公立醫(yī)院管理模式中的倫理缺失及其原因分析

岳丹琪，王雁菊， 郭曉曦

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)人文社科學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110122，lanzhuziqi0118@163.com)

公立醫(yī)院管理模式中的倫理缺失及其原因分析

岳丹琪，王雁菊*， 郭曉曦

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)人文社科學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110122，lanzhuziqi0118@163.com)

當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)部管理問(wèn)題突出，管理模式中倫理缺失現(xiàn)象嚴(yán)重，從管理的思想到方式甚至目的上均有所體現(xiàn)，致使管理者在醫(yī)院管理問(wèn)題上產(chǎn)生了矛盾甚至錯(cuò)誤。這種倫理缺失現(xiàn)象既有著歷史背景原因同時(shí)也有著運(yùn)行機(jī)制和工作人員思想的問(wèn)題。其外部原因表現(xiàn)在公立醫(yī)院形成及演變的特殊性和醫(yī)生職業(yè)定位上，內(nèi)部原因則體現(xiàn)為醫(yī)院人員選拔機(jī)制與管理機(jī)制上。正確認(rèn)識(shí)公立醫(yī)院管理倫理缺失表現(xiàn)并認(rèn)真分析其產(chǎn)生原因，探索合適的解決機(jī)制才有可能使公立醫(yī)院在醫(yī)療體制改革潮流中立穩(wěn)腳跟。

管理模式；倫理缺失；公立醫(yī)院；醫(yī)院管理

公立醫(yī)院改革及試點(diǎn)工作的推進(jìn)，社會(huì)保險(xiǎn)制度的發(fā)展，為我國(guó)公立醫(yī)院提供了一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的外部環(huán)境，但其內(nèi)部管理問(wèn)題突出，管理層普遍存在管理惡習(xí)，管理層和被管理層之間信息溝通出現(xiàn)障礙，管理模式扭曲，往往“以權(quán)樹(shù)威”代替“以德樹(shù)威”，無(wú)法真正做到“以人為本”，醫(yī)院內(nèi)部人際關(guān)系冷漠[1]，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制效率低下。醫(yī)院管理層忽視醫(yī)際關(guān)系建設(shè)極可能致使公立醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系惡劣、醫(yī)療單位惡性競(jìng)爭(zhēng)的局面，造成醫(yī)療市場(chǎng)的混亂。

1 公立醫(yī)院管理模式中倫理缺失表現(xiàn)

1.1 管理理念中的倫理缺失表現(xiàn)

第一，管理思想內(nèi)容形式化。當(dāng)前大多數(shù)公立醫(yī)院管理層以中老年醫(yī)療技術(shù)人才為主要構(gòu)成部分，有些缺乏行為動(dòng)力，忽視管理倫理相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和更新，忽略甚至破壞了年輕員工的創(chuàng)造性，思想保守老化繼而形成了形式化、書(shū)面化的管理思想。第二，地位認(rèn)知官本化。醫(yī)院管理者往往因?yàn)榱?xí)慣于行政化的管理模式，錯(cuò)誤定位醫(yī)院工作人員同自身的關(guān)系，形成命令者與執(zhí)行命令者的醫(yī)際關(guān)系。部分管理者未樹(shù)立“以人為本”的管理理念，未將醫(yī)務(wù)工作者作為醫(yī)院管理中的要素，無(wú)法以醫(yī)務(wù)工作人員為中心進(jìn)行管理[2]。第三，管理模式思維教條化。由于醫(yī)院管理者往往既需要從醫(yī)院整體利益出發(fā)，又需考慮醫(yī)院內(nèi)部具體工作，易因疲勞產(chǎn)生管理惰性。有些管理者由于對(duì)新工作環(huán)境的恐慌，害怕觸動(dòng)既有小團(tuán)體利益，只延續(xù)原管理層的管理模式；有些則套用行業(yè)管理方式，以一種“不求有功，但求無(wú)過(guò)”的管理心態(tài)管理醫(yī)院；有些利用自己原崗位的管理手段，將過(guò)去的工作習(xí)慣帶到新的崗位上。

1.2 管理方式中的倫理缺失表現(xiàn)

第一，組織行為缺乏民主性，注重員工資歷，忽視提供成長(zhǎng)平臺(tái)。醫(yī)院管理方法多為封閉性、經(jīng)驗(yàn)性的粗放管理方式。某些科室管理者不肯同科室其他人員合作，甚至不教授醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)院新進(jìn)員工的成長(zhǎng)只依靠“老人帶新人”的套路培養(yǎng)模式[3]，易滋生小群體觀念。第二，激勵(lì)手段物質(zhì)化，評(píng)價(jià)指標(biāo)單一性。多數(shù)公立醫(yī)院采取各科室單獨(dú)核算以及各單元獨(dú)立計(jì)算收支情況來(lái)分配其獎(jiǎng)金數(shù)額的模式，雖一定程度上提升了個(gè)人工作積極性，卻無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)院整體效益對(duì)個(gè)人收入分配的影響，易導(dǎo)致職工片面追求科室及個(gè)人利益。以工作量為主要指標(biāo)的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，未將服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量完全納入到評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之中，易使醫(yī)務(wù)工作人員只重治療數(shù)量而忽視治療質(zhì)量。第三，醫(yī)學(xué)倫理教育力度不足，情感化解機(jī)制缺失。醫(yī)院工作人員的質(zhì)量意識(shí)及質(zhì)量管理體系培訓(xùn)課程被割裂為單獨(dú)模塊，無(wú)法融入醫(yī)務(wù)工作者技能培訓(xùn)之中[4]，醫(yī)院黨委辦公室負(fù)責(zé)職業(yè)道德的教育與培訓(xùn)方式使接受培訓(xùn)者易從管理者角度學(xué)習(xí)道德知識(shí)，缺乏對(duì)“平等主體地位”這一思想的認(rèn)識(shí)。醫(yī)生和護(hù)士等醫(yī)務(wù)工作者作為醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，每日接觸到大批患者，受到了大量消極情緒的刺激，加上缺乏自我調(diào)節(jié)時(shí)間或者自我調(diào)節(jié)能力且沒(méi)有具體能夠發(fā)泄不滿情緒的場(chǎng)所或設(shè)備，只會(huì)致使消極情緒累積，導(dǎo)致自身的損傷。

1.3 管理目的中的倫理缺失表現(xiàn)

第一，注重物質(zhì)滿足，輕視精神所需。醫(yī)院運(yùn)作大多以經(jīng)濟(jì)與技術(shù)服務(wù)為主，出現(xiàn)醫(yī)療事故時(shí)多尋找技術(shù)或者經(jīng)濟(jì)原因，懲處重點(diǎn)放在經(jīng)濟(jì)制裁和職位削裁上，很少甚至從未從倫理角度進(jìn)行醫(yī)療問(wèn)題的分析與處理[5]。中國(guó)傳統(tǒng)表達(dá)機(jī)制影響之下致使人文教育缺乏的公立醫(yī)院管理中管理者與被管理者無(wú)法有效進(jìn)行感情交流，被管理者往往缺乏對(duì)醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)的情感體驗(yàn)，缺乏醫(yī)院歸屬感。第二，放大經(jīng)濟(jì)效益，縮小社會(huì)效益。公立醫(yī)院作為醫(yī)療行業(yè)中的經(jīng)營(yíng)單位，必須通過(guò)收取適當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用以保證正常運(yùn)作，因而不可避免地具有營(yíng)利性的一面。當(dāng)前市場(chǎng)化辦理公立醫(yī)院的理念使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層錯(cuò)誤地把公立醫(yī)院認(rèn)為是同企業(yè)一樣自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，將經(jīng)濟(jì)利益作為其運(yùn)營(yíng)目標(biāo)。醫(yī)院管理者往往無(wú)法同時(shí)看到社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的交互影響作用，兼顧兩種效益，有些甚至忘記醫(yī)療服務(wù)是一種具有公益性的特別的服務(wù)體系。

2 公立醫(yī)院管理模式倫理缺失原因分析

2.1 醫(yī)院管理倫理缺失的外部原因

2.1.1 現(xiàn)代醫(yī)院形成背景的特殊性和演變過(guò)程的約束性。

我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)院形成發(fā)展于戰(zhàn)亂中，抗日戰(zhàn)爭(zhēng)和解放戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，醫(yī)院中的醫(yī)務(wù)工作人員將工作重心傾向于對(duì)軍隊(duì)的服務(wù)，形成了以愛(ài)國(guó)主義為核心的絕對(duì)服從組織的神圣倫理精神，很少甚至不考慮個(gè)人的需求，這種精神長(zhǎng)期影響了我國(guó)醫(yī)療工作者的認(rèn)識(shí)。建國(guó)初期，醫(yī)院內(nèi)所運(yùn)行的管理模式是“一長(zhǎng)制”，國(guó)家獨(dú)立辦院，對(duì)醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)務(wù)工作人員實(shí)行“吃大鍋飯”的“包養(yǎng)模式”，對(duì)醫(yī)院內(nèi)管理者采取了嚴(yán)格的行政管理手段，醫(yī)療事業(yè)成了純福利性事業(yè)。之后提出各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行院長(zhǎng)、所長(zhǎng)或站長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，擴(kuò)大衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)，形成了院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制、黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制并存的局面[6]。進(jìn)入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制時(shí)期，政府開(kāi)始采取“放權(quán)”政策，依靠經(jīng)濟(jì)手段來(lái)管理醫(yī)院等相關(guān)衛(wèi)生部門(mén)，這一階段院長(zhǎng)在行政安排下掌管醫(yī)院絕大部分經(jīng)濟(jì)權(quán)能，卻未能掌握人事權(quán)能，院長(zhǎng)被限定為行政派遣制的醫(yī)院負(fù)責(zé)人，不需要完全對(duì)醫(yī)院內(nèi)工作人員的發(fā)展和成長(zhǎng)負(fù)責(zé)，造成醫(yī)院管理者散漫的管理工作態(tài)度。

2.1.2 醫(yī)生職業(yè)與醫(yī)生主體社會(huì)定位的模糊性。

漢代時(shí)確立了官醫(yī)與民間醫(yī)生之分時(shí)，醫(yī)生作為職業(yè)和醫(yī)生作為個(gè)體便產(chǎn)生了，社會(huì)對(duì)官醫(yī)這一職業(yè)產(chǎn)生了行政崇拜，對(duì)其醫(yī)術(shù)有保留態(tài)度，而民醫(yī)這一職業(yè)的醫(yī)術(shù)得到了肯定，但其社會(huì)地位卻受到了貶斥。到了近代時(shí)期，由于戰(zhàn)爭(zhēng)影響致使醫(yī)生忙于從事醫(yī)療工作，作為“奉獻(xiàn)”一詞的代表者，其社會(huì)地位卻未得到提升，這一時(shí)期形成的醫(yī)生自我奉獻(xiàn)的獻(xiàn)身精神致使社會(huì)大眾將作為職業(yè)的醫(yī)生和作為個(gè)體的醫(yī)生混為一談，將職業(yè)中絕對(duì)的自我犧牲精神附加到每個(gè)醫(yī)生個(gè)體之上，醫(yī)生職業(yè)神圣化的同時(shí)迫使醫(yī)生個(gè)體神圣化。進(jìn)入社會(huì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)之后，當(dāng)醫(yī)生個(gè)體開(kāi)始賺取經(jīng)濟(jì)利益時(shí)就導(dǎo)致公眾對(duì)作為職業(yè)的醫(yī)生群體性質(zhì)產(chǎn)生了嚴(yán)重的懷疑。

2.2 醫(yī)院管理倫理缺失的內(nèi)部原因

2.2.1 選拔機(jī)制守舊，缺乏職業(yè)化培訓(xùn)。

多數(shù)公立醫(yī)院仍采取傳統(tǒng)的“醫(yī)生-醫(yī)療專(zhuān)家-院長(zhǎng)”的人才培養(yǎng)模式，醫(yī)院的選拔機(jī)制成了只要有優(yōu)秀的醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療技術(shù)人員就具有管理的資質(zhì)，就能夠成為一名管理者。這種風(fēng)氣使醫(yī)院管理層在獲得管理崗位之后仍可能將工作重心放在醫(yī)療技術(shù)上，以免因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)的減弱而失去管理者的地位。醫(yī)療技術(shù)高超的醫(yī)療人員將管理者崗位作為自己的醫(yī)療技術(shù)得到認(rèn)可的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法真正理解管理者崗位所包含的責(zé)任與權(quán)利，也就無(wú)法充分行使管理者的職能，承擔(dān)管理者責(zé)任。醫(yī)院管理職業(yè)化尚未形成機(jī)制，而公立醫(yī)院管理最大的不足是由于管理層的非職業(yè)化，出現(xiàn)擔(dān)任院長(zhǎng)職務(wù)的醫(yī)療專(zhuān)家難以集中精力進(jìn)行醫(yī)院管理的現(xiàn)象[7]。我國(guó)公立醫(yī)院均隸屬于衛(wèi)生行政部門(mén)，事業(yè)單位的等級(jí)化、行政化運(yùn)作體制也被運(yùn)用于公立醫(yī)院之中，衛(wèi)生行政部門(mén)的行為使其全面管理醫(yī)院事務(wù)，上級(jí)部門(mén)指定領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)人，實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，這也就意味著醫(yī)院并非真正的法人主體。

2.2.2 管理層依附行政，不重視醫(yī)院發(fā)展。

當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院管理層之間是一種下級(jí)對(duì)上級(jí)負(fù)責(zé)的形式，管理層之間通常以會(huì)議的形式實(shí)施權(quán)力分配，院長(zhǎng)通過(guò)辦公例會(huì)對(duì)各職能副院長(zhǎng)下發(fā)文件，副院長(zhǎng)往往直接通過(guò)命令或指示的方式對(duì)各科主任下達(dá)科室任務(wù)，而非利用中層干部會(huì)議進(jìn)行商討和反饋。因而醫(yī)院各個(gè)職能科室提供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)和反饋信息這一職責(zé)在實(shí)踐中卻變?yōu)閳?zhí)行上層管理者交辦的任務(wù)和指標(biāo)[8]。而院級(jí)管理者多是兼職，無(wú)暇顧及行政事務(wù)，其權(quán)力往往下放到各個(gè)職能副院長(zhǎng)處，通過(guò)副院長(zhǎng)向各職能部門(mén)發(fā)散權(quán)力，但目前公立醫(yī)院內(nèi)各職能科室卻無(wú)法正確認(rèn)清自身的職能，有些甚至無(wú)法認(rèn)清自己應(yīng)負(fù)責(zé)的部門(mén)，形成了只要是上級(jí)任務(wù)就去做的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)院的各職能科室只是疲于應(yīng)對(duì)行政事務(wù)，無(wú)暇顧及科室醫(yī)技發(fā)展和人員發(fā)展。可以看出在醫(yī)院中管理層之間的委托關(guān)系任務(wù)多樣化，指令層級(jí)不明，執(zhí)行順序不清楚，使得醫(yī)院管理者只顧應(yīng)付崗位任務(wù)而無(wú)暇顧及醫(yī)院整體效益甚至是公益性問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)院公益性不顯著甚至是有所喪失[9]。

3 解決機(jī)制構(gòu)建探索

3.1 管理思想：“以人為本”

醫(yī)院管理者需要將醫(yī)院工作人員作為醫(yī)院管理中的核心要素對(duì)待，思想上“以人為本”，要求管理者應(yīng)當(dāng)做到：第一，尊重工作人員的存在感。管理者要有了解全院醫(yī)務(wù)工作者基本信息的思想高度和行動(dòng)力，切實(shí)用心和行動(dòng)對(duì)每位醫(yī)務(wù)工作者做到心之所系；第二，要盡心了解工作人員的需求。不僅注重物質(zhì)需求，而且需要關(guān)注被管理者的精神所需；第三，以情相系，以心相待。醫(yī)院工作者受我國(guó)傳統(tǒng)文化熏陶，在這一群體中，人際關(guān)系是情感紐帶，因此管理者需要建設(shè)一個(gè)充滿濃郁人情和滿足自我情感歸屬的醫(yī)院。

3.2 管理行為：“自省監(jiān)督”

醫(yī)院管理者應(yīng)將“每日三省吾身”作為提升自我管理資質(zhì)的基本，行為上“自省監(jiān)督”要求管理者應(yīng)當(dāng)做到：第一，正確認(rèn)識(shí)本職所在。避免將思想重心放置于行政等級(jí)之中，須將醫(yī)院管理作為本職工作，分清管理職權(quán)，分清公義和私義、公職與個(gè)人感情；第二，遵守既定規(guī)范。身正行正，以規(guī)范和制度約束權(quán)力，帶頭做好規(guī)范內(nèi)的本職工作，起到模范作用；第三，內(nèi)部監(jiān)督。醫(yī)院管理層可以建立醫(yī)德檔案記錄自身醫(yī)德作風(fēng)，在自省之外定期組織管理層人員內(nèi)部互相審查，不定時(shí)視察工作，做好工作監(jiān)督。

3.3 管理目的：“全面發(fā)展”

醫(yī)院管理者需要全面分析周邊影響因素，目的上“全面發(fā)展”要求管理者應(yīng)當(dāng)做到：第一，明確醫(yī)院性質(zhì)同時(shí)也兼顧到醫(yī)院工作人員、醫(yī)院服務(wù)對(duì)象以及整個(gè)國(guó)家內(nèi)的衛(wèi)生系統(tǒng)的利益；第二，完全投入管理工作。對(duì)管理工作有耐心，有恒心，具有決斷力和果斷力；第三，豐富倫理知識(shí)和人際溝通能力，樹(shù)立管理威信；第四，定期開(kāi)展醫(yī)學(xué)人文課程班，做好醫(yī)學(xué)院校與醫(yī)院對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程教育的銜接工作。

總之，公立醫(yī)院內(nèi)部管理模式改革是公立醫(yī)院改革內(nèi)容中不可忽視的一部分，只要內(nèi)部管理問(wèn)題在倫理層面得到提升，就能使內(nèi)部工作人員與管理層之間形成和諧的人際關(guān)系，使公立醫(yī)院在改革的洪流中立穩(wěn)腳跟并能夠有更加長(zhǎng)遠(yuǎn)持續(xù)的發(fā)展。

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〔修回日期 2016-10-18〕

〔編 輯 曹歡歡〕

Lack of Ethics in Public Hospital Management Model and Analysis of Its Reasons

YUEDanqi,WANGYanju,GUOXiaoxi

(FacultyofHumanitiesandSocialScience,ChinaMedicalUniversity,Shenyang110122,China,E-mail:lanzhuziqi0118@163.com)

Currently, management problems in public hospitals are serious and the phenomena of lack of ethics in management model are severe, which reflected on the management thoughts, methods and even goals, resulting in that the managers make contradictions and even mistakes in the hospital management. The lack of ethics is due not only to historical background but also operating mechanism and ideological question of working stuff. The outside reasons include the specialty of public hospitals formulation and development and the career anchor of doctors,while the inside reasons give a reflection on the selection and management mechanism of human source. Only when we correctly understand the manifestation of lack of ethics in public hospital management and carefully analyze the reasons, and explore the appropriate settlement mechanism, can public hospital root itself in the stem of medical system reform.

Management Model; Lack of Ethics; Public Hospital; Hospital Management

R-052

A

1001-8565(2017)01-0101-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.01.24

2016-07-11〕

*通信作者,E-mail:yanjuwang7@163.com