動靜脈內瘺在老年透析患者中的應用

崔立文 徐金升

(河北醫科大學第四醫院腎內科，河北 石家莊 050011)

動靜脈內瘺在老年透析患者中的應用

崔立文 徐金升

(河北醫科大學第四醫院腎內科，河北 石家莊 050011)

血液透析；血管通路；動靜脈內瘺

透析患者人群逐步進入老齡化〔1〕，據報道，美國>75歲的老年終末期腎臟病患者2000～2013年增長了44%，遠遠大于20～44歲(增長率為14%)和45～64歲(增長率為19%)〔2〕。我國近10 年內的血液透析患者血管通路仍主要以動靜脈內瘺(AVF)為主，同時長期性中心靜脈導管(CVC)也得到了廣泛應用，透析用血管通路出現多元化趨勢，在這種背景之下，老年患者如何根據自身特點選擇適合的血管通路包括內瘺成熟期過渡通路的選擇是臨床工作者需要關注的問題之一。其次，目前在老年患者何時建立AVF仍有爭議及哪些因素影響老年患者AVF成熟認識尚不統一。本文對AVF在老年透析患者中的應用予以綜述。

1 血管通路的選擇

2006年腎臟疾病患者生存質量(KDOQI)指南認為，年輕人和老年人在血管通路的選擇上沒有不同〔3〕，即都需要遵循“內瘺第一”的原則。研究表明，在透析人群尤其是65歲及以上老年人中，與使用自體血管或移植血管內瘺患者相比，使用CVC導致的死亡率升高50%〔4，5〕，由此看來對于老年患者而言，使用不同類型的血管通路確實與病死率相關。且與非老年透析患者相比，老年患者的依從性不良、自我護理不足、血容量控制不佳造成更多的透析頻率等諸多因素導致CVC確實比AVF更容易出現感染、出血、血栓、靜脈狹窄等并發癥。所以目前老年人群仍然遵循著“內瘺第一”的血管通路建立原則，減少導管使用及其依賴天數進行永久內瘺通路的操作應該提上日程。這與英國腎臟病協會〔6〕在2011年公布的血管通路臨床實踐指南中提倡的一致。但值得思考的是，這些研究均為回顧性研究，其結果只說明使用CVC透析與病死率增加相關，而CVC的使用是否為病死率增加的直接原因尚待進一步研究。另外，有學者〔7〕提出在超過80歲的老齡應用AVF的透析患者中，移植物內瘺(AVG)的選擇優于自體AVF，這一觀點還需要前瞻性多中心大樣本研究來驗證。

但是目前無論是國內還是國外，在老年尤其是大于80歲的透析患者往往會偏離“內瘺第一”的原則〔8〕。考慮與以下因素有關：①就診于腎臟病?？茣r間較晚或老年透析患者經歷長時間的慢性腎臟病的診治過程，醫患雙方早期保護血管的意識較差，導致內瘺手術困難；②老年患者動脈中膜鈣化和內膜粥樣硬化的發生率較高〔9〕，內瘺用靜脈條件也較差，內瘺手術失功率高；③建立內瘺時間延遲，錯過最佳時機；并且一旦建立，內瘺成熟時間延長、成熟不良發生率高；④由于血栓或狹窄等并發癥引起的內瘺長期通暢率低，且內瘺發生并發竊血的概率較高；⑤老年患者AVF并發癥的處理及維護其長期功能良好可能需要更多的介入措施，風險更大；⑥老年患者具有更多的心腦血管病的高危因素，預期壽命較短；由此看來，AVF在老年透析患者表現為手術難度大、成熟不良及失功率高、并發癥及干預治療多、獲益及價值不大等〔10〕，有報道老齡是內瘺成功和成熟的危險因素〔11〕。所以目前以CVC作為老年透析患者的長期血管通路成為一種趨勢〔12〕。由此可見，老年透析患者先以“內瘺第一”為原則，但要結合其自身狀況進行個體化選擇。

2 首次建立AVF的時機

目前的臨床指南推薦腎小球濾過率估算值小于15 ml·min-1·1.73 m2時就應聯系血管外科進行血管通路的建立。但是最新研究表明在透析前6～9個月甚至更早建立AVF并不能給內瘺的成熟帶來更多的好處〔13〕。2011年，英國腎臟病協會〔6〕血管通路臨床實踐指南建議：建立血管通路的時間應根據腎功能減退的速度、合并其他疾病情況和手術方式來決定。對于老年人透析通路時機的選擇，上述因素需要綜合考慮，適時建立AVF。

3 AVF成熟期過渡通路的選擇

研究顯示〔14〕66%建立AVF的老年患者在使用AVF透析之前就已經去世，可能因為沒有及時開始透析，也可能因為AVF沒有成熟，老年患者并沒有從提前建立的AVF中獲益并且還增加了手術操作的成本和風險，故國外很少在透析前提前建立AVF為血液透析做準備〔15〕。當患者需要進入透析而沒有成熟的AVF時，應建立過渡通路。在首次透析的人群，老年人的CVC使用率非常高；70%的美國透析患者首次血管通路首選CVC〔16〕；在加拿大75～84 歲的老人首次血管通路導管使用率為79%，85歲以上88%〔17〕。在國內，目前同樣主要選擇CVC作為過渡通路。但是對于首次血管通路選擇CVC的老年透析患者來說，會增加中心靜脈狹窄的發生、影響以后AVF的成熟，所以應該盡量避免應用CVC作為過渡通路。

4 影響老年透析患者AVF成熟的因素

AVF成熟需要滿足3個“6”條件，即直徑>6 mm；距離皮下<6 mm；流量大于600 ml/min。目前，20%～60%的AVF因無法成熟而不能用于血液透析治療〔18〕。AVF的功能受多種因素影響，貫穿于對手術預判、術前血管評估、術中對于手術細節的掌控、術后隨訪監測等各個環節，需要綜合評價和預測。為進一步提高AVF使用的成功率，多項研究圍繞這一問題進行，目的是早期發現內瘺失功的危險因素并給予積極防治。Hod 等〔19〕在美國多中心的20 360例透析人群的研究中，預測了內瘺失功的模型：發現高齡、女性、黑人、糖尿病、心衰、就診腎科專科時間較晚等是透前內瘺失功的高危因素。但此觀點目前認識上也尚未達成一致，Olsha等〔20〕認為糖尿病不是內瘺失功的危險因素。Lok等〔21〕認為高齡并不是內瘺失功的危險因素，伴糖尿病和不伴糖尿病在建立內瘺失功方面無差別。同樣有研究認為〔22〕大于75歲的透析患者內瘺成熟等同于年輕患者，經過細心地術前評估及熟練的手術操作技巧均可以避免高齡帶來的內瘺失功風險〔23〕。Silva等〔24〕認為靜脈直徑>2.5 mm是內瘺成熟的保障。Dageforde等〔25〕報道：在158例透析患者研究中，內瘺吻合的靜脈內徑<2.7 mm在半年內內瘺失功發生率超過1/3，表明內瘺用靜脈內徑同樣為內瘺失功的一個重要影響因素。對于每個老年個體而言，影響自體AVF成熟障礙的因素較多，對于危險因素的規避重于對于不良后果的挽救。

綜上，自體AVF仍然是老年透析患者血管通路的第一選擇，但應根據患者實際情況個體化選擇，有時可不必遵循AVF，AVG和CVC的血管通路選擇順序。適時建立AVF作為血液透析前準備，盡量避免CVC作為AVF的成熟期過渡通路選擇。目前來說，在老年透析患者中尚有待多中心大型隨機對照研究對比AVF、AVG、CVC通暢率、并發癥發病率和死亡率。

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河北省自然科學基金項目(No.H2012206157)

徐金升(1964-)，男，博士，主任醫師，主要從事腎臟病研究。

崔立文(1975-)，男，博士，副主任醫師，主要從事腎臟病研究。

R459.5

A

1005-9202(2017)20-5179-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.103

〔2016-06-29修回〕

(編輯 苑云杰/王一涵)