倫理視域下醫療信息化問題研究

王 博，尹 梅

(哈爾濱醫科大學人文社會科學學院，黑龍江 哈爾濱 150081,410491423@qq.com)

美國是最早把信息化應用于醫療領域的國家，起步于20世紀60年代，其醫療信息化發展大致經歷了三個階段：醫院獨立應用階段，旨在提高醫院醫療、管理效率；區域醫療信息化建設階段，旨在達到區域醫療機構之間信息交互傳輸的目的；政府引導建設階段，以政策鼓勵醫療信息化向著社會需求方向建設。英國對醫療信息化建設極其重視，早在2002年就提出要以62億英鎊在10年時間內推進醫療信息化建設。日本的醫療信息化充分展現了“以病人為中心”的服務理念，一切建設都是為了給患者提供更多的便利。

我國醫療信息化工作于20世紀80年代開始起步，主要在大型醫院中進行。2003年，因受“非典”的影響，為提高醫療效率，提升管理水平，加強應急能力，醫療信息化得到了一個較快的發展。新醫改形勢下，醫療信息化被寫入《政府工作報告》中，近年來受到社會各界的關注，發展速度更是空前。我國現階段的醫療信息化建設，以電子病歷、HIS系統、PACS系統和遠程醫療為重點，但是，仍處于初級發展階段，還需進一步完善。

1 醫療信息化的現實價值

根據CNNIC(中國互聯網絡信息中心)發布的《第37次中國互聯網絡發展狀況統計報告》顯示，我國網民已達6.88億，互聯網普及率為50.3%，并且手機網民正成為新網民的主要群體。可見，信息化已經是當代醫療發展的大勢所趨，那么，醫療信息化究竟扮演著怎樣的角色呢？

1.1 優化醫療行為

首先，通過對現代信息技術、醫療自動化設備、自動化檢驗系統的綜合應用，充分優化了醫務人員的診療活動的合理性，為醫療行為提供便捷，提高了工作效率；此外，以數據庫為基礎的綜合信息平臺能夠讓醫生及時全面地了解患者的診療信息、個人體質差異，給醫生的診斷、治療奠定了良好的基礎；同時，輔助診療系統的信息化應用，能夠提高檢驗結果的及時準確，降低傳統方式檢驗結果傳輸的誤差性，達到最佳診療的目的。遠程醫療亦是信息化的重要組成部分，其充分利用了網絡資源，實現了醫療資源通過網絡的互通，提高了各級醫院整體的醫療水平，同時降低了患者的醫療費用，使患者在家中或在社區醫院即能享受到大醫院、名醫所提供的服務，對于我國整體醫療質量的提高，能產生積極的作用。

1.2 為醫院管理提供便捷

信息化對于醫院管理也有著不可替代的作用。辦公的自動化實現了醫院內部信息的更便捷的流轉、保存，提高了醫院管理的效率，有利于科室之間的交流與互通。現階段正在蓬勃發展的預約掛號系統，給患者帶來了諸多便利，患者可以足不出戶即完成預約掛號，既方便了自身，同時也給醫院的醫療管理帶來了便捷。信息化使醫療文書得到了規范，降低了書寫錯誤的發生率，也使文書管理更加透明化。信息化對于醫院各項事務可以進行統計，根據統計結果，可以知道醫院管理中有哪些漏洞，使管理者更容易把握住管理改革的著眼點。

1.3 為醫學科研提供大數據支持

信息化提高了醫學研究的效率與質量。傳統的醫學科研獲取數據方式較為局限，獲取數據較為困難，準確性也有待提升。同時，各科研機構之間信息交流不通暢，容易造成科研成果重復的現象。隨著大數據在醫療科研中的應用，在獲得患者知情同意的前提下，科研機構能夠從共享數據庫中獲得及時、全面、準確的數據，并且獲得數據方式與傳統問卷等形式相比也更加便捷。

2 醫療信息化所面臨的倫理問題

醫學信息技術的現代化促使醫學事業迅猛發展,然而,這一技術信息化過程也衍生出許多倫理問題[1]，如何解決好此類倫理問題以防止其制約醫療信息化發展進程則成為當下醫療信息化工作者的重中之重。我國現階段，對于醫療信息化的研究，主要著眼于技術手段方面和管理方面，對于倫理道德問題的研究較少。醫療信息化倫理問題的研究，有利于在醫患雙方之間建立良好的溝通機制，做到讓患者更加了解醫療行業和醫生這個職業，寄予醫生更多的人文關懷和體諒；而對于醫生則提出了更高的要求，不僅要求醫生擁有專業技能，同時要求醫生能夠熟練運用信息化電子設備，建立“以病人為中心”的服務意識，更好地為病人服務。

2.1 弱化了醫患共情

網絡是一個自由的信息交流平臺，其信息來源極其廣泛， 因此也就充斥著各種虛假信息和來自非權威性機構的誤導性信息，作為沒有或缺乏醫療知識背景的患者群體，尚不能分辨信息的真實性，所以其非常容易被虛假信息所誤導。在就診過程中，患者則會根據自己了解的信息不斷對醫生進行發問，這對于每天要進行大量診斷的醫生來說，極易產生反感情緒。據統計，某醫院門診醫生每天平均接診70人次，平均給每個患者只有6分鐘接診時間，問題型患者的出現使本就有限的就診時間更多地浪費在了不必要的答疑上；此外，如果醫生給出的答案與患者所了解到的信息不一致，患者就會對醫生產生不信任感，這些情況都會給醫患關系帶來負面影響。

電子病歷、HIS系統、遠程醫療等都是信息化在醫療領域的產物，其在給醫患雙方提供便捷的同時，也帶來了醫患關系數字化的影響。以往的“面對面”問診方式，醫生可以通過患者的表情、動作等了解患者的身體狀態，并且醫生可以通過語氣、動作對患者表達一種人文關懷；而當醫患之間的問診方式是通過電子信息系統進行時，醫患雙方面對的都是電腦屏幕，難以做到醫患“共情”，這給醫患之間的溝通造成了障礙，影響了醫患關系的和諧。

網絡時代，信息傳播速度快、范圍廣，這給醫療行業帶來了諸多益處，但同時，一些媒體利用了這些特點，為了增加自身的關注度，對醫院與醫生進行失實報道，如江蘇“射陽醫院見死不救事件”,深圳“縫肛門事件”和“八毛門事件”等。此類媒體，利用社會輿論同情弱者的心理，盲目地對醫院進行抨擊，而作為不明真相的社會群眾，關注了此類報道后，就會對醫院產生不信任的心理，這些情況都會加劇醫患關系的惡化。

在“新醫改”的要求下，分級診療制度在北京、上海、江蘇、四川、廣東等多個省市進行，取得了一定的進展，但是其尚未在全國范圍內實行，仍然存在著一些問題。據丁香園調查數據顯示：68.3%的受訪者不信任身邊社區醫院的醫療水平；患病后，61.2%的患者會首選二級以上醫療機構就診。可見，患者對于基層醫院及其醫生醫療水平的信任度很低，這也造成了我國患者多涌向大醫院進而呈現的患者就診數量“倒三角”的現象。因此，如何利用好信息化中的點對點幫扶以及遠程醫療就成為當下必須解決的問題。

2.2 增強了數據的不安全性

隨著大數據、云計算、“互聯網+”醫療模式的出現，醫療行為中的信息交互性得到了極大地加強，然而更加便捷的信息交流也就帶來了更容易的隱私泄露，如何保護隱私則成為亟待解決的倫理問題。在醫療信息化進程中，一切與病人相關的信息都以電子數據的形式存在，并以網絡為媒介進行傳播，與以往主要以紙質形式存儲病人信息相比，電子信息更容易被竊取。在現今醫學界所推行的個體化醫療中，要求為病人建立全面、實時更新的電子健康檔案，在電子健康檔案中存儲的是病人的大量詳盡的信息，如果不能對此類信息進行嚴格的監管和把控，讓不法分子竊取到這些信息，將使我們失去對個人信息的控制，造成不可估量的損失。在信息化進程中，對于隱私信息的竊取不僅更加容易，而且更加隱蔽，如在一些網站中，其允許廣告商或第三方在用戶點擊廣告情況下獲取用戶信息[2]。對于信息化中的隱私竊取，不會留下痕跡，人們很難發覺自己的隱私信息什么時候被竊取了，哪些信息被竊取了，更難以找到竊取自己隱私信息的不法分子。

對于信息的分析與再次利用也對醫療信息化的倫理道德產生了巨大的沖擊。醫療信息數據的價值不僅僅在于它的表面，即我們收集醫療信息數據并不是對隱私造成侵害的唯一方式，對于收集到信息的分析與發掘往往會對隱私造成更大的侵害。例如，對于一些本來與個人隱私無關的數據，結合所處背景進行分析，極有可能由此得到個人隱私數據[3]。而這種對于信息的二次利用往往是更難防范的。眾所周知，在做醫療科研實驗時，若想要使用患者的隱私數據則需要經過患者的知情同意，故知情同意是我們在收集隱私信息時防止信息濫用的有力武器。然而，在信息再利用的情況下，卻很難用知情同意對其進行把控。

(四)傳統的政府與企業合作中，政府始終是站在主導地位上，而企業只能聽從政府的安排，進行一些小的管理，但是PPP融資模式與傳統模式不同，在這種模式下，政府與企業進行合作之后，政府與企業之間的地位是平等的，不存在誰主導誰的問題，能使傳統觀念得到極大的改善，并且有利于政府與企業的長久合作。

對于患者來說，醫療隱私常常伴隨著一些疾病或生理缺陷，這些信息是患者不愿公開的，如果醫療信息化會伴隨著隱私泄露的風險，則會給患者造成信息負擔，甚至在診療行為中，不愿提供真實的個人信息，這將會使醫療行為的效果大大降低，甚至會造成誤診等情況，如艾滋病患者信息泄露事件，全國多省份百余名艾滋病患者接到了詐騙電話，甚至有的詐騙電話打到了患者的工作單位，使患者因此失業，這給患者造成了極大的傷害；此外，不真實的個人信息將會給醫學科研造成嚴重的阻礙，醫學科研成果是否有效很大程度上取決于科研數據的真實性，如果真實性得不到保障，醫學科研也將止步不前。

計算機存儲、互聯網和信息處理技術的進步使得我們可以不斷大規模收集電子數據[4]，相比較于傳統以紙張為媒介記錄醫療信息的方式，電子信息記錄更加容易獲取并且更加容易被篡改，這也有著極大的安全隱患與倫理道德風險。對于某些不法分子來說，其可以與某些道德缺失的醫生合謀，通過篡改醫療費用、用藥量、藥價等方式，從而在保險公司騙取保險金，以達到非法牟利的目的。

在遠程醫療中，醫生在網絡上通過簡單的問診就對患者進行診斷，缺少了查體、化驗等環節，很容易造成誤診；此外，多數遠程醫療平臺對于醫患之間身份及診療信息記錄不全，在發生醫療事故時，找不到責任主體或者難以進行舉證，這一漏洞降低了醫患對于遠程醫療的認可程度。網絡平臺醫生資質受到質疑。據調查，現階段多家遠程醫療平臺尚未與執業醫生注冊數據庫對接，其醫生的醫療資質和醫療水平受到質疑；此外，有些網站對醫生提供的個人資料未進行審核就予以公布，甚至為了推廣自身的業務，對醫生進行不符合真實情況的虛假宣傳，這些都使遠程醫療的權威性受到質疑。從現有規定來看，遠程醫療監督尚未真正列入我國衛生監督體系建設內容；此外，《全國衛生監督機構衛生執法崗位人員結構分析》表明，當前我國衛生監督部門設置的專門機構或配備的專業技術人員，已難以適應互聯網醫療日常監督管理工作的需要。

2.3 部分不精準信息影響數據價值

現階段，我國醫療行業已開始全面開展信息化工作，然而大數據應用中數據來源的真實有效是信息化有益于醫療行業的前提。所謂真實有效，主要是指數據需符合以下幾個要點：準確性，數據所記錄的患者信息必須符合患者本人的真實情況；及時性，數據必須能夠體現患者近期的身體狀況和醫院近期的工作情況；交互性，要求數據是能夠流通的，而不是信息孤島。

目前，我國還缺少統一的數據標準，各地區各家醫院所應用的醫療數據采集系統差別很大，在技術上難以做到信息的傳遞，信息孤島現象嚴重。同時，大量的無效數據也在阻礙信息化發展。例如，患者知識水平參差不齊，在填寫個人信息時容易出現錯別字現象；電子病歷記錄不及時，患者已出院病歷尚未寫完現象；虛假就診、或同一患者在一家醫院有多個醫療記錄的現象，這些現象都將影響數據的質量。在對黑龍江省某家縣級醫院的調研中發現，其信息化程度僅停留在表面，為了信息化而信息化。例如，其電子病歷不是根據病人的情況實時錄入的，而是先以傳統的紙質方式記錄，在病人出院后再把信息錄入到電腦中，這既阻礙了病人信息的傳遞，也加大了錄入錯誤的概率，很大程度上降低了信息數據的質量。

醫療大數據以數據庫為基礎，其不僅注重信息的“質”，同時“量”也是一個重要的參考指標，這就意味著醫療信息系統的推廣是很重要的。然而，現階段醫療信息系統的推廣卻面臨著一定的難題。以電子病歷為例，各家醫院都有一些老專家，他們更習慣于傳統的手寫病歷的方式，對于電腦錄入病歷很難接受；此外，還有部分醫生反映，電子病歷會降低診療速度，延長看病時間，增加門診壓力；還有，對于部分基層醫院來說建立信息系統需要花費大量的時間、資金，很多小醫院不堪重負。

3 對策建議

3.1 提升醫療服務水平

在醫患關系中，對于因本身知識信息水平決定處于劣勢地位的患者來說，可以通過應用現代網絡信息技術了解更多的醫學知識，增加對自身疾病的了解，降低對醫生過高的期望，增進醫患之間的理解；當然，對于網絡信息的篩選仍然是必要的，患者應該選擇一些權威性的網站、權威性的醫生進行醫療知識的了解和學習，避免一些錯誤信息的干擾。在醫療活動中，由于專業技能與掌握信息的不對等性，處于信息劣勢方的患者,只能期待醫生多提供疾病信息,在醫患互動中是弱勢的。在此，應由醫院、社會和政府三方共同努力，為患者了解醫學信息指明權威性的渠道，多開展知識普及活動，提升全民醫學知識素質，促進醫患關系和諧。

利用好媒體的力量也是改善醫患關系的關鍵。政府扮演好監管者的角色，對于一些惡意抹黑醫療機構、醫生的不良媒體，應給予處罰，還應制定相關法律法規，規范媒體報道行為，明確惡意不實報道的責任；同時政府應該做好引導者的角色，即通過教育、政策等方式，引導媒體在醫患關系中產生積極作用，增進醫生、患者之間的相互理解，而不是盲目的站在患者一邊博取關注，進而達到促進醫患關系更加和諧的目的。

信息化優勢將助推精準幫扶，進而推進分級診療，以解決“看病難、看病貴”的問題。以廣東省為例，廣東省衛計委根據大數據的分析結果，重新布局三級醫院對口幫扶基層醫院工作，確定了珠三角6市對口幫扶粵東北8市，41家城市三級醫院對口幫扶58家基層醫院的策略。此外，大數據還可以分析出醫療機構的弱項和需要幫扶的程度。如廣東省某縣醫院據數據顯示其骨科醫療水平較差，其幫扶醫院則重點推動縣醫院骨科發展；在資金分配中，廣東省對于需要幫扶程度不同的醫院給予不同的資金支持，在20萬～2600萬之間不等，對于發展較好的縣級醫院，僅給予少量象征性的補助，而對于水平落后的醫院則給予更多的資金支持。廣東省利用大數據實施精準幫扶的效果已開始顯現，其縣級醫院門診量、住院量分別上漲5.3%和5%，而其三級醫院門診量、住院量降幅為5%和3.8%，可見分級診療已初見成效。

互聯網醫療將大力助推分級診療發展。分級診療的精髓就在于把醫生能力與患者需求相對應，基層全科醫生解決常見病情，三甲醫院醫生專攻疑難雜癥。對此，通過互聯網技術，各基層醫院全科醫生通過網絡平臺可以形成醫療團隊，患者不僅可以選擇某個醫生為其診療，也可選擇醫生團隊為其診療，這為分級診療的實現提供了更大的可能性。隨著經濟發展，家庭醫生正成為我國醫療中的重要一環，利用信息化平臺，家庭醫生能夠更全面、及時地了解病人的信息，為病人提供更優質的醫療健康服務。

3.2 強化信息安全監管

完善信息安全法律法規是保護隱私信息安全的一項重要舉措。在當今世界，許多發達國家已經建立了比較完善的信息安全法律法規，如美國的《國家網絡安全保護法》、日本的《網絡安全基本法》等，同時歐洲一些國家的法律也有著如使用隱私數據必須獲得知情同意和在獲得數據最小范圍內進行科學研究的規定。相比較而言，我國的信息化隱私保護法規發展仍有待提高。例如，我國的《執業醫師法》中對于傳統診療模式下保護患者的個人隱私提出了一定要求，但其對于如何在網絡環境下保護患者隱私尚沒有明確規定，已經難以適應當下信息化醫療發展的新環境。對此，國家應結合當下所面臨的問題，盡快出臺信息化醫療相關配套法律法規，規范醫療機構、醫生、患者的行為，為醫療信息化發展提供制度與法律保障。

建立一套嚴格的信息數據監管保護制度。政府應扮演好監管者的角色，從保護隱私角度出發，明確網絡虛擬財產規定和責任歸屬，加強網絡信息保密技術，堅決打擊侵犯網絡信息安全犯罪。對此，可應用技術手段，如加快醫療信息系統實名制度建設，使違法行為有跡可循，同時可以使用信息加密技術如公匙密碼系統，公匙密碼系統在1967年被Diffie和Hellman首次提出[6]，是一種不對稱加密技術，通常來說，密碼系統是用來保護數據信息在網絡傳輸過程中不被非法的第三方篡改[7]。此外，引導行業自律是保證信息安全的不可或缺的方式，要在醫、患、社會之間，形成良好的規范內生機制，保護隱私從直接使用者、受益者做起，把法律規范和行業自律相結合，為醫療信息化保駕護航。

網絡信息安全保護工作應有重點、分層次進行。目前，我國已經建立了依信息重要程度進行分層次管理的信息保護制度，但是在實踐中落實仍不到位，對于哪一等級下應包括哪些信息尚且沒有一個統一而明確的規定。當下我國醫療信息安全保護工作重點還不明確，有些重點領域的工作人員信息化技能水平不足，對于隱私保護的重視程度也不夠，給信息安全帶來很大的隱患。以遠程醫療為例，遠程醫療是指遠距離診斷、監控和管理患者的健康狀況[8]，在問診過程中，患者不可避免的要把自己的個人信息透露給醫生，顯然，遠程醫療應為信息保護的重要領域，需要更多的監管和審核，方可保證信息安全。

加強部門監管。國家應由有關部門建立一個權威性的遠程醫療官方網站，該網站包含所有符合要求的遠程醫療平臺鏈接，所有新設立的遠程醫療平臺也需經部門審核通過后才能在這個網站上搜索到，這樣就可以為患者提供一個可以信賴的權威性遠程醫療信息平臺，保護患者免受虛假平臺的欺騙。同時，部門還應出臺相關法律法規，規制遠程醫療的診療范圍，對于不適合遠程醫療的病種予以禁止。建設配套保險制度。對于遠程醫療網絡平臺的所有者，應強制其交付醫療事故強制責任險，在醫療事故發生時，若平臺或醫生具有直接責任，則應保證患者能夠及時得到相應的賠付。此外，應由保險公司和平臺所有者共商，建立先行賠付制度，當患者因特殊情況急需資金用于診療時，由保險公司先行賠付，為患者的生命健康保駕護航。培養符合時代要求的網監人才。國家有關部門要設立遠程醫療監管機構，落實監管人員，推動監管工作縱向延伸；以當前形勢和面臨問題為依據，制定人才培養和引進制度；建立統一的監測體系，實現各地區監管數據對接，加強監管能力建設。

3.3 強化數據質量標準

2015 年,我國醫療衛生機構門診量達到76.99億人次,出院量達到2.11億人次,在診療活動中產生了大量的臨床數據;衛生服務調查、慢性病監測、傳染病登記報告、超大型隊列研究等, 集聚了大量服務監測數據。在過去的信息化發展中，醫療數據分散于各個醫療機構之中，難以形成一個統一的信息庫，對此，就要求我們在未來的信息化建設中，形成區域聯動互通的信息交流平臺。例如，可以在省級范圍內應用統一的病歷記錄軟件，并通過網絡平臺方式實現信息的交互，同時設立數據質量標準，以三級醫院帶動基層醫院，實現全面掌握患者信息、流向、診療費用等動態信息，引導醫療衛生資源下沉，實現分級診療的目標。此外，根據患者的個體化差異，設計管理方案也對信息化質量有著重要影響，通過手機APP或網絡平臺，對每個病人住院期間和出院后一定時間內進行身體狀況監測，和后期隨訪，為病人健康加碼。

保證信息數據的質量，還要從源頭把控。在醫療信息化的區域范圍內，可以建立診斷、手術分類標準代碼，把患者的基本信息和診斷信息轉換成標準代碼，并錄入到信息系統中，這樣同時也是對信息進行了二次審核，能夠及時發現信息中的錯誤。同時，對于信息化系統使用的培訓業是必要的，過去，我國的信息化培訓多在大城市、大醫院進行，對于基層醫院以及醫生的培訓較少。因此，在接下來的培訓中，應保證能夠深入基層，提高醫療行業整體水平，為新醫改保駕護航。此外，在區域范圍內成立信息質量審核小組，不僅對信息的真實有效性進行審查，同時也對醫生在信息化中的認真程度進行考核，并把其作為醫生評定職稱獎金的一個重要影響因素，提高醫生對信息質量的重視程度，促進信息化發展。

對于醫療信息系統的推廣，應分層次、按步驟進行。各醫院可以指派一些年輕的實習生與老專家配合，幫助老專家熟悉使用醫療信息系統。此外，對于沒有實力建立醫療信息系統的基層醫院，若系統對其診療行為優化作用確實有限，則可適當放寬限制，或者在同區域大醫院幫扶下協同建立醫療信息系統。

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