甘露消毒丹在肺心病治療中的運用

李亞紅，楊 楨

(1. 湖北省監利縣中醫院，湖北 433300； 2. 北京中醫藥大學中醫學院，北京 100029)

【方藥研究】

甘露消毒丹在肺心病治療中的運用

李亞紅1，楊 楨2△

(1. 湖北省監利縣中醫院，湖北 433300； 2. 北京中醫藥大學中醫學院，北京 100029)

探討甘露消毒丹在肺心病中的運用。從歷代文獻及現代研究相關藥物的功效出發，運用中醫處方法中以方測證的理論，對該方的結構進行分析，推斷該方對肺心病可能的作用，再引用現代臨床實例加以證明。從病機上提出肺心病水腫屬于心水，辨證從肺心脾腎論治，重點在肺與心。

甘露消毒丹；肺心病；中醫處方法；以方測證

有些方劑的原主治可能比較狹小或模糊不清，后世許多醫家在實際應用中，常會改變或拓展方劑的使用范圍。甘露消毒丹是治療濕溫的方劑，由于其原主治的癥狀過于龐雜，描述欠清晰，致使其臨床運用有一定難度，現在有臨床報告以及筆者將其用于肺心病的治療取得一定效果，我們嘗試運用中醫處方法中的以方測證法對這種應用進行分析。

1 運用以方測證探究甘露消毒丹的治法

甘露消毒丹的藥物大致可以分為三大類，一是黃芩、連翹、川貝母、薄荷、射干，二是藿香、石菖蒲、白蔻仁，三是滑石、茵陳、木通。本方從制方原理上看十分類似三仁湯，其作用大致可以概括為清上、寬中、利下。

1.1 清上

黃芩、連翹、川貝母、薄荷、射干均為寒性歸肺經，有清肺熱、化痰的共同作用，相須為用可以加強清熱之功，對痰熱壅肺的咳喘、咳痰、痰黏稠甚為對癥。

黃芩單用即具有清肺的作用，如《丹溪心法》清金丸，具有瀉肺火、降膈上熱痰的作用。川貝母的主要作用就是清熱化痰。《本草經疏》記載:“貝母在地則得土金之氣，在天則稟清肅之令，故味辛平……入手太陰、少陰……色白象金而主肺，肺有熱，因而生痰，或為熱邪所干，喘嗽煩悶，必此主之。”連翹的主要作用是清熱散結，也入肺清熱，連翹散即是清肺熱，《藥鑒》說:“翹性涼而輕辛，故能散諸經之客熱……同片芩，則入肺瀉火。”薄荷清咽利喉，咽喉為肺之門戶。《本經逢原》說:“薄荷辛涼上升，入肝、肺二經，辛能發散，專于消風散熱，涼能清利，故治咳嗽失音。”射干也清熱解毒化痰。《神農本草經》記載:“味苦，平。主治咳逆上氣，喉痹咽痛。”以射干為主的降氣化痰、平喘止咳的名方不少，且寒熱皆用，如射干馬兜鈴湯、射干麻黃湯等。

1.2 寬中

寬中的涵義有二，一是理脾，二是寧心。藿香、白蔻仁均為溫性，芳香化濕，寬胸理氣，行樞機之利，醒脾和胃，以利中州化濕之源，制全方過于性寒，相反相成。石菖蒲寧心安神，用于心悸心慌、健忘失眠諸癥。

1.3 利下

滑石、茵陳、木通皆為利水滲濕類藥，通利小便之功無疑，故能利水消腫使濕從小便而解。

1.4 交叉作用

甘露消毒丹中的很多藥物具有多重功效，上述治法分類并非絕對，常見有功效交叉，歷代本草和現代研究中都有表述。

1.4.1 清肺熱之品有利小便作用。如黃芩還有利水的作用，《神農本草經》:“味苦，平。主治諸熱，黃疸，腸辟泄痢，逐水。”李時珍在《本草綱目》中關于黃芩有無利水作用曾設問自答:“少陽證……仲景又云:少陽證腹中痛者，去黃芩加芍藥。心下悸，小便不利者，去黃芩加茯苓。”因為一般人認為黃芩沒有利水作用，他回答“……飲水心下悸，小便不利，而脈不數者，是里無熱證，則黃芩不可用也。若熱厥腹痛，肺熱而小便不利者，黃芩其可不用乎？”現代研究更證實這點，“黃芩有利尿作用，以黃芩甙作用最強”。

連翹也有利水作用。《藥性論》認為連翹“主通利五淋，小便不通，除心家客熱”。歷代本草都認為其有利尿之功。《得配本草》還說連翹“配木通，瀉心火”。現代研究也證實連翹有利尿作用。

1.4.2 利小便之品有清肺、平喘等功效 滑石入肺和膀胱經，《本草綱目》曰:“滑石利竅，不獨小便也。上能利毛腠之竅，下能利精溺之竅。蓋甘淡之味，先入于胃，滲走經絡，游溢津氣，上輸于肺，下通膀胱。肺主皮毛，為水之上源。膀胱司津液，氣化則出矣。故滑石上能發表，下利水道，為蕩熱燥濕之劑。發表是蕩上中之熱，利水道是蕩中下之熱，發表是燥上中之濕，利水道是燥中下之濕。熱散則三焦寧而表里和，濕去則闌門通而陰陽利。”現代研究表明，茵陳蒿中的香豆精類成分有平喘作用。

1.4.3 寬中之品也可通上利下 藿香、石菖蒲、白蔻仁看似與清肺熱、利小便無關，其實不然。關于藿香，《本草新編》曰:“味辛、甘，氣微溫，可升可降，陽也，無毒。入肺、脾二經。定霍亂有神，止嘔吐尤效，開胃消食，去臭氣，利水腫。”現代研究表明，藿香中的黃酮類物質對呼吸病原體有明顯抑制作用。關于白豆蔻，《本草求真》曰:“專入肺、脾、胃，兼入大腸。另有一種清爽妙氣，上入肺經氣分，而為肺家散氣要藥。”關于石菖蒲，《神農本草經》:“主治風寒濕痹，咳逆上氣，開心孔。”《本經逢原》:“手少陰、厥陰之藥，心氣不足者宜之……治咳逆上氣者，痰濕壅滯之喘咳，故宜搜滌。”現代研究也表明，石菖蒲具有平喘、鎮咳作用。甘露消毒丹之所以能用于多種急性熱病，與藥物用途的廣泛性是分不開的[1]。

1.5 適應證候

甘露消毒丹全方清肺熱化痰、行氣和中、祛濕利水，適用于肺熱痰盛、胸脘痞悶、小便短少、肢體腫脹之證。此證與肺心病急性發作時的指征基本符合。

2 從濕熱論治肺心病急性期諸癥

2.1 慢性肺心病的一般特點

本文所述慢性肺心病是現代醫學所指的由慢性支氣管炎發展到肺氣腫再引起的肺心病。這個發病過程遷延日久，肺心病已是發病過程的中后期，急慢性交替、反復發作是其重要特點。在氣候變化、外感等因素的影響下，慢性肺心病會反復急性發作。在肺心病的急性期，病人表現出肺部感染(呼吸衰竭)和心力衰竭兩大問題，主要表現為咳嗽咳痰、氣喘氣短、心慌心悸、雙下肢不同程度的水腫。現代醫學為這類疾病給出的治療方案是抗感染、強心、利尿、糾正呼吸衰竭和電解質紊亂等。

2.2 病機

肺心病涉及臟腑眾多，不同時期中醫的診斷是不同的，可以診斷為喘證、水腫、心悸等，還有多種證型。本文討論濕熱證型的相關問題，尤其是水與心肺的關系。

2．2．1 水腫屬心水 按一般的認識，水與肺脾腎關系密切，歸于肺者屬風水，一身悉腫治之以發汗；歸于腎者利水；脾為生濕之源，宜正本清源。筆者認為較之于脾，本病與心的關系更密切也更重要。

咳與痰出于肺不必多論。肺朝百脈，肺氣通于心，心主血脈，肺病久則傷心，可發為心悸心慌，下肢的水腫可以認為是心水所致[2]。心水之名首見于《金匱要略》：“心水者,其人身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫。”“水停心下,甚者則悸,微者短氣”。《華佗中藏經》有“心有水氣,則身腫不得臥,煩躁”，說明心水的主要臨床表現為身腫少氣,不能平臥,煩躁不寧,心悸氣短。從心水的臨床表現來看,與現代醫學的充血性心力衰竭相似。本證之心水雖然病位在心,但病因在肺,心五行屬火而惡水,心火不足不能化水氣，故水乘火位導致心水諸癥。五苓散治療“短氣而咳”，此處的短氣、咳嗽是心衰的重要癥狀，五苓散可以利水治療心衰。

2.2.2 濕熱易見 本病具有濕熱易見的特點。本質上肺久病傷心，在于氣機阻滯有寒熱兩性，亦有虛實之分。在慢性期或急性發作早期也有感寒的情形，寒熱經常相互轉化，但肺熱在本病的急性發作期極為常見且占主導地位。

另一個值得注意的問題是本病濕熱膠著在肺，但在肺之外心水泛濫，其熱不顯，或有濕無熱，這樣濕熱就可以不在同一臟腑，與病位單一典型的濕熱膠著、難解難分之證有所不同。但其病程之綿長難愈、反復發作與濕邪為病的特征相符。關于全身之熱不顯的問題，筆者以為現代抗生素的使用使這類疾病的全身毒血癥、敗血癥大大減少，所以全身之熱少見。

由此來看，本病本在肺之濕熱，標在心之水泛。這種病癥復雜難愈，病勢纏綿，正應合了濕溫的特點，本病涉及的病變臟腑較多，為三焦辨證提供了基礎。

2.3 治法

據此本型的治療之法可以確立。當肺熱與水腫并存(即濕與熱并存)，肺熱在上、水腫在下時，故治療之法應該清上利下。本證不是濕熱互結于單一臟腑，病位涉及肺、心、腎多臟，所以用藥涉及主水之肺、脾、腎與所傷之心。痰熱壅于肺，當清肺化痰；心氣傷于后，可益心氣，利水以寧心；水泛濫于下，當開腎竅以利水；脾為生濕之源，可芳香化濁以祛濕。

本治法與所謂開鬼門、潔凈府之法不同。以方測證，從方來看本證不是肺氣不降，核心是肺有濕熱。本方未用枳殼、陳皮、桔梗等利肺氣之品就是明證。

2.4 選方

選方的過程是以證試方、以方測證的反過程。在方劑中，單治肺熱痰咳的方子有不少，利水之劑也多，二者兼備者不多。甘露消毒丹雖晚在清代出現，但先賢們在制方之理上是作了鋪墊的。在《傷寒雜病論》諸方中，肺水同治之劑不乏其方，如麻黃連翹赤小豆湯、越婢湯、麻杏石甘湯、射干麻黃湯等均有清肺(溫肺)、平喘、利水的作用。甘露消毒丹在制方原理上與它們是一脈相承的，不同之處在于用藥有異，不過多數藥物在《傷寒雜病論》中出現過。該方棄用熱病不宜的麻黃是一個重要的發展，將麻黃平喘利水的功用分解到其他藥物去完成。《金匱要略》用當歸貝母苦參丸治療“妊娠，小便難，飲食如故”。對甘露消毒丹也有影響。江瓘治叔父痰嗽氣喘案，以四苓散加陳皮半夏竹茹治療，可視為本方的相類[3]。

從濕熱論治更符合本病的特點。溫病理論發展后，濕溫從三焦辨證，代表方是三仁湯、甘露消毒丹，其功用以清熱利濕為主，宣上、寬中、利下各有偏重，甘露消毒丹將重點放在清上焦之熱和利下焦之水，即清肺之濕熱，止咳化痰，消下肢水腫，與本病的病機甚為合拍。因此，選用該方或按此思路組方是可行的。

3 例證

3.1 甘露消毒丹的原主治

甘露消毒丹原方始載于《續名醫類案》，為葉天士所創[4]，其時黃疸天行，宗前人之法從濕熱治之。《溫熱經緯》運用該方治濕溫，王孟英推崇此方為濕溫之首方。此后，由于《溫熱經緯》的影響，醫家皆從濕溫而論，以此方治療濕溫證。濕溫之證甚為費解，初學者不易把握，即使大家也常把其與某些傳染病聯系起來。如六版《方劑學》教材在現代運用中，將其與腸傷寒、黃疸型傳染性肝炎、鉤端螺旋體病等相關聯。不管是葉天士還是王孟英，對甘露消毒丹主治的描述中都沒有提到肺系病癥，但從以方測證的角度來看，肺系的癥狀是完全可能出現的。

3.2 甘露消毒丹主治的變遷

后世有醫家做了有益的嘗試，擴大了本方的應用。歷史上第一次提到本方可以治療咳嗽的是《治瘧機要》：“瘧邪舍于肺膜，咳嗽頻，乃寒從背起，入秋即發，此瘧病之最淺者。若舌淡苔白，或厚膩干黃，胸脘滿悶者，濕熱尚在氣分，宜甘露消毒丹主之，以白蔻、藿香、石菖蒲之芳香宣通肺膜。”

陸修坤以此方為主，試用于肺系感染屬濕熱痰濁郁結、肺氣不宣所致咳喘68例，收效滿意。他認為濕熱所致咳喘應以清化上焦濕熱為主，用藥必須以甘露消毒丹之“輕靈”為原則[5]。李俄成也認為，用甘露消毒丹利濕化濁、清熱解毒，酌加平喘之品使熱邪得清、濕濁得化、肺氣得宣，喘癥可愈[6]。

上述應用中，多數醫者仍拘泥于濕熱郁肺一說，以和溫熱論相扣，輕視了利水藥的重要意義。以方測證推斷該方有利水之功，正應了肺心病右心衰導致的大循環瘀血、水腫。該方祛濕之意義不止在肺。

3.3 名家經驗

劉渡舟在臨床對一些咳嗽纏綿、長期不愈的病人，抓住“濕咳”臨床特點，應用甘露消毒丹加減治療，往往取得很好的療效[7]。認為濕溫咳喘，表現為痰多而黏稠、痰白或黃、胸中發滿、脘脹納呆、身體酸困、咽喉不利、小便色黃、大便黏膩不爽、脈濡、苔白膩等。曾試用很多方子效果不顯，選用甘露消毒丹有良好的效果，且摸索出加減法:通草代木通，加紫菀、杏仁、薏苡仁。實際上，這是甘露消毒丹和三仁湯的合方。三仁湯的主藥杏仁、白蔻仁、苡仁用于此方中，利三焦之濕熱而斡旋上下之氣機，對于喘重者也可以加麻黃[8]。露軍章受劉渡舟啟發，治療咳嗽以濕熱立論，選用甘露消毒丹加減取得了很好的療效[9]。

3.4 個人體會

筆者臨床之初宥于見識，按圖索驥，對外寒內飲之證用小青龍湯類每可收效，它證用定喘湯、蘇子降氣湯等方，正如劉渡舟所說的“百無一效”，陷入困惑。在查閱資料的時候，發現甘露消毒丹中使用清肺與利水之品，似乎應合肺心病之濕熱壅肺證。但甘露消毒丹所主病癥與肺熱關聯不大，加上對濕熱證認識不清，病人多無典型的濕熱發熱征象，不免猶豫。經過以方測證的分析之后，認為本方適用，正應現代治療之肯綮，遂用于臨床收到良好效果。至于發熱不顯或者闕如的問題，可能與當代抗生素的廣泛使用有關，不必拘泥。經過病房病例的觀察，急性發作的病人不經過化學藥物的治療，直接使用本方加減，也可以取得滿意療效。此類病人周期性發病，預后一般較好，配合吸氧和精心的家庭護理，門診治療也是可行的。

以方測證，是從方劑的組成出發，暫時不考慮制方者本人的意圖，故能夠擴大視野，發展方劑的應用，對教學和臨床都是有益的。通過上述分析，對于濕熱在肺、心衰肢腫的肺心病，甘露消毒丹或可一試。

[1] 陳潮祖,中醫治法與方劑[J].北京:人民衛生出版社，2003：171.

[2] 孫元瑩,郭茂松,金基成.著名老中醫張琪治療肺心病臨證舉隅[J].中國鄉村醫生雜志,2000,12:4.

[3] 江瓘.名醫類案[J].北京:人民衛生出版社.1957：93.

[4] 彭懷仁.中醫方劑大辭典精選本[J].北京：人民衛生出版社.1999：434.

[5] 陸修坤.甘露消毒丹治療濕熱咳喘68例[J].江蘇中醫,1995,16(11):7.

[6] 李俄成.甘露消毒丹臨證舉隅[J].中西醫結合實用臨床急救,1997,4(1):42.

[7] 劉燕華.劉渡舟教授運用甘露消毒舟治療濕咳病案3則[J].北京中醫藥大學學報，1995,18(3):53.

[8] 陳明.劉渡舟傷寒臨證指要[J]. 北京:學苑出版社，2000：60.

[9] 露軍章，李海霞.甘露消毒丹治療濕熱咳嗽臨床觀察[J].軍醫進修學院學報，2001,22(1):28.

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1006-3250(2017)11-1630-03

北京市“3+3”李慶業名老中醫工作站(2009-JC-31)；北京中醫藥科技發展資金項目(JJ2015-56)；國家自然科學基金項目(81573847)。

李亞紅，女，湖北監利人，副主任醫師，從事中醫內科的臨床與研究。

△通訊作者：楊 楨，男，教授；研究方向：中醫處方法、熱敏理論與辛味中藥的藥效,Tel：010-64286992,E-mail：for3000yz@aliyun.com。

2017-05-08