醫患糾紛調解的認知與思考*

丁素英, 周業波

(1鄭州大學第一附屬醫院體檢科，河南 鄭州 450052，623173429@qq.com；2 南京醫科大學基礎醫學院生理學系， 江蘇 南京 211166)

目前，醫療資源分配不均衡，看病貴、看病難狀況未見明顯改觀，加上醫患雙方專業知識、醫療信息的不對等，導致醫患互信大打折扣，造成彼此糾紛頻發[1]。各級政府和醫院不斷探索和創舉各種調解手段與方法，從法院訴訟審判“單兵作戰”轉為多部門攜手共促“聯合作戰”，在維護醫患雙方的合法權益的基礎上，合情合理進行以訴訟為后盾的多元化醫療糾紛調解機制，并形成良性互動，有力推動矛盾糾紛化解及和諧社會建構。

1 醫患矛盾糾紛現狀

1.1 醫患關系朝著好的方向轉化

據不完全統計，當前醫患矛盾糾紛存在總體量持續下降、高位徘徊、時有反復的現象。2016年2月24日，國家衛生計生委醫政醫管局有關領導在國家衛計委例行新聞發布會上透露，2015年與2014年相比，總診療人次增加了將近3億人次，但是醫療糾紛的數量持續下降。應該說醫患關系總體來說是和諧的，而且醫患關系呈現好的趨勢，嚴重的傷醫和醫鬧的事件總體趨勢還是減少的。主要體現在：一是總量在下降。從醫患雙方處理矛盾糾紛的渠道如信訪、申訴、舉報、訴訟、仲裁、復議等看，其總量數在下降。2014年，全國醫療衛生機構總診療量達78億人次，比2013年增加5億人次，發生醫療糾紛11.5萬起，較2013年下降8.7%，表明醫療服務量在增長，而醫療糾紛卻在下降[2]。二是涉醫案件頻發。2014年，公安機關破獲涉醫刑事案件1349起，刑事拘留1425人，移送審查起訴347人；查處涉醫治安案件4599起；及時制止發生在醫院的現行違法行為8342次[2]。三是反復不定。有的是總量反復，有的是局部量反復，有的是局部地區的反復。有些量偶爾在某一個月份下降，而在下一月份有所上升。

1.2 處理醫患糾紛任務重

醫患糾紛處理工作量投入大，涉及部門多，協調溝通難，維穩壓力在不斷增強。為解決醫患糾紛，幾乎每起醫患糾紛都會牽扯當地政府、醫院方、職能部門人力、物力，消耗大量的行政成本。各級政府和醫院需要配備齊整維穩和信訪機構并配全安保人員、制定制度及完善工作機制，而且要長期持續的投入，資金壓力不小。醫患矛盾糾紛處理工作涉及很多部門，各個部門、行業均有各自的政策和法律，都從各自工作的利益和角度考慮，有時不能實現統一，還有個別患者不認可醫學鑒定和專家委員會評定，長期反復向有關部門投訴，依據政策規定一時難以徹底解決。

1.3 多種矛盾糾紛相互交織

一是合理與無理訴求并存。一些患者訴求確實合理，需要保護和應該滿足，但也有無理、胡攪蠻纏、不按法律法規辦事、借機謀取非正當利益的。二是存量與增量并存。重復訴求醫患案件有的多年解決不了，還不斷增加新的內容和訴求，成為越來越復雜的案件即舊案。隨著社會矛盾不斷變化，會產生許多新的矛盾糾紛即新案。三是極端方式與正常方式并存。一些醫患矛盾糾紛通過正當方式訴求，有法律規定的仲裁、訴訟或行政復議，還有通過信訪反映，也有不少采用違規甚至極端方式施壓的，企圖達到訴求滿足的目的。

1.4 解決問題與依法依規不統一

解決問題必須依法依規進行，而現實醫患矛盾糾紛處理，無論通過復議、訴訟、仲裁，還是信訪，若僅依照法律法規處理，會有很多法律空白需要解釋處理，根本找不到相應的依據，很難使醫患雙方認可和滿意，矛盾糾紛就很難解決。依照法律規定，醫生正常行醫，患者不應在醫院吵鬧，更不應該要求醫院賠償，那樣很容易加劇醫患矛盾。這類無過錯醫療并非個案，造成的傷害很多因為醫學發展水平不夠，但這樣矛盾訴求一直存在并一時難以解決。

1.5 信訪不信法依然存在

當前醫患矛盾糾紛確實存在信訪不信法的現象。患者認為通過法律途徑到法院訴訟，需要太多時間和程序，而且訴求問題解決不好或解決不了，而通過信訪經過領導批示和部門重視，就能迅速完滿解決。即便司法審判過的訴求問題，患者不滿意還要去信訪，期待信訪處理訴求問題，導致很多患者去信訪，而不走司法途徑，或者先走司法途徑，如果能得到滿意結果就結束，如不能得到滿意結果，再去信訪。

2 醫患矛盾糾紛調解內涵

調解符合中國的傳統文化，講究一團和氣，在分清矛盾糾紛是非的基礎上，雙方當事人各退一步，商量著解決問題。面對復雜的醫患糾紛，積極推進醫患調解顯得十分重要且必要。

2.1 醫患矛盾糾紛調解的目的

醫患矛盾糾紛調解的目的是構建和諧社會，達到長治久安。通過對醫患關系當事人之間的調解，讓雙方學事人參與進來，實現冰釋前嫌和相互理解、認同的目的，這樣醫患矛盾糾紛解決才能結束，才不會遺留問題。

2.2 醫患矛盾糾紛發生的主要原因

醫患矛盾糾紛發生的主要原因有忙碌的醫療服務與醫療質量沖突、醫療資源的供需不平衡、醫患相互信任缺失等，導致矛盾糾紛不斷上升，僅依靠單一的法院審判、人民調解和行政調解手段難以善終。當前醫患矛盾糾紛有一些是法律能解決的，有一些是法律解決不了的，還有一些是歷史遺留的，處理起來十分困難。

2.3 醫患矛盾糾紛調解種類

醫患矛盾糾紛調解種類可分為三類，第一類為司法調解，即在司法機關訴訟過程中的調解。按照法律規定，醫患糾紛案件無論在立案時還是在訴訟中，法官均可以進行調解，向雙方講清各自應承擔的法律后果，勸說醫患雙方各讓一步；第二類為人民調解。人民調解是社會組織，由政府提供必要場所和設備，組織有社會經驗的退休干部或專業人士居中進行調解。他們接觸醫患糾紛多，了解患者心理需求，易于得到患者信任，解決訴求問題快；第三類為行政調解，即司法、衛生、公安部門聯合依據法律進行調解，構建集法學、醫學、調解專業知識優勢互補、橫向協調、上下聯動的團隊，利用行政資源、行政權威先行調解。對于醫患糾紛，無論是行政機關，還是法院，處理醫患矛盾糾紛中都可運用調解方法。

2.4 醫患矛盾糾紛調解原則

調解是做人的工作，可以讓步，但要有原則。首先是自愿原則，不僅包括程序上的自愿，完全尊重醫患雙方的意愿，還包括實體上的自愿，醫患雙方有權決定是否調解、有選擇調解開始時間、有選擇調解方式、有決定調解書生效方式的權利；其次是平等原則。無論司法調解還是人民調解、行政調解都要平等保護患者、醫療機構和醫務人員的合法權益；再次是不違背法規和政策的原則。醫患矛盾糾紛調解根據法規、規章和政策分清是非責任，有理有節說服有過錯的一方承擔應負的責任，雙方均有過錯的，按各自過錯的比例承擔責任；最后是尊重當事人的權利原則。醫患糾紛調解以當事人的自愿為前提，調解的啟動、實施以及協議的達成等均取決于當事人的自愿，不會因調解而干涉或剝奪當事人依法申請仲裁裁決、行政調解、法院審判等方式，切實保護當事人的合法權益。

3 醫患矛盾糾紛調解的路徑

目前，學生報考醫學院校的熱情有所下降，不少在讀醫學生對從醫職業表示擔憂，其中原因之一是目前醫患關系緊張以及暴力傷醫事件的發生，讓青年人對學醫望而卻步。國家已經采取了“醫鬧入刑”等措施，促使醫患矛盾的解決走向理性、非暴力途徑，政府部門為群眾開通更多便捷的就醫渠道，醫院加強醫生與患者之間有效交流與溝通，著力實現病有所醫，將矛盾和糾紛隱患消滅在萌芽狀態。

3.1 積極轉變醫學教育理念，不斷深化醫療體制改革

當前的醫學生培養方式是從高中生直接進入醫學本專科學制的培養，學生年紀小，缺乏社會經驗，加上醫學專業課程較多，很難從醫患關系角度考慮設置課程，導致學生成為醫生在面對醫患矛盾糾紛時，常表現出不知所措。要改變這樣的人才培養模式，首先在課程設置方面，應加大人文教育、法律法規知識的比重。在美國，醫學生在校不僅要經過嚴格的專業知識和技能的學習，還要強化溝通協調能力，學會應對問題和處理壓力。目前，我國醫學教育模式正隨著社會經濟狀況及醫患矛盾發展而變化，醫學院校不斷增加人文類課程比重，如新增醫學倫理學、法律、人際關系學以及原有的社會學、心理學等基礎學科，著力提高學生未來從醫時應具備的應變素質，主動與人溝通交流的技巧，提升醫患矛盾發生時面對各種非議的抗壓能力，提前做好行醫的各項準備[3]。其次，轉變教學模式和考核方式。醫學院校和教師要不斷完善教學方式，采取問題式教學、場景模擬、病例討論分析以及翻轉課堂等靈活的教學方式，積極創造條件讓學生親身體會臨床氛圍，感知患者痛苦并喚起內心同情，學會主動與患者溝通的能力。在考核機制上不再是簡單的卷面理論考試，而要以場景模擬、問題分析、技能操作等來綜合評判學生。再次，對醫師資格準入要更加嚴格。醫師資格認定要改變終身有效的原則，可采取定期考核，考核不合格要重新認證，考核時可增加醫患溝通處理方面的比重，全面評判醫生是否具有從業資格。最后，解決醫療資源不均衡。《中國青年報》報道，每年國家能培養約60萬醫學生，僅有10萬人真正從事醫務工作[4]，愿意到基層醫院行醫的少之又少，基層醫院醫療水平低下，群眾對其不信任，患病就去大醫院醫治，而大醫院人滿為患，長期處于高壓狀態，醫務人員持續加班，經常透支健康，甚至加班到猝死。要改變這一現狀就要建立上下聯動、分級診療的就診體系。各級衛生部門要大力鼓勵支持大醫院建立基層醫療服務站，開通綠色通道，方便下屬服務點轉診重癥病人，并大力發展農村診所和城市社區醫院，完善醫療設備和提高醫治水平，具有前后端醫療照護的能力和經驗，滿足多數民眾的日常就醫需求，還要進行篩檢、衛教、健康促進工作，預防疾病發生。

3.2 積極改善醫院管理水平，嚴厲打擊職業醫鬧、醫托

衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業。因此醫院不能僅考慮經濟利益，而忽視其公益性。一是進一步公開醫療信息，提升醫院醫患糾紛處理能力。醫院要從以藥養醫的理念上改變，嚴格規范藥品采購，明確醫務人員不得與藥品銷售人員接觸，堅決糾正和治理醫藥購銷中的不正之風。同時，要組建由院領導負責的醫患糾紛處理團隊，當醫療責任事故發生時，團隊第一時間介入了解情況，指導問題的處理并及時采取補救措施，將矛盾糾紛向好的方向扭轉，督促相關科室做好善后處理工作，還要在平時對醫院進行醫療風險評估，找出可能出現醫患矛盾糾紛的缺口，并制定應對策略及時補救，還要組織醫護人員醫患糾紛處理的知識培訓，開展矛盾沖突演練，提高處置能力。同時，醫院要繼續采取口頭、書面和網絡的形式，公開醫療收費方面的詳細信息及所使用藥物的價格和時間，讓患者心中有數；醫生開藥方時，不僅要認真說明病情和治療辦法，還要解釋所使用的藥物，對較貴的藥物還要講清療效，請患者決斷；二是改變醫院的績效考核機制。醫院的考核和獎勵機制要破除原有“收入減支出、結余用于提成分配”的模式，切斷科室經濟收入指標與醫務人員考核和獎金直接掛鉤，以提高醫療服務質量和患者滿意度為標準來考核和激勵醫護人員。作為醫生要對生命有敬畏之心，要尊重和珍愛生命，避免誤診，減少醫療過錯和失誤。三是堅決打擊職業醫鬧。醫院要積極與各級行政、衛生、公安等部門聯系，通過行政、法律等途徑協調醫患矛盾，解決醫患糾紛，避免和制止暴力事件，并加強醫院安保工作，增加安保人員、配齊安保設備，還要對以醫療事故之名行暴力醫鬧的人員果斷地拿起法律武器，保護好醫護人員人身安全，維護醫院的財產不受侵害[5]。同時，積極運用《刑法修正案(九)》關于“醫鬧入刑”的規定，主動與公安部門聯手，重拳打擊醫鬧，回歸安靜、有序的就醫環境。

3.3 以訴訟為后盾調解機制，發揮人民調解優勢作用

醫患矛盾糾紛化解的錯綜復雜、涉及面廣、群眾關注等因素，需要政府、人民法院、司法機關以及社會組織等部門，相互支撐、齊抓共管，共同推動訴求問題的解決。民事訴訟對醫療糾紛解決具有強制性、終局性和權威性，對非訴訟糾紛處理提供強力支持與銜接，實現對糾紛的法律調控與非法律調控、訴訟調解與訴外調解的聯動與協調[6]。首先，醫療糾紛和解經過醫患雙方自行調解，在協商一致情況下自愿達成協議，常有第三方參與見證或公證。要鼓勵醫療糾紛當事人采用規范和解協議，以公證或擔保等形式加強和解協議的法律效力，還要與調解、仲裁和訴訟等解決方式進行銜接。一旦和解破裂，及時通過其他糾紛解決方式解決醫療糾紛[7]。其次，在醫療糾紛調解中，調解書要求當事人的權利和義務能否實現，主要依靠道義力量，無強制執行力。如果當事人對調解協議有異議申請訴訟，法院要在調解協議沒有侵害他人利益的情況下，原則上以維護協議為主，并保留當事人二次訴訟或仲裁選擇權[8]。再次，醫療糾紛仲裁在較為緩和的氣氛中解決爭議，既可避免醫患雙方激烈的法庭對抗，還有利于營造和諧的醫患關系。即便醫患當事人向法院申請撤銷仲裁裁決，《仲裁法》賦予法院對仲裁裁決的司法監督權，僅允許其在出現法定情形時撤銷仲裁裁決。同時，因現行醫療糾紛復雜的特點，傳統醫療糾紛處理方式已不能很好地解決醫患矛盾糾紛，而快速、公正、低成本解決醫療糾紛的人民調解機制應運而生，為醫患雙方搭建溝通協調、主張權益的平臺與場所，并根據當事人自愿申請及具體案情和賠付相關標準，協商理賠事宜。目前，各地紛紛實施醫患糾紛人民調解委員會制度，取得較好的成效，大部分醫患糾紛做到有案必調、案結事了，但也存在一些問題需要明確。首先要明確體制的相關法律問題，國家要出臺相關的法律法規或者司法解釋，賦予第三方調解機構相應的法律地位和法律效應[9]。其次，政府要給予領導和支持。政府要出臺相關文件保護第三方調解機構，給予一定經費和人員配備上的支持，為人民調解機構開通便捷通道。再次，人民調解機構需要既有從醫的實踐經驗，還懂相關法律、政策和理賠知識的人才。當前的人民調解機構人員多為兼職，處理糾紛時不能有效兼顧。培訓專業人才并保證從業人員的專業化和專職化已成為人民調解亟待解決的問題。

3.4 主動宣教知識，充分發揮媒體作用

目前，醫患矛盾糾紛頻發的主要原因在于醫患之間信息不對稱，造成醫患間溝通不暢。由于醫療知識專業性，要獲取醫療知識主要依靠與醫生短時間的交流，因各大醫院醫生超負荷工作現象十分普遍，使得醫生沒有更多的時間與患者溝通[10]。因此，醫院要想辦法讓患者及其家屬了解希望得到的醫學信息，可在醫院內公告欄介紹患者住院流程及注意事項，在門診、病區宣傳欄設置圖文并茂的醫治病人時情景，以及與所在科室治療科目相關的治療方法和手段，讓民眾能看得懂、學得會，還可實施分病種集中患者及其家屬進行健康教育，努力讓其了解更多醫療與疾病知識。醫生在治療患者時要盡可能多地提供照護與心理安慰，做好床旁健康教育和治療前的患者與家屬談話[11]，并結合醫治患者實踐及多年來的行醫經驗進行總結梳理，在公共場合開設醫療咨詢服務，在醫院、社區組織相關醫學知識講座；醫學院校老師和學生應擴展自身的公眾服務能力，利用所學知識和技能多宣教和傳播醫療信息[9]。其次，報道應客觀公正。在醫患矛盾糾紛未調查清楚或權威部門認定前，媒體從業者不能將個人情緒或個人好惡帶到報道中，要做到全面、客觀、不偏不倚，促進醫患關系的和諧穩定。再次，媒體要成為公眾和醫院之間的橋梁。媒體從業者要深入了解醫患雙方的聲音和訴求，力求客觀、真實地展現其形象，而不是將報道僅局限于醫患沖突，還要多向受眾普及醫療知識，讓其理解當前醫學的發展情況、局限性，讓患者以更理性的態度去對待自己在醫療過程遇到的情況，不僅要多報道醫護人員認真負責的一面，呼喚民眾對其理解、同情和尊重，還要多報道相關法律知識，讓公眾明確自身權利[9]，一旦權益受到侵害時，不是只有靠“鬧”才可解決問題，而要通過正確的法律途徑去解決醫患糾紛。

[1] 辛紅，趙群．公正原則視角下對醫患糾紛的思考[J]．中國醫學倫理學，2016,29(4)：574-576.

[2] 白劍峰．醫患和諧是主流——我國依法維護醫療秩序綜述[N]．人民日報，2015-01-22(9).

[3] 陳軍．關于患者視角下的醫患溝通需求及現狀調查[J]．中國醫學倫理學，2015,28(4)：566-568.

[4] 王夢婕．假如誰都不愿當醫生……[N]．中國青年報，2012-08-13(3).

[5] 李艷麗．從加強醫院管理的角度談應對醫患矛盾糾紛[J]．中國社區醫師(醫學專業)，2012，14(7)：408.

[6] 戴斌,吳雪峰．論我國多元化醫療糾紛解決機制[J]．安徽工業大學學報(社會科學版)，2010(1)：14-16.

[7] 孫忠河，潘淮寧，戚建紅，等．醫患糾紛非訴訟解決機制的主要模式[J]．中國醫院管理，2010，30(12)：37-38.

[8] 楊國平．醫療事故若干法律問題研究[D]．成都：四川大學，2005:50.

[9] 章琪．我國醫患糾紛現狀、根源與化解對策[D]．寧波：寧波大學，2013：37-38.

[10] 周倩慧，袁受美，王錦帆．我國醫患糾紛第三方調解的發展與趨勢[J]．中國醫學倫理學，2014,27(6)：837-840.

[11] 王志剛，吉雅麗．246例成年人牙科畏懼癥調查分析[J]．中華實用診斷與治療雜志，2015，29(10)：1037-1038.