因喘息誤診為支氣管哮喘27例的臨床分析

李瑋 朱應群 何龍培 李喆 劉小芳范杜

410015湖南省長沙市第三醫院

因喘息誤診為支氣管哮喘27例的臨床分析

李瑋 朱應群 何龍培 李喆 劉小芳范杜

410015湖南省長沙市第三醫院

目的：分析因喘息誤診為支氣管哮喘患者的臨床特點。方法：回顧性分析因喘息誤診為支氣管哮喘的患者27例的臨床資料及誤診原因。結果：大氣道占位11例，支氣管結核(EBTB)6例，嗜酸性粒細胞性支氣管炎(EB)5例，變應性支氣管肺曲菌病(ABPA)3例，過度通氣綜合征(HVS)2例。結論：喘息為支氣管哮喘及許多疾病的臨床癥狀，綜合分析才能減少誤診的發生。

支氣管哮喘；喘息；誤診

支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是一種常見的慢性氣道炎癥性疾病，其發生與宿主因素、環境因素有關，包括感染、變應原、職業和煙草暴露、室內外空氣污染及飲食[1]。目前全世界哮喘發病率6%，發達國家哮喘總患病率稍高于發展中國家[2]。本研究對因喘息誤診為哮喘27例的誤診原因進行分析，現報告如下。

資料與方法

2013年1月-2015年12月收治因喘息誤診為哮喘的患者27例，男19例(70.4%)，女8例(29.6%)，年齡28～76歲，平均年齡58.4歲。患者均以咳嗽、喘息、呼吸困難為主訴入院。

方法：回顧性分析因喘息誤診為支氣管哮喘的患者27例的臨床資料及誤診原因。

結果

臨床癥狀及被誤診疾病：見表1。

大氣道占位：11例患者以無明顯誘因下長期干咳、喘息伴喉中喘鳴為主訴就診，伴胸痛3例，伴間斷咯血2例，門診胸部X線檢查均無異常發現。10例患者入院后完善纖維支氣管鏡檢查，1例在門診行纖維支氣管鏡檢查后，發現大氣道贅生物，取組織活檢，病理報告：原發性氣管、支氣管鱗癌6例，氣管腺樣囊性癌3例，錯構瘤1例，神經纖維瘤1例。

支氣管結核(EBTB)：6例EBTB均有劇烈的刺激性嗆咳及喘息，以干咳為主，伴胸悶、氣短、呼吸困難2例，伴反復痰中帶血3例。6例患者均無明顯低熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀，所有患者均在當地醫院多次就診，行胸部X片及肺部CT檢查，結果均無陽性發現，長時間被誤診為支氣管哮喘。

嗜酸性粒細胞性支氣管炎(EB)：5例患者均表現為慢性咳嗽，且以干咳為主，3例有少量白色黏液痰，均伴不同程度的喘息，入院前胸部X線檢查均表現正常。

變應性支氣管肺曲菌病(ABPA)：3例患者的突出癥狀為咳嗽、咳痰、胸悶及喘息，2例伴發熱，胸部CT、X線表現為下肺滲出、實變、結節樣病灶，1例胸部高分辨率CT示中心型支氣管擴張改變并咯血。2例GM實驗陽性，1例支氣管分泌物培養出煙曲霉。3例外周血嗜酸性粒細胞均有升高。3例患者年齡均＞70歲，1例有單側腎移植史，服用免疫抑制劑近10年。

過度通氣綜合征(HVS)：2例均為成年年輕女性，既往有類似發作史，發作時表現為氣短、呼吸困難、喘憋、頭暈、感覺異常(口角及手足麻木)、出汗、心悸、緊張、焦慮等癥狀。胸部CT及肺功能、支氣管激發試驗均無陽性結果，心電圖正常，血氣分析提示呼吸性堿中毒，抑郁評分提示中-重度抑郁。

表1 被誤診疾病及性別分布(n)

討論

誤診原因分析：①大氣道病變：大氣道病變是指發生在氣管隆嵴至直徑＞2 mm的支氣管這部分氣道的病變[3]。其中氣管腫瘤被誤診為哮喘，可以為良性或惡性，當腫瘤膨出導致氣管狹窄或伴發阻塞性炎癥時，可出現類似哮喘樣呼吸困難或喘鳴音，肺部可聞及哮鳴音，且癥狀伴隨瘤體的增大而進行性加重。氣管腫瘤發病率較低，因而其臨床特點尚未被徹底認識，導致誤診而耽誤了治療。②EBTB：EBTB是發生在氣管或支氣管黏膜、黏膜下層或肌層的結核菌感染，多伴發于肺結核。當病情發展至肉芽腫或纖維瘢痕形成、氣管狹窄時，肺部可聞及哮鳴音或呼吸音的改變，在臨床上易被誤診為支氣管哮喘。研究顯示高達16.7%的EBTB患者伴有氣道高反應性，推測其機制可能與結核的免疫和變態反應有關，結核桿菌毒素及其代謝產物導致細胞因子和炎性介質釋放。因此，對于表現為劇烈咳嗽、喘息的患者，考慮診斷為哮喘，在使用糖皮質激素、支氣管舒張劑等治療后癥狀緩解不明顯甚至加重或出現肺部新發病灶時，應考慮存在EBTB的可能。③EB：EB的主要特點為慢性咳嗽、咳痰或誘導痰中EOS增多、氣道反應性正常及糖皮質激素療效佳等[4]。EB和哮喘均是以氣道EOS浸潤為特征的氣道病變。EB慢性持續性咳嗽的癥狀與哮喘極其相似，極易誤診為哮喘。但只要仔細觀察病情，可以發現關鍵的鑒別點。④ABPA：ABPA是機體對寄生于支氣管內曲霉產生的變態反應性疾病。誤診原因為臨床癥狀不典型，主要為咳嗽、咳痰、氣喘及發熱，缺乏特異性，與哮喘的臨床癥狀頗為相似；臨床醫師對該病的認識不足，影像學資料顯示中心型支氣管擴張及局限于支氣管擴張的診斷；疾病診斷受制于檢查條件，如曲霉抗原皮膚劃痕試驗及血清IgE等不能測定。⑤HVS：HVS是以呼吸困難、喘息為主要表現的多系統綜合征，是由于心理及環境因素引起的呼吸調節異常，引起過度通氣，造成呼吸性堿中毒，故又稱呼吸性堿中毒綜合征，應與支氣管哮喘進行鑒別。

喘息為臨床上常見的一種癥狀，絕非支氣管哮喘所獨有的表現[5]。通過肺功能檢查及支氣管舒張或激發試驗排除支氣管哮喘后，根據其他重要的鑒別點及完善相關特異性檢查，應考慮以上可以出現喘息癥狀的疾病。如既往有腫瘤病史，近期出現原治療方案不能緩解甚至加重的咳嗽、喘息時，需排除氣道轉移占位梗阻的可能；對既往有哮喘病史，出現刺激性劇咳，予抗炎平喘治療癥狀緩解不明顯，切勿盲目增加糖皮質激素劑量，應排除支氣管結核的可能，否則將引起結核播散的嚴重后果；對外周血嗜酸性粒細胞計數高的喘息患者，應完善曲霉菌及血管炎方面的相關檢查；對急性發病的年輕女性患者，在排除器質性疾病后，應考慮過度通氣綜合征的可能。

總之，對于喘息患者，臨床思維要清晰，診斷思路要寬闊，通過綜合分析，合理利用肺功能、支氣管鏡及肺活檢等檢查手段，提高診斷準確率，避免誤診的發生而延誤治療。

[1]楊慧,向平超.支氣管哮喘全球倡議(2012更新版)簡介[J].中國醫學前沿雜志(電子版),2013,5(8):69-73.

[2]Bateman ED,Hurd SS,Barnes PJ,et al.Global strategy for asthma management and prevention:GINA executive summary[J].European Respiratory Journal,2008,31(1):143-178.

[3]王秀麗.大氣道病變23例誤診分析[J].臨床誤診誤治,2006,19(1):25.

[4]張偉.易誤診為哮喘的疾病[J].臨床內科雜志,2014,31(4):225-227.

[5]季洪健,陳麗萍,王輝,等.支氣管結核誤診為哮喘的原因分析和診斷方法探討[J].臨床肺科雜志,2009,14(7):900-902.

Analysis of 27 cases of wheeze misdiagnosed as bronchial asthma

Li Wei,Zhu Yingqun,He Longpei,Li Zhe,Liu Xiaofang,Fan Du

The Third Hospital of Changsha City 410015

Objective:To analyze the clinical characteristics of patients with wheeze misdiagnosed as bronchial asthma.Methods: The clinical data of 27 cases of patients with wheeze misdiagnosed as bronchial asthma and the causes of misdiagnosis were analyzed retrospectively.Results:11 cases had space-occupying lesions in arge airway;6 cases had endobronchial tuberculosis (EBTB);5 cases had eosinophilic bronchitis(EB);3 cases had allergic bronchopulmonary aspergillosis(ABPA);2 cases had hyperventilation syndrome(HVS).Conclusion:Wheeze was the clinical symptoms of bronchial asthma and many diseases. Comprehensive analysis could reduce the incidence of misdiagnosis.

Bronchial asthma;Wheeze;Misdiagnosis

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.1.107