腹股溝巨大斜疝預防術后陰囊積液體會

巨大斜疝嚴重影響患者的生活質量，具有絕對手術適應證，但術后常并發陰囊積液，發生概率可高達17%～22%[1-2]，陰囊積液患者自覺陰囊下墜伴嚴重不適感，甚至誤以為術后“復發”。巨大疝囊陰囊積液一旦發生處理較為棘手，增加患者住院時間及費用。本研究回顧性分析2012年1月—2017年1月本院收治的腹股溝巨大斜疝手術32例，探討該疾病預防術后陰囊積液的體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者32例，入選患者根據中華醫學會疝和腹壁外科學組腹股溝疝分型[3]為ⅢB型巨大腹股溝斜疝，均為男性患者。年齡57～84歲，平均（72±3）歲；合并心血管疾病者或肺部疾病24例；右側腹股溝疝20例，左側腹股溝疝12例；疝囊最大徑為9～25 cm，平均（16±2）cm；可復性疝17例，難復性疝6例，嵌頓疝9例。

1.2 方法

連續硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉30例，余2例懷疑腸管壞死者采用全麻。Bassini修補術4例，前入路Kugel補片腹膜前修補術28例；術中確定疝囊位于腹壁下血管外側，均尋及疝囊后，切斷疝囊，高位結扎近端疝囊，遠端疝囊予以充分止血后，殘留的疝囊壁予以電刀或氬氣刀間斷凝閉，制造粗糙創面，曠置的遠端疝囊放置負壓引流管一根，側孔靠近疝囊底部，至下向上從原手術切口頭端引出。術后囑患者穿緊身內褲并于臥位時墊高陰囊。

2 結果

本組患者均成功完成手術，手術時間45～182 min，平均（82±4）min；術后恢復良好，引流量最多45～85 ml/d；引流管放置3～6 d，平均（5.2±1.1）d；術后住院天數4～8 d，術后平均住院天數（6.7±1.3）d；2例患者患側陰囊潮紅，予以濃硫酸鎂濕敷2～3 d后癥狀緩解；均無陰囊積液，無切口感染，無補片感染。

3 討論

陰囊積液是腹股溝疝常見且主要的術后早期并發癥[4]，部分學者發現嵌頓疝陰囊積液發生率明顯高于單純性疝患者[2]。巨大疝囊陰囊積液發生率亦明顯高于小疝囊患者。斜疝手術中最易被忽略的就是橫斷疝囊后遠端疝囊的處理。疝囊壁為凸入陰囊的壁腹膜，同壁腹膜一樣具備分泌及吸收液體功能。在腹壓增高及長病程影響下，疝內容物反復突出、摩擦疝囊，使疝囊壁明顯增厚，而分泌吸收功能亦增加。斜疝術中高位橫斷疝囊后，較大的遠端疝囊未予剝離，遠端疝囊持續分泌液體，且血液及淋巴回流受阻，加上局部炎癥、滲出等因素，液體生成多于吸收，卻與腹腔不相通，故遠端疝囊殘腔積液，而進一步造成不同程度的陰囊腫脹。且嵌頓疝常伴有腸袢的血運障礙，其術中滲出多、手術時間長、術中止血不充分或不徹底、術中留有死腔、疝囊殘留過大等，都可增加血清腫的發生概率[5]。巨大斜疝術后一旦出現陰囊積液，需反復抽吸積液、加壓包扎[6]，沙袋壓迫、溫水熱敷、理療，或注入激素[7]，并發感染甚至需再次手術切開引流[8]。陰囊腫脹出現后體積再次增大常伴墜脹感，患者誤以為術后短時間內“復發”，增加患者心理負擔，且明顯增加患者住院時間、費用。巨大斜疝患者多為老齡患者，增加住院時間可增加院內感染幾率，明顯降低患者滿意度。

為了預防斜疝術后陰囊積液的出現，臨床工作者采用了多種方法。羅國德等學者[9]認為術中可將巨大的殘端疝囊剝離，但是考慮到手術創面非常大，容易滲液和出血，血液和血凝塊是細菌良好的培養基，容易滋生細菌生長和繁殖，導致手術部位感染，于腹股溝管放置引流可以減少陰囊積液的發生，羅國德認為疝囊剝離、放置引流管于預防陰囊積液安全有效。但也有學者[7]報道實施疝囊剝離，尤其是嵌頓疝患者局部粘連水腫明顯的病例，強行剝離很容易造成精索及周圍組織的損傷，亦延長手術時間。部分學者[10-11]術中于陰囊底部戳一小孔，置一負壓引流管于遠端疝囊內，在陰囊處縫合固定引流管連接負壓球，術后當日引流量少于5～10 ml時可拔管后恢復出院。但其他學者[12]認為巨大疝囊壁為光滑腹膜組織，術后殘腔仍存在，且會繼續分泌液體而積聚形成陰囊積液。而且放置引流管后給患者增加護理麻煩，并給術后早期下床活動帶來不必要的麻煩，甚至放置引流管可增加感染機會。鐘文毅等學者[12]提出遠端疝囊不放置引流管，而給予殘腔作連續螺旋內荷包縫扎改良處理，可預防巨大斜疝術后陰囊血腫血清腫等并發癥。但該術式在縫合疝囊時需控制進針深度僅僅為疝囊壁，否則易損傷睪丸、附睪、精索血管及輸精管等重要結構，不易掌控，不利于基層醫院廣泛開展，且延長手術時間；該術式縫扎完每圈后即由助手收緊縫線以縮扎疝囊，由底部逐步上升到疝囊殘端邊緣后收緊縫線打結，巨大斜疝的疝囊壁組織面積較大，逐步荷包縫合后可消滅死腔，杜絕陰囊積液，但術后陰囊較對側可觸及一額外的包塊，給患者造成心理陰影。

本研究將殘留的遠端疝囊曠置后予以電刀或氬氣刀間斷凝閉，制造粗糙創面，促進創面瘢痕愈合，減少積液創腔形成的幾率，較剝離疝囊[9]或連續螺旋內荷包縫合改良處理法[12]耗時明顯縮短，且操作技術簡單易掌握，便于推廣，不增加手術創面，亦不易損傷周邊組織，且無額外包塊形成。其他學者[10-11]放置引流管從陰囊底部引出需另戳口，且從陰囊底部引出的引流管易與內褲或褲子摩擦，增加不適感，不利于患者早期活動，且不利于觀察及護理引流管；而本研究將負壓引流管側孔放置于曠置的疝囊底部，將引流管從原手術切口引出，引流管自陰囊走向頭端，自腰部引出，引流球固定于衣物，不影響患者穿著內褲及褲子，對患者下床活動影響較小，并便于觀察及護理。本研究同其他放置引流管的研究一樣均未發現有增加感染的幾率[10-12]。不同于其他學者僅行切口沙袋壓迫，本研究術后囑患者穿緊身內褲，可對曠置的遠端巨大疝囊起加壓壓迫作用，臥位時墊高陰囊亦可促進回流，減少組織間液的聚集，對減少陰囊積液的發生起確切有效的作用。

本研究認為巨大腹股溝斜疝術中將殘留的遠端疝囊曠置后予以電刀或氬氣刀間斷凝閉，制造粗糙創面，促進創面瘢痕愈合，可減少積液創腔形成的幾率。將負壓引流管側孔放置于曠置的疝囊底部，將引流管從原手術切口引出，術后囑患者穿緊身內褲并于臥位時墊高陰囊均可有效預防巨大斜疝術后出現陰囊積液的相關并發癥。該方法簡單、省時、安全、有效且簡便易推廣。