手法配合小切口內固定治療距下關節移位跟骨骨折應用研究

王京華

廣東省佛山市中醫院三水醫院骨一科(佛山 528100)

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手法配合小切口內固定治療距下關節移位跟骨骨折應用研究

王京華

廣東省佛山市中醫院三水醫院骨一科(佛山 528100)

目的:探討手法配合外側小切口復位植骨克氏針內固定治療距下關節移位跟骨骨折臨床療效及安全性。方法：選取距下關節移位跟骨骨折患者共80例，以隨機區組法分為對照組(40例)和觀察組(40例)，分別采用常規AO鋼板內固定方案與手法配合外側小切口復位植骨克氏針內固定方案治療；比較兩組患者圍手術期臨床指標，手術前后跟骨解剖學指標水平、Maryland評分、AOFAS評分，術后關節活動度評分及并發癥發生率等。結果：觀察組患者圍手術期臨床指標均顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者術后B?hler角和Gissane 角均顯著大于對照組、術前，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者術后Maryland評分和AOFAS評分均顯著高于對照組、術前，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者術后關節活動度評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；同時觀察組患者術后并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：手法配合外側小切口復位植骨克氏針內固定治療距下關節移位跟骨骨折具有操作簡便、術中創傷小及術后恢復時間短等優勢，可有效促進骨折愈合，改善足部功能和關節活動度，并有助于降低并發癥發生風險。

本次研究以我院2014年10月至2016年1月收治距下關節移位跟骨骨折患者共160例作為研究對象，分別采用常規AO鋼板內固定方案與手法配合外側小切口復位植骨克氏針內固定方案治療；比較兩組患者圍手術期臨床指標，手術前后跟骨解剖學指標水平、Maryland評分、AOFAS評分，術后關節活動度評分及并發癥發生率等，探討手法配合外側小切口復位植骨克氏針內固定治療距下關節移位跟骨骨折臨床療效及安全性，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院收治距下關節移位跟骨骨折患者共80例，隨機分為對照組和觀察組各40例；對照組患者中男性33例，女性7例，年齡22～57歲，平均年齡為(36.10±5.84)歲，受傷至就診時間2～9h，平均時間為(5.78±1.20)h，按照骨折部位劃分，左側骨折17例，右側骨折23例，按照骨折原因劃分，車禍傷6例，高處墜落傷25例，壓砸傷9例；觀察組患者中男性31例，女性9例，年齡20～58歲，平均年齡為(36.28±5.89)歲，受傷至就診時間2～8 h，平均時間為(5.60±1.15)h，按照骨折部位劃分，左側骨折15例，右側骨折25例，按照骨折原因劃分，車禍傷5例，高處墜落傷27例，壓砸傷8例。兩組患者一般資料比較差異無顯著性，具有可比性(P>0.05)。

2 治療方法 對照組患者采用常規AO鋼板內固定方案治療，即側臥或仰臥位下作常規L型切口，暴露腓腸皮神經后給予保護；于腓長肌腱鞘深面上掀骨膜及跟骨外側面軟組織作為皮瓣，內含腓骨肌腱及腓腸神經；置入數枚克氏針進入腓骨遠端、距骨及骰骨部位，并對骨折端及移位距下關節進行有效暴露；再將克氏針鉆入并牽引跟骨結節，撬起外側骨片及頂撐塌陷關節面實現有效復位；待關節面良好復位后將人工條狀骨質放入塌陷關節處，再次撬起外側骨片永久復位，最后放置規格、形狀適宜AO鋼板。觀察組患者則采用手法配合外側小切口復位植骨克氏針內固定方案治療，即側臥或仰臥位下于外踝尖前下1～2 cm處作弧形小切口，切口長度2～2.5 cm；自腓骨肌腱上緣向下牽拉并行關節囊切開，對距下關節面及外側壁骨折端進行良好暴露，同時將跟骨外側壁向外掀起，以骨膜剝離器置入距下關節及骨折凹陷區域下緣完成撬撥復位；待關節面良好復位后，經距骨前內外側向跟骨結節位置鉆入2～3枚克氏針，跨越距下關節面對較大骨質碎塊進行固定，并采用佛山中醫院“正骨十四法”進行跟骨體部及兩側擠壓復位；C型臂X線攝片機透視骨折復位良好后與關節面塌陷處放置人工條狀骨質，再將經距骨前內外側置入克氏針牢固固定于跟骨結節骨折塊上，最后將克氏針折彎剪短埋于皮膚。

3 觀察指標 ①記錄患者圍手術期臨床指標值，包括手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及住院時間等，計算平均值；其中以臨床癥狀消失，X線檢查可見骨癡通過骨折線且骨折線接近消失作為骨折愈合判定標準；②跟骨解剖學指標包括跟骨長度、高度、寬度、B?hler角及Gissane 角，分別于術前和術后6個月對比X線片，以游標卡尺測量后換算獲得實際值；③Maryland評分和AOFAS評分[1]，其中Maryland評分包括疼痛(45分)，功能(40分)，外觀(10分)及活動度(5分)，而AOFAS評分則包括疼痛(40分)，功能、自主活動及支撐情況(10分)，最大步行距離(5分)，地面步行(5分)，反常步態(8分)，前后活動(8分)，后足活動(6分)，踝-后足穩定性(8分)及足部對線(10分)；④關節活動度評分參照Morrey法進行計算[2]；⑤記錄患者術后并發癥發生例數，包括距下關節炎、腓腸神經損傷及腓骨肌腱炎，計算百分比。

4 統計學方法 本次研究數據采用SPSS 16.0統計學軟件，其中計量資料選擇t檢驗，以均數±標準差表示，計數資料采用χ2檢驗，以百分比(%)表示；檢驗水準為α=0.05。

結 果

1 兩組患者圍手術期指標比較 觀察組患者圍手術期臨床指標均顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

注：與對照組相比，*P<0.05

2 兩組患者手術前后跟骨解剖學指標水平比較 見表2。

表2 兩組患者手術前后跟骨解剖學指標水平比較

注：與對照組相比，*P<0.05；與治療前相比，△P<0.05

3 兩組患者手術前后Maryland評分和AOFAS評分比較 見表3。

表3 兩組患者手術前后Maryland評分和AOFAS評分比較(分)

注：與對照組相比，*P<0.05；與治療前相比，△P<0.05

4 兩組患者術后關節活動度評分比較 對照組和觀察組患者術后關節活動度評分分別為(2.22±0.63)分，(1.54±0.41)分；觀察組患者術后關節活動度評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

5 兩組患者術后并發癥發生率比較 對照組距下關節炎5例，腓腸神經損傷2例，腓骨肌腱炎1例，觀察組僅出現2例距下關節炎，觀察組患者術后并發癥發生率 (5.00%)顯著低于對照組(20.00%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

討 論

傳統外側“L”形切口內固定方案對于骨折部位暴露徹底，可有效觀察距下關節損傷情況；但患者跟骨外側壁軟組織移動性欠佳，切口張力因分布不均常導致皮瓣血供不暢，成角區域壞死風險較高；術中傷口暴露范圍較廣，易對軟組織造成過度牽拉及壓迫，嚴重者出現腓腸神經損傷[3]；同時鋼板置入亦可對距下關節造成損傷，術后疼痛程度較為明顯，不利于早期功能鍛煉和康復進程。

相較于傳統L型切口AO鋼板內固定方案，手法配合外側小切口復位植骨克氏針內固定方案應用具有以下優勢：①手術切口長度縮短可有效減少患者軟組織剝離，降低因暴露誘發感染風險和對跟骨外側血供影響程度；②對距下關節面直接暴露降低關節面復位難度，縮短手術操作時間，并進一步降低減術后切口皮膚壞死幾率；③術中無需切開腓骨肌腱腱鞘和暴露腓腸神經，有助于避免腓腸神經損傷和腓骨肌腱炎發生；④克氏針固定經距骨前內外側置入，未對距下關節面產生損傷，而跟骨對于克氏針亦具有良好把持力；同時術中輔助應用“正骨十四法”在促進跟骨橫徑、高度及關節面平整性恢復方面作用亦被證實，對于進一步改善跟骨解剖學指標具有重要意義[4-5]。

本次研究表明，觀察組患者圍手術期臨床指標均顯著優于對照組，差異有統計學意義，提示手法配合外側小切口復位植骨克氏針內固定治療距下關節移位跟骨骨折有助于縮短手術時間，減少術中創傷，加快骨折愈合及病情康復進程；觀察組患者術后B?hler角和Gissane 角均顯著大于對照組、術前，差異有統計學意義；觀察組患者術后Maryland評分和AOFAS評分均顯著高于對照組、術前，差異有統計學意義；而觀察組患者術后并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義，則說明手法配合外側小切口復位植骨克氏針內固定方案可有效降低距下關節移位跟骨骨折患者術后并發癥發生幾率，提高治療安全性；筆者認為傳統L 型切口AO鋼板內固定方案術中過度牽拉或術后運動時鋼板與肌腱、神經摩擦可能是導致并發癥風險上升重要原因。

[1] 劉長松,王 波.107例跟骨骨折術后療效及并發癥淺析[J].中華創傷骨科雜志,2011,13(8):793- 795.

[2] 費爽明,吳世良,張開坤.手法復位加克氏針石膏固定治療 Sanders II型跟骨骨折30例[J].中醫正骨,2013,25(2):61-62.

[3] 魏世雋,蔡賢華,劉曦明,等.經跗骨竇小切口微型鎖定接骨板組合經皮螺釘內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折[J].中華創傷骨科雜志, 2013,15(12):1037-1040.

[4] Abdelgaid SM. Closed reduction and percutaneous cannulated screws fixation of displaced intra-articular calcaneus fractures [J]. Foot Ankle Surg, 2012, 18(3): 164-179.

[5] 張 弢,陳 偉,李 旭,等.縱行及跗骨竇入路治療跟骨關節內骨折的比較研究[J].中華骨科雜志, 2013, 33(4): 304-309.

(收稿：2016-09-16)

手法 小切口 克氏針 跟骨骨折

R274.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.01.043