基于新醫改形勢下三級專科醫院肝病醫聯體建設的實踐

鄒圣強 張紅光 陸秀琴 吉芳 段文婕

肝病是肝臟疾病的簡稱，廣義上分為傳染性肝病和非傳染性肝病。2006年流調結果顯示：我國慢性乙型肝炎患者約2 000萬例[1]。慢性肝炎是原發性肝癌和肝炎后肝硬化的重要原因之一，早期積極規范和有效抗病毒治療，臨床預后可能有較好的改善。慢肝如果反復發作，多次診查，診療費必然成為負擔，嚴重影響生活質量。因此如何防治慢肝，降低患者發展成肝硬化或肝癌的發病率，有效控制醫療費，成為當今慢肝健康管理的重要課題。我市作為國家新醫改試點城市，近5年我院開展和探索慢肝病人的防治模式，運用健康管理新方法，實現提高生活質量，降低住院率，減少醫療費用。現將肝病防治一體化的專病醫聯體建設實踐和探索報告如下。

1 慢肝管理方法的現狀與問題

國際上對慢病的管理模式主要有：慢病照護模式 （chronic care model，CCM）、三級防干預預防模式、社區慢病俱樂部模式、個體—家庭—社區三位一體合作模式、社區一體化服務模式、健康管理公司模式（如醫藥企業、器械公司、保險公司、IT公司經營的健康管理）和單病種運作模式[2]。由于肝病癥狀不典型甚至隱匿、病程長、抗病毒治療費用高、診療專業性和病人個人健康隱私性強等特點，所以管理模式與高血壓、糖尿病等非傳染性慢病的管理不同[3]。目前我國慢肝的防治方法主要采用醫院門診管理。

1.1 慢肝防治管理不同模式

不同的慢肝防治管理模式各有優弱點。一是單獨門診服務模式，臨床服務專業性強，基本達到診療服務的專業性。但信息化服務落后，難以達到慢肝管理的一體化，服務經費主要由醫院財政投入來維持[4]。二是社區干預服務模式，依托所在社區衛生服務中心，提供部分院內服務，但專科服務能力差、專病檢測能力低、抗病毒治療臨床經驗不足等問題，但因就醫方便，隨訪能夠堅持，健康管理容易實施，服務經費依托國家對社區的公共衛生服務投入。三是健康服務機構模式，提供院外服務，信息化有較多優勢，籌資方式主要由醫藥集團或者相關企業投資，經費問題得到解決[5]。但專科的專業化差、長期隨訪難以保證。四是慢病照護模式，國外經濟發達、受教育程度高的社區主要應用本模式，依賴于完善的初級衛生保健網絡，對信息化要求較高，強調個性化管理，對居民素質和能力要求高等因素，需要積極的財政投入政策。

1.2 慢肝防治不同管理方法

國內外慢肝健康管理方法主要有4種：一是個案管理方法，該方法是對慢病患者最有效的管理工具[6]。美國護理學會提出，為個體病人健康服務定義為一種寬松的、規范的、合作的慢病管理方法，有學者考慮這種措施是一種醫療護理服務，可以應用到特定人群[7]。臺灣署立彰化醫院的成功經驗，利用個案管理模式對慢肝患者進行管理，可以使慢肝門診醫療費用節省30%[7]。二是全程管理方法，就是將慢肝的預防、健康宣教、優化治療和長期隨訪監測的專科服務，與慢肝病人形成有機結合的醫患共同體，一起參與的全程健康管理體系[8]。三是自我健康管理方法，該方法由美國斯坦福大學患者教育研究中心創建，被認為是一種適合慢性病人自我管理方法，研究證實它能加強患者自信、改善生活質量，但是對患者教育程序要求較高。四是4P醫學管理方法，即預防性（preventive）、預測性（predictive）、個體化（personalized）、參與性（participatory），一般由專業健康管理公司實施[8]。

2 專科醫院主導下農村社區慢肝防治結合的專病醫聯體實踐

2.1 慢肝專病醫聯體概念的提出

自新醫改試點開始，我院創立健康管理中心，探索肝病醫聯體，以肝臟為中心，由區域三級專科醫院聯合一級醫院、鄉鎮衛生院對肝臟健康體檢和病毒性肝炎、肝硬化和肝癌等患者，實行防治管一體化、延續性、全療程的健康服務。肝病醫聯體聯合村衛生室和專科學術團體、醫藥企業等組成的跨行政隸屬關系、跨資產所屬關系，以促進人民群眾健康水平為共同目標、以提供醫療技術和健康管理的服務聯合體。本模式主要設計內涵：主體成員為三級專科醫院和鄉鎮衛生院與村衛生室；其它成員為專科學術團體（中國肝炎防治基金會等）和醫藥企業；三級專科醫學、鄉鎮衛生院與村衛生室之間可以實施雙向轉診；依托來專科醫院診療患者為切入點，建立隨訪慢肝管理信息系統，以出院患者滿意度的方式實施長期隨訪管理，建立肝病專科醫生下沉到衛生院，與基層醫生和村醫共同為患者提供專科化、標準化、規范化和個體化的延續性康復服務方案，對患者進行預防干預、專病治療、健康教育和康復管理為一體化的全程健康管理。

2.2 服務對象納入標準

凡來我院住院治療的慢性乙型或丙型肝炎本地患者和區域內農村社區居民，全部納入專病醫聯體的隨訪管理和健康服務對象。自2009年新醫改試點開始，截至2016年12月，約有7 123名肝病病人納入我們的健康管理系統和專病醫聯體服務對象。

2.3 肝病醫聯體健康服務模式的特點

一是該模式將肝臟預防醫學、臨床醫學、健康教育學等方面的優勢資源相整合，內涵屬于健康管理服務范疇。二是建立“愛肝一生”隨訪管理信息系統，便于收集肝病患者信息。三是充分利用專科醫院優勢進行專病管理，肝科全體醫護人員參與延續性服務，專科專病的健康服務能力明顯增強。四是服務的保障經費主要是依托科研基金項目投入、企業投入、醫院財政補貼和患者付費來實施。

3 討論與建議

3.1 肝病醫聯體的優勢

一是服務對象就醫獲得感或滿意度好。醫院專科服務的第三方滿意度調查明顯提高，2016年在江蘇省三級醫院中提名第3位，在全市三級醫院排第1位。二是專病醫聯體運行效率高。專病醫聯體主要成員單位為三級專科醫院和鄉鎮衛生院或村衛生室，減少了中間機構、中間環節和中間成本。三是專病醫聯體診療質量優。對需要進行的專科檢測，由村醫或鄉鎮衛生院檢驗科采血，當天將標本轉運到專科醫院，診斷技術完全達到同質化。治療方案的制定和調整均由省級重點專科的專家制定指南，統一制定治療方案，確保專業性和規范性，讓省級重點專科的優勢技術下沉。

3.2 專病醫聯體存在的問題

通過5年試點，存在以下主要問題：一是專科醫院方面，人員下沉帶來成本增加；專病醫聯體防治一體管理后，住院率下降，專科醫院病房醫療收入下降，影響專科醫生持續參加專病醫聯體的積極性。二是基層農村醫療機構方面，專科醫生和護士缺如帶來的專科服務能力明顯不足。三是病人方面，主要因來自農村地區，隨訪的及時性、配合度和智能手機應用能力差；定期復查的依從性低。四是學術團體和醫藥企業方面，新技術新療法在專病醫聯體中的轉化應用少；免費診療項目少。五是政策支持方面，對不住院的病人或攜帶者的居家醫保報銷支付標準不高和缺少；對農村地區建立專病健康管理信息系統缺乏支持或激勵政策。

3.3 肝病醫聯體發展建議

一是多途經多單位解決運行經費：通過醫院財務補貼、企業支持、申請各級科研或開放性基金項目，建議出臺一些鼓勵的籌資政策，使慢肝病人享受專病醫聯體服務能持續和長期受益[9]。

二是衛生行政部門制定鼓勵的政策支持：醫院對重點慢性傳染性疾病患者登記及隨訪制度，進行隨訪預約管理，要有持續服務措施。建議上級衛生行政部門出臺專門的籌資方式或專項財政補貼或醫保政策，以保障全程或全生命周期健康服務的持續性。

三是研制經濟實用、簡單有效的信息管理系統：由于服務對象為農村居民，研制一種應用專病醫聯體服務對象的健康管理信息系統（手機APP終端）十分必要，力求經濟實用，降低運行成本，實施持續、動態的互動。

醫聯體建設是一項惠及人民群眾健康的改革任務，在肝病醫聯體建設上不求“高大上”，但求“多（多途經多單位）簡（簡單實用）下（專科醫生下沉、適用技術下移、康復病人下轉）”，期待在醫保付費、激勵和科研資助等方面進一步探索。