60例老年患者院內肺部感染情況分析

謝曉華，廖海英，薛林春

（1.長沙市第三醫院老干科，湖南長沙 410015；2.長沙市惠民醫院，湖南長沙 410001）

院內下呼吸道感染是臨床上常見的醫院內感染，其發生率和病死率很高，而老年人由于免疫功能低下，又多伴有慢性肺部疾病及其他多臟器病變，是院內下呼吸道感染的高危人群。本文對我院老年科2009年1～6月60例院內肺部感染患者進行了回顧性調查分析，旨在為臨床治療及預防提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1～6月老年病科發生院內肺部感染的患者60例。其中年齡最小者71歲，最大者94歲，住院時間最短56 d，最長約1 820 d，其中男51例，女9例。

1.2 診斷標準

以中華醫學會《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》[1]為依據，60例患者均符合院內肺部感染診斷標準。

1.3 基礎疾病

60例患者均有2種以上基礎疾病，其中患有COPD者35例，腦血管病者23例，心臟病者47例，糖尿病13例，腫瘤5例。

1.4 細菌分離和鑒定

患者于清晨用清水反復漱口后，用力咳嗽，留取呼吸道深部新鮮痰連續3 d送檢，根據革蘭染色和生化反應進行菌種鑒定。

1.5 醫院感染易感因素

本文60例感染病例中除基礎疾病外，所有患者均有呼吸道操作史，包括吸氧或吸痰、霧化、使用呼吸機、氣管切開等。

1.6 方法

采取回顧性調查的方法。調查內容包括年齡、性別、住院時間、基礎疾病、侵襲性操作、抗生素種類和應用時間、激素、化療、免疫抑制劑的應用等。

2 結果

2.1 臨床表現

臨床表現不一，其中無咳嗽者14例，輕微咳嗽者24例，較明顯咳嗽者22例；無發熱41例，發熱19例；呼吸急促6例。所有患者體查肺部均有濕啰音。

表1 G＋菌、G－菌分別對常用抗生素的敏感性（例）

2.2 胸片

所有患者行胸片檢查。結果回報均有明顯的肺炎征象，表現為肺紋理增多、粗亂、模糊、中間夾雜斑片狀病灶。3例患者胸片回報有大片滲出病灶，為重癥肺炎。

2.3 痰培養結果

60例患者有47例回報陽性結果，13例為咽部正常雜菌。陽性者有10例為混合性感染，共發現62株致病菌，其中革蘭陽性細菌37株，革蘭陰性細菌22株，真菌3株。革蘭陽性細菌中以鏈球菌、表皮葡萄球菌，金黃色葡萄球菌居多，革蘭陰性菌其中以洋蔥伯克霍爾德菌、不動桿菌、肺炎克雷伯菌列前3位；真菌中酵母菌2例，白色念珠菌1例。

2.4 血常規檢查

老年患者感染初期血象和感染程度不一定成正相關。白細胞和中性均增高者25例，僅中性增高者28例，兩項均正常者7例。說明老年人免疫力低下，應激反應能力差。

2.5 藥敏試驗

絕大多數細菌對臨床常用抗生素均有嚴重耐藥，且呈多重耐藥。見表1。原因考慮一方面與抗生素本身有關，另一方面與臨床濫用抗生素有關。

3 討論

醫院是微生物聚集的場所，感染的機會較高，而且引起院內感染的病原微生物主要來源于患者，此類微生物經過反復傳播，多次繁殖，毒力很強，而且長久在廣泛應用抗生素的醫院生長繁殖，已經形成耐藥性很強的菌株。

老年患者由于生理防御功能、免疫功能的降低，特別是呼吸道黏膜的屏障功能下降，咳嗽反射受抑制，支氣管纖毛消除功能減退，易致病原體入侵，而且大部分患者患有多種疾病，抵抗力低下，造成感染機會進一步增多。

各種侵入性導管治療使患者感染可能性增加[2]。本組病例都有呼吸道操作史，而呼吸道的操作可能機械性損傷呼吸道黏膜，病原菌就可以通過醫護人員的手、呼吸道器具，由損傷處黏膜進入呼吸道，引起老年人院內下呼吸道感染。氧氣濕化瓶的污染[3]、白大衣的污染等更是增加了院內感染的發生。另外還有研究表明，90%的聽診器帶有潛在致病菌，也是導致院內感染的危險因素[4]。

本組病例痰培養結果顯示，革蘭陽性球菌較多，與報道有所不符，一方面考慮病例收集相對較少，另一方面考慮與本組病例中有13例痰培養無陽性結果有關。此外所有病例均系反復長期住院患者，既往曾多次因院內感染使用主要針對革蘭陰性菌的抗生素，是否可能因此原因反而使革蘭陽性菌成為優勢菌。可以采取以下控制措施，①病室管理：改善醫療環境，病房定時開窗通風，保持空氣新鮮，定期消毒病房空氣和患者衣物，以減少空氣中病原微生物的數量，減少微生物在患者呼吸道中的定植。嚴格無菌操作及規范隔離制度，如有院內感染發生，應盡量隔離治療，防止交叉感染。盡量減少陪護及探視。②嚴格執行各項消毒隔離制度與無菌技術操作：醫務人員要認真遵守消毒隔離制度，落實各項消毒隔離措施，特別是洗手措施，已有研究顯示重視醫護人員手的清潔洗手是阻斷接觸傳播、預防醫院感染的有效方法[5]，定期更換白大衣，聽診器要常消毒[4]。治療護理中也應盡量避免和減少侵入性操作，操作嚴格執行無菌技術，尤其要注意吸氧管及濕化瓶的清潔。③合理使用抗生素：嚴格掌握抗生素的適應證，按細菌培養和藥敏結果正確選擇抗生素，痰培養結果出來前可根據經驗選藥；避免長期大量及聯合用藥；抗感染的同時可適當給予化痰、解除氣道痙攣、霧化吸入等方法促使分泌物排出。④加強支持療法：積極支持療法，增強患者免疫力，是治療院內感染的必須手段之一[6]。老年患者組織器官發生退行性變化，機體防御功能與抵抗力明顯下降，因此，住院期間積極治療原發疾病的同時應重視提高老年患者自身免疫功能，加強支持療法。⑤加強護理：老年臥床患者應勤翻身、拍背，幫助其排痰，增加床上四肢運動，鼓勵患者端坐或起床，增加全身運動量，盡量減少臥床時間，有效防止呼吸道感染及壓瘡的發生；同時要加強口腔護理，防止真菌感染。⑥縮短患者住院天數：如患者出現病情恢復好轉，應積極動員其出院，以減少感染幾率。

總之，老年患者醫院感染率高、病死率高，必須提高醫務人員對老年住院患者感染的重視，減少醫院感染機會，縮短住院時間，以減輕患者痛苦，改善患者生活質量，減少住院費用。

[1]中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,1999,22(4):201.

[2]袁詠梅,吉正平.重癥監護患者醫院感染醫院監測及預防[J].中華醫院感染學雜志,2005,15(11):1247-1249.

[3]沈麗,王安容,李寧.氧氣濕化瓶污染調查[J].臨床肺科雜志,2001,6(3):94.

[4]范偉,張溪林.老年患者院內感染現況分析及對策[J].廣州醫藥,2006,37(5):19-21.

[5]陶紅,錢麗靜,王為兵.護理人員手清潔方法的觀察[J].護理學雜志,2002,17(3):226.

[6]沈毅,劉翱,沈瑛.影響下呼吸道醫院感染的因素及預防[J].中華醫院感染學雜志,2002,10(4):260-261.