湯、苓桂術甘湯、腎氣丸、木防己湯等至今仍是治療心力衰竭相關病證的常用方[4]。有研究表明[5]，真武湯具有增強心肌收縮力、改善心功能的作用。《經方例釋》中言：“葶藶大棗瀉肺湯方《金匱要略》治不得息，葶藶本治心水，故《千金》十水丸，用以治赤水之從心腫者……非以葶藶治肺也。”將葶藶子作為逐心水之要藥，現代藥理學研究也表明，葶藶子具有類強心苷作用，可增強心肌收縮力。苓桂術甘湯治療慢性心力衰竭的臨床療效顯著，能夠有效糾正患者水電解質紊亂現象，提高患者心功能，改善其臨床癥狀[6]。應用加味金匱腎氣丸并聯合西藥可明顯改善慢性心力衰竭患者心臟功能，增加心肌抗缺氧能力[7]。木防己湯對β受體的正性變時作用和正性變性作用可增加 Ca+的電流作用，因而能改善心功能[8]。《醫燈續焰》中記載 “心水者……其人陰腫”(宜防己茯苓湯、當歸散之類)，明確指出了心水的治療可以使用防己茯苓湯、當歸散一類的方劑。現代研究表明[9]，防己茯苓湯具有較好的利尿、強心、擴血管等作用，對改善心氣陽虛型心力衰竭患者的心功能具有一定的療效。

從文獻考證看，筆者認為中醫古籍關于“心水”病的癥狀、病位、治療原則的闡述都與西醫學對本病的認識一致，文獻中提及的治療心水的方劑經現代研究證實都能改善心功能，對心力衰竭有一定的療效。因此，心力衰竭屬于中醫學“心水病”范疇，以“心水病”指導心力衰竭的診療是合理的。

2 古籍中的相關疾病分析

中醫古籍中除“心水”病，尚載有其他與“心力衰竭”有關的疾病，并留下了寶貴且有效的診療經驗，但考究這些疾病的實質內涵又各有側重，不適合用作心力衰竭的中醫診斷。

2.1 心痹

心痹始見于《素問·痹論》，指出心痹是風寒濕邪混合首先侵脈而成脈痹，再由脈及心出現“心煩、胸膈痞塞、脈澀、氣喘、咽干、噯氣”等癥狀。在《素問·五臟生成》中又增加了心痹思慮與外邪合而為病的病機及“時害飲食”的癥狀。此后，在病因病機的論述上則沿承《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)。從《內經》記述來看，“脈痹”感于“風寒濕三氣”，又由“脈痹傳心”，類似于現代西醫所說的風濕性心臟病引起的心力衰竭。

2.2 心脹

“心脹”出自《靈樞·脹論》，將心脹病位確定在心，以“心煩、氣短、氣喘，不能平臥”及“胸悶不適”“脈大堅以澀”為主癥。《華氏中藏經·論心臟虛實寒熱生死逆順脈證之法第二十四》在《內經》的論述上增加了“心腹痛、水腫”等癥狀。在后來歷代文獻中，對心脹的認識也多是繼承前人觀點。基于癥狀上的相似性，結合《內經》中提及的心脹病因病機“陰陽臟腑失調”[10]及其“心脹”的字面含義，心脹當類似于現代西醫所說的擴張性心肌病合并心力衰竭。

2.3 心咳

《素問·咳論》關于心咳的論述為“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹”。后世醫家援引經典，認為《咳論》中所說的心咳并非心本身發生病變，而從手少陰心經的循行部位而言，其病機當為心經郁熱，陰血耗損，心肺陰虛[11]。但心咳晚期涉及三焦病變：“久咳不已，則三焦受之。三焦咳狀，咳而腹滿，不欲食飲。此皆聚于胃，關于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也。”結合其發生機理來看，論及的癥狀“咳則心痛、腹滿、不欲食飲、水腫、氣促”，病變部位涉及心、肺和三焦，類似于現代的肺心病合并心力衰竭。

2.4 心悸

心悸既是一種疾病又是一種癥狀[12]。當心悸作為一種疾病來看時，是一種以癥狀特征命名的疾病，散見于內科雜病或其他癥狀不明顯而單獨為病或見于其他某些內科疾病以心悸為主癥的特定階段，故其涉及范圍廣，病因病機復雜[13]。當心力衰竭并發心律失常，心悸更是其常見癥和多發癥之一。在治療上，心悸以“寧神定悸”為原則，用藥也多以“養心安神”或“重鎮安神”藥為主，而心衰在治療過程中僅將心悸作為兼證治療。所以，若將心力衰竭歸于心悸范疇，一則缺乏特異性，二則心悸的治則用藥側重與心力衰竭的治則用藥并不相符。

2.5 喘證

“喘”是心力衰竭的主要癥狀之一，其發生原因一是心臟泵血無力，供血供氧不足；二是心力衰竭致使肺循環瘀血，肺吸入的氧氣不足，加上換氣障礙引起，究其根本病位在“心”，但涉及到肺。喘證中的“心肺同病”類似于現在的肺心病繼發左心衰竭。從文獻記載來看，喘證的根本病位仍然在“肺”，可涉及到“心”，以宣肺降氣平喘為治療重點。因此，在臨床上“喘證”當屬于肺系疾病。如果將心力衰竭完全歸屬于“喘證”范疇，一是以偏概全，易誤認為心力衰竭單以“喘”為主癥，二是易誤解心力衰竭病之關鍵在肺而非在心，易偏離心力衰竭的治療重點。

2.6 水腫

在古代水有致病因素之義，腫則表示癥狀[14]。“水腫”一詞首次出現在《內經》中，篇章中將其與肺、脾、腎、三焦聯系到一起，而并未提及心在水腫發病中的作用。《金匱要略》又根據不同的分類依據，將水腫分為以證候特點分類的風水、皮水、正水、石水和黃汗，以病理因素分類的水分、氣分、血分等，以五臟劃分的五臟水等[15]指出了水腫病因病機的復雜性和多臟相關性。因此，水腫雖然是心力衰竭的一個主癥，但其范圍較心力衰竭更為廣泛，臨證時心力衰竭出現嚴重的水腫，可參考水腫的診療思路，但若將水腫與心力衰竭相匹配，不僅縮小了水腫的主病范圍，也不適合心力衰竭在中醫中的準確定位和治療。

3.7 心衰

“心衰”一詞最早記錄在晉5王叔和的《脈經·脾胃部第三》，后在《圣濟總錄·心臟門·心臟統論》中再次出現“心衰則健忘，心熱則多汗”。有醫家[16]對這兩則文獻中的“心衰”進行了考證，指出《脈經》中的“心衰”是水腫的病機，且文中描述的癥狀是從脾立論，尚未涉及到中醫的心。宋5太醫院編《圣濟總錄》中的“心衰”也是病機，具體指的是心的氣血衰少，而“健忘”才是疾病。元5程杏軒《醫述》，清5周學海《形色外診簡摩》所記載的“心衰”也同樣指的是心之“氣血衰少”和“心氣衰微”的病機，因此“心衰”在中醫文獻中所指的是病機而非疾病。

從以上的論述來看，“心痹”“心脹”“心咳”局限于某一個繼發性病因引起的心力衰竭，反映的是心力衰竭的一個側面，因此將心力衰竭屬于這三者中的任何一個均有一定的局限性。“心悸”是心系疾病的常見癥狀，不能體現中醫學對心力衰竭認識的特異性，其治療側重點與心力衰竭也并不相符。“喘證”反映的是肺心同病，然其病位在肺，治療重點與心力衰竭也不相符。“水腫”涉及的范圍較心力衰竭更為廣泛。醫籍中記載的“心衰”反映的是病機而非疾病名稱。

4 結語

探究中醫古籍對于心力衰竭的的論述，以其臨床表現、病名描述、病因、病機、病位、治療原則和用藥的側重點不同，則分別見于“心痹”“心脹”“心咳”“心衰”“喘證”“水腫”“心悸”“心水”等范疇。從以上幾個側重點對這些疾病進行分析和論述的結果來看，將心力衰竭歸屬到“心水病”范疇更為合理和準確，既充分體現了中醫對心力衰竭的認識，有助于指導當代中醫學對心力衰竭證治研究的繼承和創新，又有利于心力衰竭的中醫臨床診療，同時便于中西醫的交流和探討。

[1] 葛均波,徐永健.內科學[M].北京：人民衛生出版社,2013：162.

[2] 陸再英,鐘南山.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社,2008：165.

[3] 郝麗梅,毛靜遠,王賢良.中醫學對心力衰竭認識的歷史脈絡考略[J].中醫雜志，2013,(8):637-639.

[4] 黃平東.中醫古籍對心力衰竭的論述探要[J].中醫藥學刊,2003,21(4):592-593.

[5] 趙金龍,李大鋒,管益國.加味真武湯對慢性心力衰竭心脾腎陽虛水泛兼血瘀證患者臨床療效觀察[J].中華中醫藥學刊,2015,33(12):2915-2917.

[6] 趙明.苓桂術甘湯治療慢性心力衰竭患者的臨床效果[J].光明中醫,2016,31(19):2827-2829.

[7] 張楊卿.加味金匱腎氣丸干預慢性心力衰竭的臨床觀察[J].中國中醫藥科技,2011,18(5):438-439.

[8] 馬垂憲.木防己湯治療心功能不全的經驗[J].國外醫學文摘：中醫分冊,2004，26(4)：232.

[9] 陸曙.防己茯苓湯對慢性心力衰竭心氣陽虛型患者心功能指標的干預作用[C].北京：中華中醫藥學會心病分會學術年會暨北京中醫藥學會心血管病專業委員會年會論文集，2011:5.

[10] 陸曙,戴飛.《靈樞》“心脹”探析[J].中華中醫藥雜志,2013,28(11):3172-3173.

[11] 唐鴻.心咳證治體會[J].實用中醫藥雜志,2015,31(11):1061-1062.

[12] 程德綱.心悸病證的古代文獻研究與學術源流探討[D].北京：北京中醫藥大學,2005.

[13] 孫洋.基于古今醫案數據分析的心悸病證治規律研究[D].哈爾濱：黑龍江中醫藥大學,2008.

[14] 趙珊.水腫的古代文獻研究與學術源流探討[D].北京：北京中醫藥大學,2016.

[15] 趙珊,嚴季瀾.水腫分類古文獻述要[J].世界中西醫結合雜志,2016,11(6):758-761.

[16] 羅良濤,付幫澤,郭淑貞,等. 中醫古籍中的“心衰”及其與心力衰竭的關系[J].中醫雜志,2014,55(6):532-534.

ExplorationoftheAncientDiseaseNameofHeartFailure

ZHU Zhen-zhen1, YUAN Can-yu2△, YUAN Zhi-yu3, SUN Tian-fu3, ZHANG Jian-wen3, LI Xi-yun3, YUAN Hai-bo3△△

(1.CollegeofBasicMedicalSciences,HubeiUniversityofChineseMedicine,Wuhan430065,China; 2.HenanProvinceCadresRehabilitationHospital，Zhengzhou450008，China; 3.AffiliatedHospitalofHenanUniversityofTraditionalChineseMedicine，Zhengzhou450000，China)

Organizing and analyzing record of heart failure about the symptom, etiology, disease location and treatment principle in ancient books of traditional Chinese medicine. studying the essence of “heart obstruction”, “cardiac distention”, “cough involving heart meridian”, “heart water”, “heart failure”, “gasp syndrome”, “edema”, “heart palpitations”. As a result, it is only a side for heart failure that is " heart obstruction ", " cardiac distention " and " cough involving heart meridian ". Neither does “heart palpitations” reflect the specificity of traditional Chinese medicine on heart failure, nor is its treatment focus consistent with heart failure. Simultaneous affection of lung and heart occurs in “gasp syndrome” of which disease location takes place in the lung and the treatment focus is not consistent with heart failure. Compared with heart failure in western medicine,“edema” involves a broader range of diseases. The “heart failure” of traditional Chinese medicine is one of the pathogenesis rather than a disease. heart failure in western medicine is similar to heartwater in traditional Chinese medicine. It is more reasonable for heart failure to be diagnosed and treated as heartwater.

Heart failure; Ancient books of traditional Chinese medicine; Heartwater; Traditional Chinese medicine; Research on disease name

. “十一五”國家科技支撐計劃“名老中醫臨床經驗、學術思想傳承研究”項目(2007BAI10B01-054)-袁海波臨床經驗、學術思想研究;國家中醫藥管理局全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目-袁海波教授名老中醫藥專家傳承工作室建設項目; 河南省科技攻關計劃項目(132102310229)-袁氏養心靈方對慢性收縮性心力衰竭的臨床研究

△△指導老師

祝珍珍(1990-)，女，河南信陽人，在讀博士，從事中醫證候診斷規范及其方法學研究。

△通訊作者：袁燦宇(1970-)，男，河南鄭州人，主任醫師，醫學本科，從事中醫內科的臨床與研究,Tel:13938235637,E-mail：yuancanyu@sina.com。

R256.29

A

1006-3250(2017)11-1509-03

2017-04-09