睡眠呼吸暫停綜合征的中醫研究進展

甘學勤+何懷陽+王英龍

【摘 要】 睡眠呼吸暫停綜合征是臨床工作中較為多見的疾病之一，該病的發病率呈逐年上升趨勢，對人類健康造成嚴重影響。中醫對該病的病因病機、分型、治療等研究取得了一定進展。筆者從該病的中醫病名、中醫病因病機、中醫辨證分型、中醫辨證論治及中醫外治法等方面進行綜述。

【關鍵詞】 睡眠呼吸暫停綜合征；中醫；研究進展

【中圖分類號】R856.2 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）24-0046-05

睡眠呼吸暫停綜合征（Sleep Apnea Syndrome，SAS ）[1]是臨床常見的呼吸系統疾病之一，按照其發病機制的差異，大致歸納為三種類型：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive Sleep Apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）、中樞性睡眠呼吸暫停（CSAS）和混合性睡眠呼吸暫停綜合征（MSAS），臨床上則以OSAHS多見。患者在睡眠過程中由于咽部塌陷，導致上氣道阻塞，氣流受限，從而出現呼吸不暢和（或）呼吸中斷，導致患者血氧飽和度（SPO2）下降，引起低氧血癥、高碳酸血癥的發生，臨床以睡眠時出現間斷性胸悶心慌，甚至憋醒，打呼嚕，記憶力下降、頭暈頭痛，血壓升高、陽痿，夜尿增多等為主要表現，并可引起高血壓、心臟病、腦血管病等并發癥。據相關報道[2]，成人，OSAHS的患病率約為2%～4%。多導睡眠圖（Polysomnograpy，PSG）臨測可以明確診斷該病，西醫治療該病有多種方法，其中經鼻持續正壓通氣（nasal Continuous Positive Airway Pressure，nCPAP）是目前治療該病的首選方法，但由于設備價格昂貴，且多數患者不能適應口鼻罩治療，不能得到普遍推廣應用。手術治療雖然有效，但有一定風險，并且對于診治技術要求較高；藥物治療尚存在爭議。面對西醫治療該病未能取得突破，近30年來，隨著中醫專業或中西醫結合專業中越來越的學者采用中醫方法對本病持之以恒的觀察和思考，對于本病的發病因素、發病機制、辨證分型和辨證施治方面取得了一些成果。

1 中醫對OSAHS的認識

中醫學對睡眠呼吸暫停綜合征尚無記載，根據患者熟睡時出現打鼾，甚至憋醒，日間困倦、乏力、呵欠不斷等表現類似于中醫學“鼻鼾”、“鼾眠”、“嗜睡”、“但欲寐”、“多寐”等描述。中醫古籍對于該癥狀的記載由來已久。《素問·逆調論篇》曰：“夫起居如故而息有音者，此肺之絡脈逆也”，該處指出“息有音”與肺經關系密切。《素問·診要經終論篇》云：“秋刺夏分，病不已，令人益嗜臥，又且擅寐，”該處最早提出“嗜臥”之名。《傷寒論· 辨太陽病脈證并治》曰：“風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多睡眠，鼻息必鼾，語言難出。”其指出在風溫病發展過程中，風熱相搏，熱擾心神，患者可出現困頓嗜睡狀態。《傷寒論· 辨少陰病脈證并治》云：“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐。”少陰病的主要特征是心腎陰陽俱虛，且以腎陽虛衰為主。心腎陰精陽氣虛衰，精神失養，故昏沉困頓，甚至恍惚，神疲不知。《諸病源候論· 咽喉心胸病諸候》言：“鼾眠者，眠里咽喉間有聲也，人喉嚨上下也，氣血若調，雖寤寐不妨宣暢，氣有不和，則沖擊咽喉，澀而不利亦作聲。”該處指出了鼾聲的發生時由于氣血失調，氣機不和，沖擊喉嚨而發出鼾聲。《脾胃論》中指出：“脾胃之虛，怠惰嗜臥”；《丹溪心法·中濕》指出：“脾胃受濕，沉困無力，怠惰好臥”，由此可知脾胃虧虛和脾胃受濕均可出現多寐。

《傷寒論綱目》：“鼻息鼾睡者，風濕也”。張景岳認為鼾眠的發生與脾胃關系最為密切，脾主運化，胃為水谷之海，脾胃陽虛，水運失司，聚濕成痰，痰為有形實邪，閉阻氣道和喉痹導致鼾眠。《醫學心悟》云：“寒邪陰，陰主靜，靜則多眠”，說明外感六淫中陰邪為病，可使患者精神不振，倦怠嗜臥。《血證論· 臥寐》中指出雜病中見昏睡，多因為氣血陰陽不調；脾被濕困或膽經有熱，亦可出現嗜臥。

2 OSAHS的中醫病因病機

OSAHS的病因病機可概括為以下幾點。①外感六淫。其中以風、寒、濕為著，邪風能傷萬物，虛邪賊風最易傷人，且風又能夾諸氣，合寒為風寒之邪，合濕為風濕之邪，寒、濕為陰邪，易傷陽氣，陽氣不足，水濕運化失司，痰濁水飲內停，上擾清竅，故出現眩暈，欲寐，阻滯氣道，故見鼾聲陣陣；②飲食失宜，勞逸失度。《難經》云：“飲食勞倦則傷脾”。《素問》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷”。人以胃氣為本，若飲食不節、嗜食辛辣刺激、肥甘厚味，久則脾胃大傷，脾胃受傷則機能減退，飲食不能運化，濁氣上升，故口淡無味，頭暈昏沉，四肢困倦，睡意濃濃；③情志失調。肺為水之上源、脾主運化水液、腎主水、肝主疏泄，促進津血運行；肝主疏泄，在志為怒，而怒易發而難制，肝氣橫逆克脾，則脾亦所傷；憂思傷肺，而肺與脾同屬太陰，同主津液，故傷肺同時亦傷脾；腎主水，在志為恐，脾胃位居中焦屬土，土邪傷水則為恐，均可導致本臟及他臟發病，影響水液運化，釀生痰濕，閉阻氣道而導致鼾病發生；④先天不足。喉嚨，是外呼吸之氣的出入之道，也是五臟六腑內呼吸的通路。《諸病源候論》云：“其有肥人眠不作聲者，但肥人氣血沉厚，迫隘喉間，澀而不利亦作聲”。“肥人多濕”，“肥人多氣虛”。有文獻報道，約50%病理性肥胖患者可出現睡眠呼吸暫停[3]，肥胖患者發生OSAHS的可能性非肥胖者的10倍[4]，因而先天形體肥胖的患者，易發生OSAHS；⑤病后體虛。脾為先天之本，腎為后天之本，久病體虛，傷及脾腎之陽，水液失司，痰飲等病理產物內生。脾陽虛，上不能輸精養肺，反生痰飲而干肺；腎陽虛，腎虛開闔不利，痰飲射肺，而喉為肺之門戶，痰飲停滯喉間，阻塞氣道，阻滯氣道，導致呼吸不利而暫停，久病入絡，氣滯血瘀，可致痰瘀互結。

綜上，OSAHS與多臟腑密切密切，病位在喉，與肝、脾、肺、腎關系密切，病理因素有氣、血、陰、陽、痰、濕、瘀，病理性質有虛、實兩方面，實證與痰關系密切，痰濁貫穿該病始終，痰濕體質是主要發病體質。

3 OSAHS的中醫辨證分型

肖全成[5]根據鼾癥發病癥狀的不同辨證為3型：內熱外寒發鼾證，風溫熱鼾證及中陽虛鼾證。張元兵等[6]主張SAS的發病基礎為陰氣盛、衛氣行遲；重要發病因素為痰濕內生；氣陽虛衰可導致SAS發生；外感六淫可加重病情；瘀血內生是SAS病程日久的征象，故將SAS分為濕困脾陽型、痰濁內阻型、心氣陽虛型、腎氣虧損型。方東革等[7]通過對102名患者進行中醫癥候問卷調查和分析，將OSAHS歸納為痰濕阻滯證、痰熱內蘊證、氣滯血瘀證和痰瘀互結證四類。駱仙芳等[8]將OSAHS分為5型：痰濁壅塞、氣滯血瘀型；發病初期或年輕患者發病以痰濕內阻、肺氣壅滯型為主；老年患者發病以肺脾腎虧、痰瘀交阻型為主；老年患者發病后期以心肺兩虛型和肺腎虧虛型為主。王永紅等[9]認為OSAS因早期、中期以實證為主，晚期以虛實夾雜為主，結合中醫理論將OSAHS分為4型：以水腫、腰腹冷痛及虛寒癥狀為主要表現的脾腎兩虛型；以情志抑郁、胸脅或少腹脹痛為主要表現的肝郁氣滯型；以納呆、腹脹、身重、苔白膩為主要表現的脾虛濕阻型；以胃脘灼痛，消谷善饑、渴喜冷飲、便結等為主要表現的胃熱濕阻型。姚亮等[10]對80例患者觀察后將本病分為實證與虛證兩大類，虛證以氣血不足為主要表現的氣虛證和血虛證；腎主一身之陰陽，以陰陽虧虛為主的腎陰虛證及腎陽虛證；實證與痰、瘀相關，分型如下：血瘀型、痰濕型和痰熱型。王明航等[11]對200例患者進行問卷調查，總結出8個常見證型：痰氣互結證、肺脾氣虛證、痰熱壅肺證、氣陰兩虛證、肺腎氣虛證、血瘀證、腑實證、風熱襲肺證。徐婷貞等[12]對150例發病時間大于1年以上的OSAHS患者采用中西醫結合方法，綜合四診信息得出以下4個證型：心腎兩虛、陽氣不足證；脾氣不足、痰濕內阻證；肺脾氣虛、痰熱內壅證；肺脾腎虛證、痰瘀互結證。張念志等[13]對102名已經確診為OSAHS患者進行中醫癥候學問卷調查后得出以下結論：痰濕阻滯證占40.20%；痰熱內蘊證占28.43%；痰瘀互結證占12.75%；氣滯血瘀證占18.62%。劉薇[14]對300例經PSG確診為OSAHS患者，通過采集各自臨床表現進行中醫辨證得出結論：80.33%的患者辨證為痰濕證，痰濕體質與本病關系密切，氣虛可促使痰濕體質的形成，并且在加重本病的過程中起到了作用；瘀血證占28.33%，瘀血是本病發展至重病的主要因素。苗青等[33]研究發現OSAS以痰證最為多見，次以瘀血證多見，痰證患者病情一般較輕，瘀血證患者病情較重。陳永莉[15]對116例患者資料統計分析得出，OSAH發病率以實證為主，實證以痰濕型及痰熱型為主，腎主一身之陰陽，虛證以腎陰虛證、腎陽虛證為主，尚包括氣虛證、血虛型。廖春燕等[16]對362例烏魯木齊地區OSAHS患者根據中醫診斷標準分為10型，并指出OSAHS患者的年齡與癥候的虛實呈正線性關系，其并發癥的發生多與“痰濁”與“瘀血”相關，辨證為痰濁閉阻證或痰瘀閉阻證。

4 OSAHS的中醫藥辨證治療

肖全成[5]對于風溫熱鼾主張清解救陰，以葳蕤湯加減；咽為肺之門戶，對于內熱外寒發鼾證主張清火散寒，利咽開喉，擬用荊防敗毒散或清咽利膈湯加味；中陽虛鼾證：以益氣回陽，開閉化痰為法，以獨參湯加姜汁、竹瀝。王步青等[17]針對病機進行辨證，采用理肺法：以二陳湯加減；補肺潤肺法：以補肺湯和沙參麥冬湯加減；健脾法：以六君子湯加減；補腎法：六味地黃丸加減滋陰補腎；金匱腎氣丸加減溫陽補腎。駱仙芳等[8]認為痰濕內阻證、肺氣壅滯證的病位責之于脾與肺，治療上因以健脾化痰祛濕為主要治法，去生痰之源，以二陳湯加減治療；痰濁壅塞、氣滯血瘀證，因痰濁內停，日久釀生濕熱，氣機阻滯，久病治瘀，以滌痰開竅、活血化瘀為法，以滌痰湯合血府逐瘀湯加減治療；老年患者或肺功能下降患者，常伴有肺脾腎功能失調，以滋補肺腎，化痰祛濕為法，以金水六君煎化裁；以麻黃附子細辛湯合參脈散加減治療心肺兩虛證；久病及腎，母病及子，以金匱腎氣丸加減治療肺腎虧虛證。張元兵等[6]采用理氣化痰、醒神開竅為治法，以溫膽湯加減治療痰濕內阻型；以健脾祛濕、升清降濁為治法，以平胃散加減治療濕困脾陽型；以益心氣、強心神為治法，以柏子養心湯加減治療心氣陽虛型；以溫陽補腎、填精強神為治法，以桂附地黃丸加減治療腎氣虧損型。王永紅等[9]采用行氣解郁， 活血化瘀法治療肝郁氣滯型，以越鞠丸合桃紅四物湯加減；健脾益氣， 化痰除濕法治療脾虛濕阻型，方用香砂六君子湯、胃苓湯加減；益氣健脾， 溫陽益腎法治療脾腎兩虛型，方用四君子湯合腎氣丸化裁；清熱泄腑， 利濕化濁法治療胃熱濕阻型，方用涼膈散合三仁湯加減。姚亮等[10]主張痰濁是OSAHS的主要發病機理，以二陳湯為主方化痰；虛證多以腎陽虧虛為主， 以金匱腎氣丸為主方加減治療。王明航等[11]認為SAS與肺、脾、腎三臟關系較密切，治療上著重調理三臟功能，痰氣互結為基本病機，治療上以理氣化痰法、補益脾肺法、肺腎雙補法、益氣養陰法較為主。崔紅生[32]治療SAS從痰、虛、瘀的病機入手，根本治法為益氣健脾、活血化瘀、疏利氣機，基本方包含黃芪、丹參、石菖蒲、廣郁金、大貝母、省頭草、枳實、枳殼。廖春燕等[16]治療OSAHS尤重肺、脾、腎的調治，以健脾化濕，活血通絡為法。周生花采用化痰祛瘀開竅、健脾理肺法，以半夏白術天麻湯加減治療OSAS取得良好的臨床療效。何乾超[18]從整體觀念出發，從痰邪論治SAS，著重治痰、治源、治瘀、治兼。張念志[19]教授立豁痰開竅為主要方法，自擬鼾癥方 （黃連 10g，竹茹 10g，法半夏10g，黃芩 10g，蘆根10g、苦杏仁 10g，桔梗10g，淡竹葉10g，冬瓜子 10g，薏苡仁 20g，茯苓 20g，炙甘草 6g），在臨床中取得良好效果。王春娥等[20]運用自擬“鼾癥一號方”治療痰瘀互結型OSAHS，其治療效果顯著。孫維旭等[21]運用開竅醒神湯治療OSAS30例，患者治療后精神狀態好轉，嗜睡程度減輕，睡眠結構趨向合理化。楊玉萍[22]用黃芩溫膽湯加治療10例辨證為痰瘀熱阻、氣機不暢的OSA患者，用藥后患者胸悶、夜間憋醒癥狀明顯緩解。石健等[23]自擬滌痰活血湯加減治療OSAHS150例，顯效45例，有效77例，總有效率為81.33%。

5 中醫外治法

王光濤等[24]采用中藥針灸配合口腔阻鼾器治療OSAHS臨床觀察發現患者AHI平均下降 13.66 次/小時 ， 最低SaO2平均升高 10.43%（P<0.01）。陳敏等[25]運用針刺健腦益聰、鎮靜安神穴安眠四神聰；心經原穴神門、健脾胃，益氣血、化痰濁之足三里、三陰交和八脈交會穴照海治療OSAHS患者10d，患者精神倦怠，打鼾、多寐等癥狀明顯改善。張麗秀等[26]將90名OSAHS患者隨機分為兩組，分別采用針刺治療及持續正壓通氣方法治療，研究結果顯示針刺組治療前AHI（25.82± 21.40），而治療后AHI（12.11±8.11）；西醫組治療前AHI（22.71±11.71），而治療后AHI（19.27±10.64）（P<0.05），并且針刺組耐受性好，無不良反應。薛廣生[27]對于32例OSAHS治療上以中醫理論為基礎，主要經絡辨證及臟腑辨病方法針刺取穴，配合穴位注射：穴取廉泉、增音，經治療后顯效13例，好轉17例，總有效率占93.7%，該方法可以達到針刺治療與藥物治療雙重效果。陳健[28]采用推拿方法治療12例睡眠呼吸暫停綜合征患者，治愈5例，顯效5例，無效2例，總有效率為83.3%。祝道松[29]采取外用貼壓耳穴，通過刺激穴位，調節臟腑功能治療OSAHS，結果提示該治療可明顯改善OSAHS患者呼吸、就寢質量，同時有助于睡眠效率的提高。王曉紅等[30]運用耳穴壓豆治療睡眠呼吸暫停綜合征30例，治療前與治療后相比，AHI明顯降低（P<0.01），且最低SaO2明顯提高（P<0.01）。張麗秀等[31]通過對止鼾膏帖合并一般治療治療OSAHS同單純一般治療治療OSAHS得出結論，治療組總有效率86.7%，對照組總有效率60%，并且止鼾膏帖無明顯毒副作用，值得臨床推廣。

6 小結與展望

目前對于SAS的病因、病機、分型與治療的研究已經取得了一定成績，為臨床診斷和治療該病提供了不同的診療方案參考，但目前卻沒有達到統一共識，沒有統一的中醫辨證治療方案。雖然中藥、針灸或推拿等治療方法可以有效改善OSAHS患者臨床癥狀，但目前對于該病采用中醫藥治療的臨床試驗研究仍較少，對于形成統一的中醫指南不能提供足夠的依據。在實際工作中，打鼾雖然是一種普遍現象，但并未像高血壓病那樣被人們引起重視，導致很多患者錯過了最佳治療時機。臨床工作中，由于PSG是診斷本病的金標準[1]，但該檢查費用高，且設備昂貴，大多數患者并不能真正接受PSG檢查，導致大部分醫院的臨床醫生不能明確診斷患者的病情，從而影響治療效果。目前治療本病的西藥已經試用于臨床，但其遠期療效尚不確定，中醫治療本病運用整體觀念，辨證論治的理論思想，秉承治病求本的治療思想及治未病的思想，通過針灸、推拿、中藥等方法最大程度地改善患者癥狀，且以上治療方式簡、便、廉、驗，毒副作用小，也便于在臨床工作中推廣。在今后的臨床工作中，若能采用中西醫結合的方法，采其可信之說與可用之方，在臨床工作中定能取得更好的治療效果。

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（編輯：穆麗華）