急性心肌梗死病人hs-CRP、TNF-α及血鉀、血鈉水平對預后的影響

陳運起，李海麗

急性心肌梗死病人hs-CRP、TNF-α及血鉀、血鈉水平對預后的影響

陳運起，李海麗

目的 探討急性心肌梗死(AMI)病人高敏C反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)與及血鉀、血鈉水平對預后的影響。方法 選取108例AMI病人作為AMI組，108名正常健康人作為對照組，來我院診治的穩定性(SA組)和非穩定性(UA組)心絞痛病人各108例。分析4組病人治療前和治療后1 d、2 d血清hs-CRP、TNF-α及血鉀、血鈉水平，全球急性冠脈事件注冊(GRACE)危險評分和心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)危險評分。將治療后30 d內死亡的AMI病人設為死亡亞組，存活者設為存活亞組，比較兩組上述hs-CRP、TNF-a、GRACE評分、TIMI評分并分析血清hs-CRP、TNF-α及血鉀、血鈉水平與評分的相關性。結果 隨著時間的增加，AMI病人觀測指標均有顯著變化；AMI病人死亡組TNF-α、hs-CRP、TIMI及GRACE評分均顯著高于存活組，而血清血鉀、血鈉明顯低于存活組(P<0.05)。Pearson相關性分析顯示，血清hs-CRP、TNF-α與TIMI及GRACE評分、TIMI評分呈線性正相關；而血鉀，血鈉與TIMI及GRACE評分呈線性負相關。結論 AMI病人發病初期hs-CRP、TNF-α及血鉀、血鈉水平能較好地反映病情，并以此準確評估預后。

急性心肌梗死；高敏C反應蛋白；腫瘤壞死因子-α；血鉀；血鈉；TIMI評分；GRACE評分

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)病人發病后，及時有效地接受溶栓或介入治療以恢復心肌血供是急診治療的關鍵，對病人的疾病轉歸影響極大[1]。治療的預后情況與接受治療的時機有關，治療越早，病人心功能損傷和炎癥反應越輕，預后情況越好；反之，病人心功能和炎癥反應越重，預后情況也隨之變差[2]。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)與超敏C反應蛋白(hs-CRP)是人體重要的炎性因子，能準確反映機體炎癥的發生發展。大量研究表明，血清電解質的紊亂與AMI有緊密聯系[3]。本研究分析AMI病人血清hs-CRP、TNF-α及血鉀、血鈉水平的變化，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2010年12月—2014年12月來我院診治的AMI病人108例為AMI組，來院接受治療的穩定型心絞痛病人108例作為SA組，不穩定型心絞痛病人108例為UA組，同期來院接受體檢的108名健康人作為正常對照組。AMI組男58例，女50例，年齡65.3歲±5.7歲；SA組男55例，女53例，年齡63.8歲±5.2歲；UA組男59例，女49例，年齡65.1歲±5.6歲；正常對照組男56名，女52名；年齡64.5歲±4.9歲。4組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準 AMI組病人均符合2001年中華醫學會心血管病學分會等制訂的《急性心肌梗死診斷和治療指南》[4-5]診斷標準；UA和SA均符合中華醫學會心血管病學分會和中華心血管病雜志編輯委員會制定的相關診斷標準。在發病后12 h內就診；4組均排除急、慢性感染；心力衰竭；肝、腎、腦、肺、凝血等功能障礙；不能配合研究者。

1.3 檢測方法 于入院后治療前、治療后1 d、2 d分別測定AMI、SA、UA3組病人血清TNF-α、hs-CRP及電解質(血鉀、血鈉)水平，依據標準[6]評價3組治療前及治療后1 d、2 d的全球急性冠脈事件注冊(GRACE)危險評分、心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)危險評分；測定正常對照組體檢時TNF-α、hs-CRP及血鉀、血鈉水平。TNF-α檢測采用雙抗夾心酶聯免疫吸附法；hs-CRP測定采用免疫比濁法；血電解質則按常規檢測方法檢測。測試儀器為日立7600-020E全自動生化分析儀。

1.4 治療方法 所有AMI病人常規給予吸氧、鎮痛、抗凝治療，并對符合指征病人行經皮冠狀動脈成形術(PCI)及靜脈溶栓。經治療后，按30 d內是否存活分為存活組和死亡組兩個亞組，分析兩組治療前和治療后1 d、2 d的相關數據；若2 d內死亡者則記錄截止至最后一次檢測結果。

1.5 觀察指標 分析比較治療前后4組血清TNF-α、hs-CRP和血鉀、血鈉水平及TIMI、GRACE評分；記錄觀察A組、B組上述指標差異并檢測兩組血清TNF-α、hs-CRP及血鉀、血鈉水平是否與TIMI、GRACE評分有相關性。

2 結 果

2.1 4組各項指標比較 單因素方差分析顯示：治療前4組在TNF-α、hs-CRP、血鉀、血鈉、TIMI、GRACE評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較TNF-α、hs-CRP、血鉀、血鈉、TIMI評分、GRACE評分SNK-Q檢驗結果顯示，AMI組與UA組比較(q值分別為22.99、37.44、20.18、28.52、35.61、19.33，P<0.05)，差異有統計學意義；AMI組與SA組比較(q值分別為25.08、39.44、21.86、31.99、39.36、22.14，P<0.05)，差異有統計學意義；AMI組與對照組比較(q值分別為8.67、65.73、15.98、39.18、82.46、54.87，P<0.05)，差異有統計學意義；UA組與對照組比較(值分別為25.68、26.26、4.20、10.66、46.85、35.54，P<0.05)，差異有統計學意義；SA組與對照組(q值分別為23.59、26.29、5.89、7.19、43.10、32.73，P<0.05)比較，差異有統計學意義。UA組與SA組比較(q值分別為2.09、0、1.68、3.48、3.75、2.81，P>0.05)比較，差異無統計學意義。詳見表1。

表1 4組各項指標比較

2.2 3組病人治療后1 d各項指標比較 兩兩比較TNF-α、hs-CRP、血鉀、血鈉、TIMI評分、GRACE評分SNK-Q檢驗結果顯示：AMI組與UA組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；AMI組與SA組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。而治療后1 d觀察結果與治療前比較顯示，AMI組TNF-α、hs-CRP水平及TIMI、GRACE評分均上升，而血鉀、血鈉下降(q值分別為6.14、13.94、3.65、10.96、15.25、13.80，P<0.05)。

2.3 3組病人治療后2 d各項指標比較 兩兩比較TNF-α、hs-CRP、血鉀、血鈉、TIMI評分、GRACE評分SNK-Q檢驗結果顯示：AMI組與UA組比較(q值分別為36.86、46.48、36.30、55.71、80.01、48.84，P<0.05)，差異有統計學意義；AMI組與SA組比較(q值分別為37.35、51.12、37.40、56.18、82.37、49.76，P<0.05)，差異有統計學意義。而治療后2 d與治療后1 d比較，AMI組TNF-α、hs-CRP水平及TIMI、GRACE評分均有顯著上升，而血鉀、血鈉則顯著下降(q值分別為7.96、18.59、4.80、14.20、3.30、4.91，P<0.05)。

2.4 兩亞組各項指標比較 AMI組108例病人30 d內有24例發生心性死亡，為死亡組；84例存活病人為存活組。兩組治療前TNF-α、hs-CRP、血鉀、血鈉及TIMI、GRACE評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療1 d與治療前比較，TNF-α、hs-CRP水平及TIMI、GRACE評分均有顯著上升，而血鉀、血鈉則顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05)。死亡組治療2 d TNF-α、hs-CRP水平及TIMI、GRACE評分均有顯著上升，而血鉀、血鈉則顯著下降(P<0.05)，差異有統計學意義。治療后2 d與治療1 d比較，死亡組TNF-α、hs-CRP水平及TIMI、GRACE評分均有顯著上升，而血鉀、血鈉則顯著下降(P<0.05)，差異有統計學意義。詳見表4。

表4 兩亞組各項指標比較±s)

2.5 Pearson線性相關分析 結果顯示，TNF-α與TIMI、GRACE評分呈正相關(r值分別為0.526，0.449，P<0.05)；而hs-CRP與兩項評分呈正相關(r值分別為0.588，0.561，P<0.05)；而血鉀與兩項評分呈負相關(r值分別為-0.432，-0.542，P<0.05)；血鈉與兩項評分呈負相關(r值分別為-0.509，-0.417，P<0.05)。

3 討 論

有研究認為[7]，早期AMI病人心電圖檢查結果可不出現典型征象，而心肌酶譜檢查未見特異性改變，AMI確診、分型及預后的評估是臨床工作難點。急性心肌梗死的發病機制與動脈粥樣硬化存在相關性，而研究[8]發現，動脈硬化脂質沉積血管后可激活白細胞浸潤及其他炎癥細胞，激活的炎癥細胞可分泌炎癥因子，故炎癥在急性心肌梗死發生發展及轉歸中也扮演重要角色；同時有報道[9]認為，AMI特別是ST段抬高AMI，由于心肌缺血，機體出現強烈的應激反應，激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸，兒茶酚胺大量釋放，引起多種血電解質紊亂，其中尤以低鉀、低鈉血癥發生率最高也最兇險，可導致惡性心律失常和心力衰竭，對病人預后影響較大。故本組研究擬分析TNF-α、hs-CRP及血鈉、血鉀在AMI、UA、SA病人及正常人群的差異，并通過GRACE及TIMI評分分析其預測AMI預后的能力。

AMI是由于動脈粥樣硬化所致冠狀動脈狹窄、血供急劇減少或中斷，相應心肌產生嚴重而持久的急性缺血所致永久性心肌壞死[10]。脂質沉積損傷冠狀動脈為動脈粥樣硬化的始動因素，在整個過程中有包括單核巨噬細胞等炎性細胞的參與[11]。當脂質代謝紊亂時，血管內膜會因氧化、代謝異常等因素發生損傷及脂質沉積，炎癥細胞會遷移浸潤至病灶并分泌hs-CRP、TNF-α等因子[12]。TNF-α是介導血管內皮細胞炎癥和免疫反應的重要遞質，可激活中性粒細胞及內皮細胞黏附分子的表達而導致血管損傷和血栓形成，促進心肌細胞凋亡，引起心臟功能損害，促進平滑肌細胞增生、游走和內皮細胞活化，具有促進動脈硬化(AS)形成、加重局部缺血及梗死的作用[13-14]。hs-CRP是肝臟合成的一種球蛋白，也是機體受到損傷或發生各種急慢性炎癥初始階段即刻測定的一種反應靈敏的急性時相蛋白，其正常情況下以微量形式存在于健康人血清中，當炎癥反應引起內皮損傷時，hs-CRP合成明顯升高[15-16]，且高濃度hs-CRP與脂蛋白結合，由經典途徑激活補體，加重血管內膜損害。王建民[17]研究認為，AMI病人血清hs-CRP、TNF-α含量均在發病后上升，且發病早期上升明顯；若濃度降低，則表示病情有緩解；濃度明顯升高且峰值延遲不降，則提示病情兇險，其參與急性心肌梗死的發病過程，其濃度變化對病情及預后有重要作用。有別于上述報道，本組研究結果顯示，在UA及SA病人中，初始發病時TNF-α及hs-CRP升高，但其升高幅度不及AMI組，且接受治療后，其增高趨勢迅速糾正，這對AMI診治也有鑒別意義。AMI兩亞組比較發現，死亡組與存活組在治療前及治療后1 d，血清TNF-α及hs-CRP水平無明顯差異；治療后2 d，存活組兩種因子水平增幅下降，與前1天比較差異無統計學意義；死亡組快速增長，說明經治療后TNF-α及hs-CRP水平較高可準確預測AMI的不良預后。

AMI是一種嚴重的應激狀態，其與電解質特別是血鉀的紊亂密切相關。有部分學者[18]認為，當AMI發生時，血鉀因機體需要抑制動脈栓塞、血管平滑肌增生及內皮細胞活性氧生成而代償性增高，出現發病初期一過性的高血鉀；本研究結果顯示：發病初期及治療初期血鉀會顯著增加，且AMI病人增幅遠大于UA和SA病人。結合文獻[19]，認為發病初期血鉀出現降低，具體機制為：AMI時病人交感神經興奮，血漿兒茶酚胺水平顯著增加，激活細胞膜β受體，通過環磷酸腺苷(cAMP)激活血鈉-血鉀-ATP酶，促使血鉀進入細胞內，隨著兒茶酚胺增多，腎臟釋放更多腎素，促進醛固酮合成和釋放，加重保鈉排鉀，使血鉀水平下降；且AMI應激狀態時血糖增高，經過機體反饋胰島素分泌量增大，促使血鉀轉移至細胞內；因疼痛而過度換氣導致的堿中毒也促使血鉀向細胞內轉移即發生血鉀降低。鉀離子參與維持心肌細胞靜息電位及動作電位各個時相，從而影響心肌細胞的各項生理特性。當病人出現低鉀血癥時，可能通過增高細胞自律性等機制而導致嚴重惡性室性心律失常發生。血鉀水平降低，抑制細胞膜血鉀通道，減少血鉀外流，心肌細胞靜息電位降低，心肌細胞應激性增大，室顫閾值降低[20]。低血鉀是心力衰竭病人死亡的獨立危險因素。有研究表明，血鈉波動與AMI嚴重程度有關，這與缺血缺氧時細胞膜通透性增加致水和溶質再分布，或抗利尿激素分泌增加致水重吸收增多等有關[21]。血清血鈉濃度越低，其心肌壞死標志物水平越高，梗死面積越大，住院事件發生率越高，同時心功能降低。本研究結果表明：相對于UA、SA和正常人群，AMI病人發病初期出現血鈉降低，且死亡組病人血鈉水平也低于存活組。出現上述情況的主要原因：AMI時存在神經內分泌的改變，可促進兒茶酚胺和心房利鈉肽釋放及腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，增加細胞膜通透性，從而增加鈉離子排出、血鈉降低； AMI時心肌缺血、缺氧致鈉泵活性受到抑制，也會引起低鈉血癥發生； AMI后由于冠脈灌注不足、糖酵解增加引起代謝性酸中毒、內源性洋地黃因子增加及缺血再灌注產生大量氧自由基等原因，進一步損傷鈉泵，導致低鈉血癥[22]。

有大量研究表明[6，23]，無論是ST段抬高型急性心肌梗死還是非ST段抬高型心肌梗死，TIMI及GRACE評分準確預測院內、短期以及長期的心血管事件特別是心臟性死亡事件的評估，對輕、中危病人，TIMI評分準確；但對高危病人，GRACE評分對1年內不良心血管事件預測優于TIMI。故本研究采用兩項評分以全面評價各類不同AMI病人預后，本研究結果證實：AMI病人血清TNF-α、hs-CRP水平與TIMI、GRACE評分呈線性正相關關系；而血鉀、血鈉濃度呈負相關關系：即隨著AMI病人TNF-α、hs-CRP水平增高，血鉀、血鈉濃度降低，病人TIMI、GRACE評分逐漸升高，提示病人預后較差，甚至可能大幅增加心臟性死亡的風險。

綜上所述，AMI病人發病急性期TNF-α、hs-CRP水平及血鉀、血鈉濃度與TIMI、GRACE評分密切相關，可較好了解病人病情變化，準確預測疾病預后，值得臨床進一步深入探究。

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(本文編輯薛妮)

海南省儋州市第一人民醫院(海南儋州 571100)，E-mail：chenyunqi1981@163.com

引用信息：陳運起，李海麗.急性心肌梗死病人hs-CRP、TNF-α及血鉀、血鈉水平對預后的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14(23)：2733-2737.

R542.2 R289.5

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.23.005

1672-1349(2016)23-2733-05

2016-02-05)