電子病歷應用在病歷質量控制中的作用

李鵑，王文娟，趙可曉

青島大學附屬醫院病案管理中心，山東青島 266500

電子病歷應用在病歷質量控制中的作用

李鵑，王文娟，趙可曉

青島大學附屬醫院病案管理中心，山東青島 266500

病歷質量能直接體現醫院的醫療安全和醫療質量，隨著現代醫學技術的發展和完善，在臨床工作中，電子病歷的應用也變得更加廣泛，而電子病歷的應用會直接影響病歷質量。臨床研究發現，通過合理設置電子病歷系統質控點，能對不合格病歷進行有效阻止，并讓其明顯減少，最終讓質量控制能力提高。所以應用電子病歷能讓病歷質量顯著提高，讓信息化管理的重要性得以充分體現。

電子病歷；病歷質量；信息化管理

對于現代醫院來講，其管理核心為醫療質量，同時醫療質量也是醫院管理的永恒主題。在社會科學技術快速發展的過程中，也加快了現代醫學的信息化建設進程。在市場經濟的影響下，醫院的競爭也變得更加激烈，對于現代醫院來講，要想健康和穩定的發展，就應充分利用現代信息化技術來加強醫院的管理，不斷改善和提高醫院的服務水平和醫療質量。實踐結果證實，在醫院管理工作中，應用電子病歷系統，能顯著提高病歷書寫水平，同時還能讓醫療質量的控制水平得以提高[1]。

1 電子病歷的優點分析

電子病歷也被稱之為基于計算機的病歷記錄或計算機化的病歷系統，具體是指通過電子設備來對病歷的醫療記錄進行數字化的管理、保存、傳輸以及重現[2]。電子病歷不僅具有使用方便、存儲容量大、成本低、傳送速度快等優點，同時能規范病歷書寫，進而讓醫療質量和醫療效率提高。具體表現為以下幾點。

1.1 對病歷的書寫格式進行規范

對于臨床科室來講，應根據病歷文書書寫的相關規范、要求和科室的實際情況來對病歷書寫模板進行制作，讓病歷書寫模板復合科室的具體情況，最終讓臨床科室的病歷書寫格式保持統一和規范，改變過往病歷書寫格式千姿百態、各行其道的局面。

1.2 對質量管理權限進行明確

在電子病歷系統中，對用戶操作權限進行了明確。下級醫師在規定的時限內提交了書寫內容后，上級或者自己能夠對其進行修訂，而在上級醫師對書寫內容進行修訂后，下級醫師不能對其進行修改[3]。每一次的修改內容都存在痕跡，這樣就能對比修改前后的內容。對于臨床醫師來講應嚴格遵循相關的權限來開展診療服務。

1.3 及時續打病歷資料

對于電子病歷系統來講，具有續打病歷資料的功能，這樣臨床醫生在對病歷資料進行打印時就不會受到時間的限制。

1.4 有效集成醫技信息

醫師工作臺可以通過對醫技科室的結果進行直接瀏覽，進而來了解醫技科室所產生的相關輔助信息，包括圖文數據信息的聯網傳輸情況。除此之外電子病歷系統還能按照醫技科室的結果給出一定的提示和預警，進而為臨床醫師的決策提供科學依據。

1.5 方便查閱歷史病歷

過往醫生在進行科研工作時，需要對紙質病歷資料進行統計，進而讓其工作量增加，而且容易出現人為誤差，而電子病歷系統具有計算機統計分析功能，這樣就能更加方便地查閱歷史病歷，避免以上不足，讓科研工作和教學工作的開展能更加方便。

2 電子病歷系統的功能優勢分析

在醫院的質量管理中，電子病歷具有手寫病歷不具備的特殊功能，具體包括以下幾點。

2.1 多級質量控制

通過理解病歷書寫的本質需求，同時結合計算機信息技術，最終實現嚴格的病歷質量控制。

①以時間來控制病歷質量：首先是對病歷檔案實施事前控制，也就是在患者入院時，就已開始形成電子病歷檔案；入院后則通過人工質量控制管理，也就是事中(運行)質量控制；完成病歷書寫后，應有效驗證病歷的邏輯性以及完整性等，即事后(終末)質量控制[4]。

②通過人員來控制病歷質量：形成以醫務質量控制管理人員、科室質量控制醫師、上級醫師以及書寫醫師等為主的多級質量控制體系，通過一級對一級監控、一級對一級負責，最終來對病歷質量進行管理和控制。

2.2 實時提醒

在患者入院后，結合患者的具體情況，電子病歷能為初始化治療提供科學依據[5]。入院8 h內，應首次記錄普通患者的病程，提醒時間會隨著患者住院時間的推移而逐漸進入倒計時，醫生就能對所剩時間更加清楚。

2.3 動態調整

電子病歷系統，不但能對靜態規則實時質量控制，同時還能動態調整動態變化內容或可能出現的各種內容。例如在記錄普通慢性疾病患者的病程時，一般為1次/3 d，但是如果患者病情出現異常，規則庫就能按照醫囑來自動調整，同時改變病程記錄頻率。

2.4 內容質量控制

按照規則庫的內容要求，能簡單檢查病歷書寫中的內容。比如男性患者不存在月經史，患兒不存在煙酒病史，針對手術患者，應在出院記錄中詳細描述患者的切口愈合情況等。

2.5 邏輯校驗功能

應用電子病歷系統，能對病歷條目的邏輯性和完整性進行自動檢驗。針對手術患者，病歷的書寫內容應包括術前小結和討論記錄，同時還應包括知情同意書等。針對特殊手術患者來講，還應書寫手術審批記錄。

2.6 統計反饋

在可以根據醫生、科室以及全員來實施統計和查閱病歷的分級情況、評分情況以及超時情況等，進而為醫務管理人員的決策分析和質量管理提供輔助幫助。除此之外還能按照病歷質量的目標要求，對影響病歷質量的原因進行分析查找。然后向相關部門反饋問題，進而為問題的解決提供科學依據。

2.7 配置定義

電子病歷系統能自定義配置內容、時間以及其他規則等，提出要求，對規則庫中的條目、內容進行修訂，最終讓病歷質量控制的實際要求得以充分滿足。

2.8 信息統計分析

應用電子病歷系統，通過服務器終端的強大運行能力和病歷質量控制系統的輔助作用，電子病歷系統能分析和統計質量控制信息，進而來分析和統計工作量、病歷質量缺陷分布情況以及科室病歷質量綜合評價等，最終為分析和講評病歷質量提供科學依據。

2.9 信息的實時交互

在點擊信息實時提交互功能后，即可進入相應病歷，對郵件進行點擊，能向主任或當事人及時反饋存在的問題。接受信息的工作界面，能自動接收質控中心發送的相關信息，同時及時審改相關的缺陷問題，確認后及時向質控中心反饋。

3 電子病歷系統在病歷質量控制中的作用分析

3.1 分析和校正

質控員在登陸電子病歷系統后，可以隨時查閱各個臨床科室的病歷情況，針對缺陷問題，則能及時向護士或主管醫生反饋，同時在完成了對病歷的修改后，能及時接收相關的反饋信息，并通過審閱來保證病歷質量。應用電子病歷系統，還能自動對病歷評分，對病歷存在的缺陷問題進行統計，對醫療質量情況進行分析，進而為制定決策提供依據。應用電子病歷系統，能在網上對病歷進行調閱，進而提高工作效率，增加病歷檢查數量。通過電子病歷自檢功能能有效實現低級的和基本的規范要求，所以質量控制人員就能將工作重心放在病歷內涵方面。

3.2 預警作用

電子質量控制系統具有實時監控的作用，對傳統質量控制模式進行改變。應用電子病歷系統能讓病歷質量控制工作前移到病房，進而來對傳統病歷質量控制工作的缺點進行改善，讓質量控制工作變得更加主動；利用三級病歷審核，能深層次分析患者的全部診療過程，進而來有效預防和控制醫療事故，保證醫療安全。

3.3 病歷研究工作的作用

在科學研究工作中，應用電子病歷能讓工作的開展更加方便，為科學研究工作的開展提供案例和數據，進而為臨床治療的改進、醫療質量的提高創造便利條件。增加檢查覆蓋面、轉移重點檢查內容、實時監控能將病歷質量檢查工作落實到臨床科室，并始終貫穿在患者的整個診療活動中，讓病歷檢查的質量得以全面提高。

在應用電子病歷系統時，首先應制定病歷監控指標體系。而在建立病歷監控指標體系時，首先應嚴格遵守相關的病歷書寫要求，制定相關的評分標準，并對扣分分值和項目進行設定。其次應結合醫院的自身情況，選擇合理的監控關鍵點。

4 結語

綜上所述，在醫院中應用電子病歷系統，能讓醫院的醫療質量得以全面提高，讓相對公正、公開和公平的原則得以充分體現，對傳統認為原因所導致的失誤進行有效預防和控制，特點是能讓醫療信息的匯總和查閱更加方便，在公共衛生事業健康、穩定的發展中，電子病歷系統的作用非常顯著。但是如何將電子病歷和循證醫學、臨床路徑、科學研究有效結合，進而來對臨床診療工作進行支持，尤其是應用電子病歷系統為患者提供更好的服務是現階段需要解決的主要問題之一。

[1]黃鑫,陳安民,杜杏利，等.KTQ質量認證體系在提高電子病歷質量中的作用[J].中國衛生質量管理,2016,23(4):27-29.

[2]莫夏麗.220份不合格住院電子病歷缺陷統計分析及對策研究[J].中國醫療管理科學,2015,5(4):38-41.

[3]桂建軍,房鑌楠,崔子竹.病歷質量管理信息系統的設計及應用[J].醫療衛生裝備,2015,36(12):67-70.

[4]曲虹,張華麗,全平.專業性和規范化控制電子病歷疾病模板提高病歷質量的探索[J].中國衛生標準管理,2015,6(21):1-2.

[5]張彬,黃岱斌.持續質量改進強化腫瘤專科護理電子病歷質量[J].全科護理,2015,13(7):649-650.

Effect of Electronic Medical Records in the Quality Control of Medical Records

LI Juan,WANG Wen-juan,ZHAO Ke-xiao
Medical Records Management Center,Affiliated Hospital of Qiingdao University,Qingdao,Shandong Province,266500 China

The medical records quality can directly reflect in the hospital medical safety and medical quality,with the development and improvement of modern medical technology,the application of electronic medical records is wider and wider in the clinical work,but the application of electronic medical records can directly affect the quality of medical records,and the clinical research shows that the rational setting of quality control points of electronic medical records can effectively prevent the unqualified medical records and obviously decrease them thus improving the quality control ability,therefore, the application of electronic medical records can obviously improve the medical records quality and fully reflect the importance of information management.

Electronic medical records;Quality of medical records;Information management

R197.3

A

1672-5654（2017）04（b）-0051-02

2017-01-14）

李鵑（1968-），女，山東蓬萊人，本科，館員，研究方向：病案管理。

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.11.051