卵巢囊腫蒂扭轉在絕經后與育齡期患者中的臨床特征比較

薛 艷，曾憲玲，岳 婷，張濤紅，楊 雷，安瑞芳

(西安交通大學第一附屬醫院婦產科，陜西 西安 710061)

卵巢囊腫蒂扭轉在絕經后與育齡期患者中的臨床特征比較

薛 艷，曾憲玲，岳 婷，張濤紅，楊 雷，安瑞芳

(西安交通大學第一附屬醫院婦產科，陜西 西安 710061)

目的 探討卵巢囊腫蒂扭轉在絕經后與育齡期患者中的臨床特征比較。方法 將2013年6月至2016年6月間西安交通大學第一附屬醫院婦產科收治的78例卵巢囊腫蒂扭轉患者根據是否絕經分為育齡期組(59例)和絕經組(19例)，收集其臨床資料并進行回顧性分析。結果 同育齡期組相比，絕經組卵巢囊腫蒂扭轉的臨床表現多樣、B超診斷符合率及術前診斷符合率較低。在囊腫直徑(t=2.091，P=0.042)、發病至術前時間(t=2.160，P=0.048)及腫瘤性質方面(用Fisher確切概率檢驗，P=0.013)的差異均有統計學意義，在白細胞計數、中性粒細胞計數、中性粒細胞百分比方面未見明顯統計學差異(t值分別為0.709、0.737、0.619，均P>0.05)，在手術方式、扭轉方向、扭轉圈數上的差異無明顯統計學意義(χ2值分別為0.557、1.393、2.063，均P>0.05)。育齡期組與絕經組相比較，在B超診斷符合率(χ2=5.631，P=0.018)、術前診斷符合率(χ2=7.401，P=0.007)、術中冰凍應用率(χ2=6.941，P=0.008)方面具有明顯的統計學差異。結論 同育齡期患者相比，絕經后患者的臨床表現不典型、輔助檢查缺乏特異性，導致術前診斷符合率低、治療延遲，且由于絕經后患者卵巢腫瘤惡性率較高，致使手術范圍擴大。

卵巢囊腫蒂扭轉；臨床特征；育齡期；絕經后

卵巢囊腫蒂扭轉是常見的婦科急腹癥之一，70.60%發生于20～39歲的育齡期女性，也可見于絕經后婦女、少年兒童及新生兒，甚至在激素輔助治療的癌癥患者中也有發生[1]。扭轉的蒂一般由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管及其系膜組成。完全扭轉后靜脈回流受阻、囊壁充血增厚，引起囊壁血管破裂出血、滲液，致使囊腫迅速增大，繼而出現動脈循環障礙而發生梗塞，甚至出血性壞死，故臨床癥狀一般較重，一經確診必須盡快治療。然而，對于卵巢囊腫蒂扭轉在絕經后和育齡期患者中的臨床特征有無差異尚不得而知，現就我院收治的78例卵巢囊腫蒂扭轉患者的臨床資料進行回顧性分析，以期為臨床實踐提供依據。

1一般資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月至2016年6月西安交通大學第一附屬醫院婦產科收治的78 例卵巢囊腫蒂扭轉患者作為研究對象，根據是否絕經分為兩組，其中育齡期組59例，絕經組19例。

1.2方法

2結果

2.1育齡期組與絕經組在臨床表現上的比較

育齡期組年齡為11～50歲，中位年齡為24歲；其中月經間期24例，黃體期29例，早孕5人，晚孕1人。絕經組年齡為51～82歲，中位年齡為63歲；絕經時間為6～40年，平均為14.57年，中位時間為11.50年。育齡期組中59位患者均出現腹痛，31例出現惡心、嘔吐，6例出現發熱(體溫>38℃)，4例出現腹脹，1例出現不規則陰道出血。絕經組中11位患者出現腹痛，9例出現惡心、嘔吐，5例出現發熱，5例出現腹脹，3例自覺盆腔包塊，1例有陰道不規則出血，1例有里急后重感，見表1。

表1 兩組在臨床表現上的比較

2.2兩組在血常規、囊腫直徑、發病至術前時間的比較

育齡期組與絕經組在白細胞計數、中性粒細胞計數、中性粒細胞百分比方面均未見明顯統計學差異(均P>0.05)，在囊腫直徑、發病至術前時間方面均有統計學差異(均P<0.05)，見表2。

項目 育齡期組(n=59)絕經組(n=19)tP白細胞計數(109/L) 8．82±2．518．28±2．240．7090．481中性粒細胞計數(109/L)6．90±2．546．34±2．150．7370．464中性粒細胞百分比(%)75．69±11．4172．86±21．500．6190．539囊腫直徑(cm) 8．37±4．4911．01±2．132．0910．042發病至術前時間(h) 23．67±20．9552．71±48．702．1600．048

2.3兩組在手術方式、扭轉方向、扭轉圈數、腫瘤性質的比較

育齡期組與絕經組在扭轉方向及圈數、手術方式方面均未見明顯統計學差異(均P>0.05)，在腫瘤性質方面有明顯統計學差異(P<0.05)，見表3。

2.4兩組在手術范圍、診斷符合率及術中冰凍應用率的比較

育齡期組中，8例患者行卵巢囊腫剝除術，51例行患側附件切除術；在6例妊娠的患者中，有2例患者在手術同時行人工流產術，余下4例經術后給予黃體酮保胎治療，未出現流產或早產的征象；絕經組中，14例行雙附件切除術，2例行全子宮+雙附件切除術(1例合并有子宮肌瘤，1例患者71歲)，1例因“粘液性囊腺瘤伴局限性交界性增生”行次全子宮+雙附件切除術，1例因術中冰凍提示“顆粒細胞瘤(低惡性)”行全子宮+雙附件切除+大網膜活檢術，1例因術中冰凍提示“黏性囊腺瘤伴局部增生活躍”行全子宮+雙附件+大網膜+闌尾切除術。育齡期組與絕經組相比較，B超診斷符合率(χ2=5.631，P=0.018)、術前診斷符合率(χ2=7.401，P=0.007)、術中冰凍應用率(χ2=6.941，P=0.008)在組間比較，差異具有統計學意義，見圖1。

表3 兩組間手術方式、扭轉方向及圈數、腫瘤性質的比較[n(%)]

Table 3 Comparison of surgical procedures, torsional direction and cycle number, and tumor's characteristics between two groups [n(%)]

注：*Fisher確切概率檢驗。

圖1 兩組診斷符合率及術中冰凍應用率的比較

Fig.1 Comparison of diagnostic accordance rate and utility rate of intraoperative frozen between two groups

3討論

3.1卵巢囊腫蒂扭轉的臨床表現

卵巢囊腫蒂扭轉多見于瘤蒂長、活動度大、重心偏于一側的腫瘤(如畸胎瘤)，在體位突然改變或連續同向轉動時發生，常表現為腹痛、惡心、嘔吐，偶伴發熱、腹脹，但絕經后患者還可表現為盆腔包塊、肛門墜脹感、里急后重感，這同本研究結果一致。同育齡期女性相比，絕經后女性臨床表現變化多樣、缺乏特異性，因此，需警惕該病的發生，避免導致炎癥擴散、延誤治療時機。

3.2卵巢囊腫蒂扭轉的輔助檢查

扭轉的囊腫大小在兩組間有明顯差異(P=0.042)，可能是由于年輕女性保健意識較強，定期參與各類健康體檢，從而避免出現直徑過大的囊腫。而絕經后女性生殖器官萎縮、組織韌性減弱，卵巢韌帶比較松弛、穩固性降低，故扭轉的圈數更多，但兩組比較無明顯統計學差異(P=0.151)。老年患者的神經系統反應能力衰退、機體免疫防御功能減低、痛閾升高，對痛覺的定位準確性下降、敏感性較差，以至于出現了較重的腹膜炎時才表現出發熱、腹痛等不適。此外，目前用于評估蒂扭轉后炎癥反應的檢驗方法，如血常規，并無較高的靈敏度和特異度。最近，一項系統回顧研究提示白介素-6(interleukin-6，IL-6)用于診斷卵巢囊腫蒂扭轉的總靈敏度為85.10%、特異度為84.10%，但仍需大樣本數據支持[2]。B超易受到腸氣及操作者技術水平影響，江瑞平等[3]分析34例病例后稱其診斷準確率達82.35%。本研究中，B超在絕經組的診斷符合率約為31.58%，明顯低于育齡期組的62.71%，差異具有統計學意義(P=0.018)，推測可能與絕經后各組織器官血運欠豐富、活性欠佳，組織間區分度減低有關。另外，有學者認為除了B超，計算機斷層掃描(computer tomography，CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是診斷卵巢囊腫蒂扭轉的又一重要輔助檢查[4-5]。Kawai等[6]認為T2加權像在診斷卵巢囊腫蒂扭轉發揮著重要作用。而且多數絕經后患者合并有高血壓、糖尿病等內科并發癥，也在一定程度上延誤了治療的最佳時機，延遲了術前時間，最終導致手術范圍的擴大。所以，當絕經后患者表現出不明原因的發熱，伴下腹部壓痛，且B超提示盆腔有占位性包塊時，或許結合C-反應蛋白、紅細胞沉降率、降鈣素原等炎癥評估因子，盡快作出初步診斷、盡早治療，從而避免手術范圍的擴大、減少手術并發癥。

3.3卵巢囊腫蒂扭轉的治療

兩組患者在手術方式(開腹及腹腔鏡手術)上未見明顯差異。但近年來，隨著對生命質量要求的提升及微創化治療理念的深入，越來越傾向于采用保守治療以最大限度地保留患者的生殖、內分泌功能，減少術后并發癥。因此，根治性手術(如患側附件切除術)以前被用來預防靜脈血栓栓塞，但現在有學者認為解除蒂扭轉后行保守手術，并不會增加栓塞風險。還有學者認為，即使發生了完全扭轉，甚至完全性壞死時，也并非一定需行患側附件切除術[7]。超聲下介入性治療因有著療效高、創傷小、見效快、并發癥少等優勢，應用范圍日漸廣泛。郭等報道了33例患者應用無水酒精介入治療取得了很好的療效，并建議對于囊性腫塊扭轉程度輕且卵巢尚有血流信號及不能耐受手術者，超聲介入不失為手術的替代療法，值得借鑒[8]。

卵巢惡性腫瘤易引起炎癥反應、導致附件與周圍組織粘連固定，使腫瘤的活動度降低，從而減少扭轉的發生，故大多數囊腫均為良性病變。本研究中，絕經后組的惡性率為15.79%，兩組比較，差別有統計學意義(P=0.013)，表明絕經后患者發生卵巢囊腫蒂扭轉時，需警惕其惡性病變可能，故推薦術中應用冰凍病理輔助診斷病變性質。對于絕經后老年患者，由于組織的缺血、壞死，術中快速冰凍病理結果并不可信，但在本次臨床分析中，術中冰凍病理結果符合率達100.00%。

3.4 妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉

有研究報道稱，在卵巢囊腫蒂扭轉的患者中，妊娠期女性占到18.20%[9]。本研究共有6例妊娠期患者(占7.69%)，其中1例為31+4周，初診時考慮闌尾炎，術中確診是卵巢冠囊腫扭轉行患者附件切除術，術后給予保胎治療后足月分娩。另外2例早孕患者因顧慮麻醉用藥的影響而行人工流產術，3例早孕患者在硬腰聯合麻醉下開腹手術，術后給予保胎治療未出現流產征象。對于妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉的患者而言，為降低流產和早產的風險，應選擇手術時間較短、對子宮刺激較小的開腹手術。

綜上所述，同育齡期患者相比，絕經后患者臨床表現不典型、輔助檢查缺乏特異性，導致術前診斷符合率低、延誤了手術時機、加重了炎癥反應，且由于絕經后患者腫瘤惡性率較高，致使手術范圍擴大。因此，對于絕經后患者，臨床醫師需綜合考慮患者的臨床表現，血常規、C-反應蛋白、紅細胞沉降率、降鈣素原等炎癥評估因子的水平，及B超甚至CT、MRI結果，盡快作出初步診斷，積極選擇適當的治療方式；術中應用快速冰凍病理來明確腫瘤性質，警惕惡性病變的可能。

[1]武青萍.兒童卵巢囊腫蒂扭轉1例報告[J].臨床醫藥實踐,2014,23(5):378-379.

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[3]江瑞平,許紅霞.卵巢囊腫蒂扭轉應用彩色多普勒超聲診斷的臨床診斷價值探析[J].中國衛生產業,2014,11(18):145-146.

[4]江開航,李永容,陳家飛,等.卵巢囊腫蒂扭轉的CT和MRI診斷價值[J].局解手術學雜志,2013，22(3):275-277.

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[6]Kawai N,Kato H,Kanematsu M,etal.Usefulness of T2*-weighted MRI in the detection of adnexal torsion[J/OL].Acta Radiol Open,2016，5(6):2058460116645375[2016-05-10].https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4948127/.

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[8]郭曉波,薛建設,劉穎,等.彩超引導無水酒精介入治療卵巢囊腫蒂扭轉的臨床療效[J].現代生物醫學進展,2014，14(30):5960-5962.

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[專業責任編輯：呂淑蘭]

Comparison of clinical characteristics of pedicle torsion of ovarian cysts between postmenopausal and reproductive women

XUE Yan, ZENG Xian-ling, YUE Ting, ZHANG Tao-hong, YANG Lei, AN Rui-fang

(DepartmentofObstetricsandGynecology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

Obejective To compare the clinical characteristics of pedicle torsion of ovarian cysts between reproductive and postmenopausal women. Methods Retrospective analysis was conducted on clinical data of 78 patients with ovarian cyst pedicle torsion recruited in the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University from June 2013 to June 2016. These patients were divided into reproductive group (59 cases) and postmenopausal group (19 cases) based on menopause status. Results Compared to reproductive women, clinical manifestations in postmenopausal women were various, and B-ultrasound diagnostic accordance rate and preoperative diagnostic accordance rate were lower in postmenopausal women. Statistical significance between two groups was observed in cysts’ diameter(t=2.091，P=0.042), interval time before operation (t=2.160，P=0.048) and tumor’s characteristics(P=0.013 in Fisher exact test), yet the differences in leukocyte counts, neutrophil counts and neutrophil percentage were not significant (tvalue was 0.709, 0.737 and 0.619, respectively, allP>0.05). There were no significant differences in surgical procedures, torsional direction and number of torsional cycles (χ2value was 0.557, 1.393 and 2.063, respectively, allP>0.05). The comparison in diagnostic accordance rates of B-ultrasound (χ2=5.631,P=0.018), preoperative diagnostic accordance rate (χ2=7.401,P=0.007)and utilization rate of intraoperative frozen(χ2=6.941,P=0.008)showed obvious significance. Conclusion Compared to reproductive women, clinical manifestations in postmenopausal women are atypical and auxiliary examinations are nonspecific, leading to lower preoperative diagnostic accordance rate and delayed treatment. And rather high rate of ovarian malignancy contributes to the expending of surgical range.

pedicle torsion of ovarian cyst; clinical characteristics; reproductive; postmenopausal

2016-11-01

薛 艷(1981-)，女，主治醫師，博士，主要從事婦科腫瘤研究。

[作者簡介]曾憲玲(1989-)，女，在讀博士，主要從事婦科腫瘤研究，共同第一作者。

安瑞芳，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.11.035

R711.7

A

1673-5293(2016)11-1399-03