孫思邈治療消渴病證探析*

文穎娟

陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽712046)

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·學(xué)術(shù)探討·

孫思邈治療消渴病證探析*

文穎娟

陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽712046)

孫思邈結(jié)合前代醫(yī)家對于消渴的認(rèn)識，提出消渴的病因病機(jī)為飲食不節(jié)導(dǎo)致濁邪停滯，郁而化熱，耗傷津液或五勞、七傷、六極等導(dǎo)致氣血精津等精微物質(zhì)過度損耗，導(dǎo)致燥熱內(nèi)盛、津液虧虛引發(fā)消渴。癥見口渴、多食、多尿、心煩、少氣乏力甚至癰疽等，且其在陽氣盛的季節(jié)更容易發(fā)病，脈象多見直前而中見散絕者，其中脈象數(shù)大、實大，或脈象沉小多預(yù)后較好，而脈象見細(xì)小而浮短、弦小而堅急，或?qū)崍远髣t預(yù)后較差。治療以知母、瓜蔞、人參、澤瀉等草木類藥物為主，方選如豬肚丸等，以清熱養(yǎng)陰生津為主，輔以鹿頭、羊腦、黃雄雞等食療之法，并酌情針灸選穴。并強(qiáng)調(diào)應(yīng)通過少飲酒、少食咸品、面食、慎房事等預(yù)防消渴發(fā)生。

消渴是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病[1]。對其治療常分上消、中消、下消而治[2]。該病是一種常見、且難以根治的多發(fā)病、疑難病，故近代學(xué)者從不同方面對消渴進(jìn)行了相關(guān)研究,但對其治療仍相當(dāng)棘手[3]。

消渴之名最早載于《內(nèi)經(jīng)》[4], 《素問·奇病論》載: “脾癉……此人必數(shù)食甘美而多肥，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”自《內(nèi)經(jīng)》始，歷代醫(yī)家對消渴皆有一定的認(rèn)識，至唐孫思邈，對于消渴的認(rèn)識已相當(dāng)完善，集中表現(xiàn)在其著作《千金要方》《千金翼方》中，其中《千金要方》詳細(xì)闡述了消渴的形成原因、主癥及并發(fā)癥、預(yù)防方法以及治療方藥22種，并提及一些灸法、食療方等；《千金翼方》則首次系統(tǒng)總結(jié)有關(guān)消渴的治療用藥，并提出消渴治療諸方18種，以及其他的治療方法6種。

1 病因病機(jī) 對于消渴的論治，經(jīng)歷了從《內(nèi)經(jīng)》以積論治、以佩蘭等芳香化濕，到張仲景從腎陽虛論治，以腎氣丸鼓舞腎氣。后世醫(yī)家不斷豐富對消渴的論治，至南北朝·陳延之《小品方》、隋·巢元方《諸病源候論》對于消渴從燥熱的認(rèn)識始浮出水面；唐·孫思邈則總結(jié)前人有關(guān)的認(rèn)識，強(qiáng)調(diào)不僅僅是久服肥美、金石等可引起消渴，諸多的積滯，包括飲酒等皆可引起消渴，如其在《備急千金要方·消渴淋閉方》中指出“凡積久飲酒，未有不成消渴。”因為諸多積滯皆可郁而化熱，熱邪熾盛，消耗津液，表現(xiàn)為機(jī)體諸多部位失去津液的濡養(yǎng)，而以口舌為突出表現(xiàn)，故常見口渴。且此熱會蘊(yùn)而成熱毒，壅滯于筋脈、骨節(jié)，引發(fā)癰疽等，故對“燥熱”為主的消渴，以滋陰潤燥為大法。

同時孫思邈指出，諸多疾病包括消渴的根源在于五勞、七傷、六極，導(dǎo)致機(jī)體正氣虧虛，引發(fā)疾病的產(chǎn)生。其中五勞指：志勞、思勞、心勞、憂勞以及過度的疲勞，即指人們過度地思考、耗心費神，以及身體的過度操勞等；六極包括：氣極、血極、筋極、骨極、精極、肉極。即過度的勞累導(dǎo)致氣血精津等精微物質(zhì)過度損耗以及脈筋肌皮骨等五體過度勞累引發(fā)消渴等病。而七傷則強(qiáng)調(diào)陰寒、陰痿、里急、精連連而不絕、精少囊下濕、精清、小便苦數(shù)等導(dǎo)致邪氣亢盛則氣血不通，精微輸布異常，精津虧虛則引發(fā)消渴等疾。

2 發(fā)病及其癥狀 基于孫思邈對消渴病因病機(jī)的認(rèn)識，強(qiáng)調(diào)消渴的發(fā)病以積滯日久導(dǎo)致燥熱內(nèi)盛，以及五勞六極七傷等耗傷津液致機(jī)體津液虧虛，故其癥狀以口渴為主，同時也見機(jī)體其他部位精津不足、虛熱內(nèi)擾的表現(xiàn)，如津不養(yǎng)氣之氣短、少語，心神失養(yǎng)之心煩，肌肉失養(yǎng)之乏力，筋骨失養(yǎng)之腳酸等。而因積滯引起的燥熱，以及因五勞六傷七傷引起的津液虧虛加重燥熱壅滯體內(nèi)，則消渴病證易引發(fā)熱毒等癥，氣血尤其易阻滯于大骨節(jié)，引發(fā)癰疽等疾，加重病情。

同時，孫思邈強(qiáng)調(diào)，正因為消渴以燥熱內(nèi)盛、津液虧虛為基本病機(jī)，故其發(fā)病有其特有的季節(jié)性，即在能加重或促進(jìn)燥熱之氣的季節(jié)發(fā)作或加重，在陽氣始盛的春季發(fā)作，加重于陽氣旺盛的夏季。《備急千金要方·卷二十一·消渴淋閉方·消渴第一》“論曰：凡積久飲酒，未有不成消渴，然則大寒凝海而酒不凍，明其酒性酷熱物無以加，脯炙鹽咸，酒客耽嗜，不離其口，三觴之后。制不由己，飲啖無度，咀嚼鮓醬不擇酸咸，積年長夜，酣興不解，遂使三焦猛熱，五臟干燥，木石猶且焦枯，在人何能不渴……消渴之人，必于大骨節(jié)間發(fā)癰疽而卒，所以戒之在大癰也，當(dāng)預(yù)備癰藥以防之。有人病渴利，始發(fā)于春，經(jīng)一夏，服栝蔞、豉汁，得其力，渴漸瘥。然小便猶數(shù)甚，晝夜二十余行，常至三四升，極瘥不減二升也，轉(zhuǎn)久便止，漸食肥膩，日就羸瘦，喉咽唇口焦燥，吸吸少氣，不得多語，心煩熱，兩腳酸，食乃兼倍于常而不為氣力者，當(dāng)知此病皆由虛熱所致。”[5]

3 脈象診斷 孫思邈強(qiáng)調(diào)消渴屬疑難病癥，該病的診斷以考察脈象為主，若脈象直前而中見散絕者即為消渴，強(qiáng)調(diào)精津的不足；同時指出也可根據(jù)脈象來判斷消渴的病勢，如脈象數(shù)大、實大，或脈象沉小者，則說明燥熱盛或津液虧虛，與病情相符，則有治療之機(jī)；反之，脈象見細(xì)小而浮短、弦小而堅急，或?qū)崍远螅瑒t說明邪實與正虛并見，則預(yù)后較差，多不可治。如《備急千金要方·卷二十八·脈法·診百病死生要訣第十五》“消渴脈數(shù)大者生，細(xì)小浮短者死。痟癉，脈實大，病久可治，弦小堅急，病久不可治。消渴，脈沉小者生，實堅大者死。”

4 治療方法 孫思邈對于消渴的治療已較其前代醫(yī)家豐富很多，系統(tǒng)總結(jié)了其前代醫(yī)家有關(guān)消渴治療的藥物九類，提出了消渴治療用方20余種，并指出了消渴治療可采取食療及針灸之法。

4.1 治療藥物:孫思邈首次系統(tǒng)總結(jié)有關(guān)消渴的治療藥物共九類，包括玉石類、草部、木部、人獸部、蟲魚部、果部、菜部、米谷部及未歸類的藥物，其中以草部藥物最多，共18種，包括：澤瀉、人參、白英、黃連、云實、葛根、知母、栝蔞根、款冬、地榆、王瓜、惡實、水萍、葒草、鳥葵、菰根、蘆根；其次為玉石類，共10種，包括：丹砂、硝石、紫石英、石膏、烏古瓦、理石、長石、礜石；人獸部，共7種，包括：髓、肉、尿、骨、白雄雞肉、屎白、黃雄雞；其他未歸類，共7種，包括：合玉石、白石華、黑石華、封石、遂石、石劇、龍石膏；木部，共4種，包括：茯苓、松脂、枸杞、竹筍；菜部，共2種，包括：萊菔根、莼；果部，共2種，包括：烏芋、李核仁。分析孫思邈對消渴藥物的總結(jié)，可以看出，與秦漢及魏晉時期相比，消渴治療藥物以草木類為主，而不是以金石類為主，而草木類藥物的性味也以甘寒或苦寒為主，提示，在此時期，對消渴發(fā)病的認(rèn)識以燥熱與津虧為主，而用藥的種類也有所豐富。

4.2 治療用方:孫思邈對于消渴的治療用方有較詳細(xì)的總結(jié)，主要從癥狀(包括發(fā)熱、口渴、小便多以及乏力等)出發(fā)立法組方，共37方。其中針對口渴的方藥最多，包括23種，如豬肚丸、飲水過多方、鉛丹散、伏神丸方、酸棗丸、豬腎薺苨湯、黃芪湯、地黃丸、口渴小便數(shù)方、生栝蔞汁、烏梅湯、茯苓湯、葛根丸、酥蜜煎、瓜蔞散等，其組方以栝蔞、知母、麥冬、葛根等養(yǎng)陰生津為主，配伍黃連、石膏等清熱，配伍酸棗仁、烏梅等收斂津液，并根據(jù)相應(yīng)的臟腑病變酌情配伍用藥，如以口渴為主，兼見小便數(shù)，則責(zé)之于腎氣陰不足，故在養(yǎng)陰清熱基礎(chǔ)上，加生地、菟絲子等滋補(bǔ)腎陰，以黃芪、人參益氣健脾以化生精微補(bǔ)益腎精，用伏神以利水滲濕，促進(jìn)腎臟“滿而不實”功能恢復(fù)；同時，提出以狼毒、烏頭等峻烈之品調(diào)理消渴，如太一白丸、治萬病之方如大排風(fēng)散等。

消渴病證在以口渴為主的基礎(chǔ)上，常見發(fā)熱之癥，故針對發(fā)熱，孫思邈總結(jié)7首治療消渴發(fā)熱之方，包括：胃腸實熱方、浮萍丸、清熱止渴方、伏神煮散、前胡湯、三黃丸等，其組方以黃芩、黃連、石膏、大黃等清熱藥為主，并以栝蔞、麥冬、地骨皮等養(yǎng)陰清熱，同時根據(jù)相應(yīng)的臟腑病癥配伍用藥，如以胃腸實熱為主，則加用枳實等清熱導(dǎo)滯。

消渴以腎消為主，則可見小便量多，故孫思邈針對以小便量多為主者，列5首方，多以補(bǔ)腎益精為主，如棘刺丸、防己散、大黃丸等。對于臟腑不足引起的消渴，孫思邈列兩首補(bǔ)益之方，包括補(bǔ)腎湯和補(bǔ)肝湯。

4.3 食療及針灸:在選用藥物治療消渴的基礎(chǔ)上，孫思邈也強(qiáng)調(diào)食療、針灸以及其他綜合療法。其中食療之方包括三類，菜類如：冬瓜子、菘菜、莼、竹筍等；谷米類包括：青小豆、大麥、青粱米、陳粟米等；鳥獸類包括：沙牛髓、鹿頭肉、黃雄雞等。如《千金翼方·卷第十九·雜病中·雜療第八》“漚苧汁主消渴。桑椹主消渴。鹿頭主消渴。羊腦主消渴、風(fēng)眩。羊尿主消渴、黃疸、水腫、香港腳、小便不通。干鱔頭主消渴。”

對于初患消渴之人，可用灸法治療，若病過百日以上，則應(yīng)慎用，以防瘡上膿水不止，并針對不同癥狀選用相應(yīng)的穴位，如《備急千金要方·卷三十·針灸下·心腹第二·消渴病》“承漿 意舍 關(guān)沖 然谷 主消渴嗜飲。(又云：意舍主消渴，身熱，面目黃。)勞宮，主苦渴，食不下。曲池，主寒熱渴。隱白，主飲渴。行間、太沖，主嗌干喜渴。商丘，主煩中渴。” 又如《備急千金要方·卷二十一·消渴淋閉方·消渴第一》“治消渴咽喉干，灸胃脘下輸三穴各百壯，穴在背第八椎下橫三寸。(一云灸胸堂五十壯。又灸足太陽五十壯。)治消渴，口干不可忍者，灸小腸俞百壯，橫三間寸灸之。消渴口干煩悶，灸足厥陰百壯。又灸陽池五十壯。消渴咳逆，灸手厥陰，隨年壯。消渴小便數(shù)，灸兩手小指頭及兩足小趾頭，并灸項椎。又灸當(dāng)脊梁中央解間一處，與腰目上兩處，凡三處。又灸背上脾俞下四寸，當(dāng)挾脊梁兩處。凡諸灸，皆當(dāng)隨年壯。又灸腎俞二處。”

5 預(yù)防調(diào)理 在明確了消渴的發(fā)病、診斷，以及治療方藥的基礎(chǔ)上，孫思邈強(qiáng)調(diào)，此病雖為疑難雜病，但結(jié)合其發(fā)病的病因病機(jī)，患者自身的預(yù)防調(diào)理在消渴的發(fā)生、發(fā)展，乃至轉(zhuǎn)歸過程中發(fā)揮著重大的作用，患者尤其要注意以下幾方面：即少飲酒，以預(yù)防積滯內(nèi)盛，郁而化熱，燥熱傷津，引發(fā)消渴；咸能軟堅散結(jié)是基于其對津液的吸收，故應(yīng)少食咸食，以防耗傷津液，引發(fā)消渴；面食味甘，過食則壅遏脾氣，阻礙氣血精津的化生及布散，導(dǎo)致水濕停滯，郁而化熱，引發(fā)消渴；慎戒房事，以防縱欲過度，耗傷精津，虛熱內(nèi)盛，引發(fā)消渴。如《備急千金要方》“論曰：凡積久飲酒，未有不成消渴……若能如方節(jié)慎，旬月可瘳。不自愛惜，死不旋踵。方書醫(yī)藥實多有效，其如不慎者何？其所慎有三：一飲酒，二房室，三咸食及面。能慎此者，雖不服藥而自可無他。不知此者，縱有金丹亦不可救，深思慎之”。

[1] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京: 中國中醫(yī)藥出版社，2003: 427．

[2] 文穎娟,姚遠(yuǎn)友.消渴方藥探析[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2015，35(5)：106.

[3] 文穎娟.消渴病癥研究述評[J]. 時珍國醫(yī)國藥, 2014 , 25 (1):156.

[4] 文穎娟.《內(nèi)經(jīng)》消渴病癥探微[J].遼寧中醫(yī)雜志，2015,42 (2) ：276.

[5] 孫思邈. 備急千金要方[M].長春:吉林人民出版社,1990：684.

(收稿：2016-09-16)

*陜西省教育廳重點學(xué)科資助項目(陜中醫(yī)藥發(fā)[2013]43號)

陜西中醫(yī)藥大學(xué)科研創(chuàng)新基金資助項目(14XJZR20)

孫思邈 千金要方 千金翼方 消渴

R587.1

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.01.048