影響IgA腎病預后因素研究進展

李俊 沈穎

650032云南省第一人民醫院，昆明理工大學附屬醫院腎內科

影響IgA腎病預后因素研究進展

李俊 沈穎

650032云南省第一人民醫院，昆明理工大學附屬醫院腎內科

IgA腎病是最常見的原發性腎小球疾病，是一種慢性進展性疾病。本文對影響IgA腎病預后的因素進行綜述。

IgA腎病；預后；危險因素

免疫球蛋白A腎病簡稱IgA腎病，是目前世界范圍內最常見的原發性腎小球疾病。據不完全統計，我國IgA腎病占原發性腎小球疾病的45%～60%[1，2]，其確診必須依靠腎穿刺活檢術，特點是免疫病理顯示腎小球系膜區出現以IgA為主的免疫復合物沉積。本研究對影響IgA腎病預后的因素進行綜述。

傳統因素

蛋白尿：現已公認蛋白尿是慢性腎衰竭的重要危險因素，尿蛋白的程度與IgA腎病的進展和預后有關。大量臨床研究表明：蛋白尿，尤其是持續性大量蛋白尿(≥3 g/24 h)是IgA腎病預后不良的獨立危險因素，尿蛋白＞3 g/24 h的患者腎小球濾過率(GFR)下降速度是尿蛋白＜3 g/24 h患者的20～25倍，對輕度蛋白尿患者(尿蛋白＜0.5 g/24 h)長期隨訪后發現，其出現不良事件、高血壓、腎功能減退的比例明顯升高[3-5]。

高血壓：高血壓是IgA腎病進展到終末期腎病(ESRD)的危險因素。由于腎臟血管結構的特點，高血壓早期主要影響腎小管的濃縮重吸收功能，后期又可進一步加重腎小球高濾過，促進腎小球硬化從而導致腎實質缺血損害，這種損害在惡性高血壓患者中尤為突出。對于確診時即有高血壓，尤其是伴有蛋白尿的患者，往往預示著疾病會進展，而良好的血壓控制可有效減少不良事件的發生[6]，IgA腎病進展過程中出現的血壓升高對疾病遠期預后的評估價值更大[7]。

高尿酸血癥：研究發現，高尿酸血癥對IgA腎病遠期預后的影響獨立于腎活檢時eGFR水平，即無論基線eGFR水平是大于還是小于60 mL/(min·1.73 m2)，高尿酸血癥均是影響患者腎功能進展的獨立危險因素[8]。

腎功能水平：眾多臨床研究證實腎活檢確診IgA腎病時腎小球濾過功能水平(血肌酐、GFR)對預后影響明確。D'Amico對臨床研究進行回歸分析后認為，腎活檢時血肌酐水平是最強的預測IgA腎病遠期預后的實驗室指標，腎活檢時血肌酐水平＜115 μmol/L及血肌酐水平≥115 μmol/L的患者5年腎存活率分別為98.4%和41.8%，差異有統計學意義[9]。

病理組織改變及分級

IgA腎病病理組織學改變多種多樣，并且病理改變與患者臨床表現及預后有一定關系。而IgA腎病病理組織學分級對指導患者治療及評估預后意義更大。

病理改變：①新月體形成：臨床上表現為新月體腎炎的IgA腎病患者臨床表現多較重，腎功能進展速度快。大量研究已證實新月體形成是影響IgA腎病患者預后的重要指標[10-12]。②腎小球硬化：IgA腎病患者腎小球硬化的程度越大，腎小球濾過功能下降進展越快，高血壓等各種不良事件的發生率也越高。國外研究發現腎小球硬化是IgA腎病預后的獨立危險因素[13]。③腎小管萎縮/間質纖維化、血管病變：研究發現腎小管萎縮/間質纖維化對腎臟預后有很大影響。＞25%的腎小管萎縮/間質纖維化增加不良預后的風險，可認為是IgA腎病預后的獨立危險因素[14，15]。

組織學分級：目前國際上常用的病理組織學分級主要包括Lee分級、Hass分類系統和牛津分型。不同的組織學分級側重點有所不同，各有優缺點，對預后評估的判斷也有所不同，但目前還沒有一個分級系統廣為臨床和病理醫生所接受。①Lee分級：1982年韓國人Lee等對20例IgA腎病進行病理組織學分析，建立了Lee氏分級系統，并在國際上廣泛應用，評估指標根據系膜細胞增生的程度、是否有腎小球球性硬化、是否有毛細血管外增生及腎小管間質病變等分為Ⅰ～Ⅴ級，分級越高，預后越差[16]。②Hass分級系統：Lee氏分級結果與臨床吻合度相對較高，但也存在缺點，最重要的是其缺乏腎小管-間質病變作為評估IgA腎病預后的一個獨立指標。1997年美國學者Hass對Lee氏分級進行改進，建立了Hass分級系統，根據腎小球病變程度的不同分為Ⅴ型，并且增加腎小管-間質病變在IgA腎病預后評估中的權重，認為＞40%的腎小管萎縮/間質纖維化預后差。Hass分級系統雖認識到腎小管-間質病變是預后不良的重要因素，但由于該系統對IgA腎病中的急性和慢性病變未加區分，幾乎沒有腎小管和間質病變的分級，因此臨床應用方面受到極大的限制。③牛津分型：2009年9月，國際IgA腎病協作組頒布了IgA腎病牛津分型，牛津分型的建立基于大量證據基礎，通過科學、縝密的設計而得出，研究認為，系膜細胞增生(M)、節段性腎小球硬化(S)、腎小球毛細血管內細胞增生(E)、腎小管萎縮/間質纖維化(T)是影響IgA腎病預后的獨立危險因素。牛津分型被認為是迄今為止設計得最為科學的分型體系，一經頒布便引起全世界的高度關注，但目前不少研究結果與牛津分型結論不盡相同，其對疾病遠期預后的評估作用尚需大量臨床研究進行驗證。

研究中發現的因素

性別：性別因素在評估IgA腎病患者遠期預后方面仍存在很大爭議。從流行病學角度研究、分析發現，IgA腎病多見于男性，男女發病率比例2:1～6:1，但國內外多項研究結果不盡相同。因此，性別因素對評估IgA腎病預后的影響仍需大樣本、前瞻性、多中心的研究予以證實。

年齡：年齡因素對IgA腎病預后的評估價值目前仍無定論。從經驗醫學角度看，兒童IgA腎病患者預后明顯優于老年患者，這從生理學角度可以解釋。老年人由于年齡因素可使外周血管阻力增加，腎臟供血量減少，引起腎小球濾過率下降，預后不良。但年齡因素究竟是疾病進展的因素還是腎臟本身的自然衰老仍未定論。

血尿：血尿是否可預測IgA腎病的預后目前尚存在爭議，單純血尿的IgA腎病患者遠期預后究竟怎樣?反復發作肉眼血尿的IgA腎病患者預后是否一定好?這些問題都有待研究加以證實。

超重和肥胖：超重和肥胖(體重指數≥25 kg/m2)被認為是能夠引起和加重慢性腎臟病的獨立危險因素[17]，可通過影響腎臟血流動力學而使腎小球出現高壓力、高灌注、高濾過，進而損傷腎臟。

遺傳因素：近年來的研究發現IgA腎病具有家族遺傳性，一項對國內777 例IgA腎病患者進行家族史調查研究發現，8.7%的患者有家族陽性病史[18]。家族性IgA腎病的臨床表現及病理改變與散發性IgA腎病相似，但腎功能損害和ESRD的發生明顯高于散發性IgA腎病患者。

血紅蛋白：研究發現IgA腎病患者病理損害重者血紅蛋白水平低，血紅蛋白水平是評估患者病情進展的重要因素。IgA腎病患者中，血紅蛋白是保護性因素，血紅蛋白每增加10 g/L則其腎臟病理損害為Ⅲ～Ⅴ級(Lee氏分級)的風險性減少28%。

人血白蛋白：近年來研究認為低蛋白血癥是腎臟病進展的危險因素。袁燕紅等研究發現IgA腎病患者平均人血白蛋白(TA-Alb)和腎臟病進展獨立相關，TA-Alb每下降l g/L，腎臟病進展危險度升高17%[19]。國內大樣本研究亦發現低蛋白血癥是IgA腎病預后不良的獨立危險因素[20]。

炎性因子：近年來研究發現炎癥在IgA腎病的發生及發展過程中起重要作用。但目前炎性因子對IgA腎病影響的研究多為單中心、小樣本研究，其臨床應用價值仍需更多的臨床和基礎研究進一步驗證。

其他：吸煙、感染、妊娠對IgA腎病預后亦有影響。

小結

影響IgA腎病預后評估的因素很多，蛋白尿、高血壓、高尿酸血癥、起病時腎功能水平被認為是傳統的危險因素，而病理學分級系統、性別、年齡、血尿、炎性因子等因素仍在不斷研究與認識中。IgA腎病是一種慢性進展性疾病，因此對疾病進行早期診斷，并根據預后危險因素進行整體評估，從而制定出合理的治療方案，對保護患者腎功能，延緩腎功能進展，減少不良事件的發生及改善預后意義重大。

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Research progress on factors influencing the prognosis of IgA nephropathy

Li Jun,Shen Ying

Department of Nephrology,the First People's Hospital of Yunnan Province,the Hospital Affiliated to Kunming University of Science and Technology 650032

IgA nephropathy was the most common primary glomerular disease,and which was a chronic progressive disease.This paper reviewed the factors influencing the prognosis of IgA nephropathy.

Immunoglobulin A nephropathy;Prognosis;Risk factors

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.1.3