社區門診高血壓患者不合理用藥情況調查分析

茍雪英

勝利石油管理局河口中醫院內科，山東東營 257200

社區門診高血壓患者不合理用藥情況調查分析

茍雪英

勝利石油管理局河口中醫院內科，山東東營 257200

目的通過對本社區高血壓患者門診處方不合理用藥情況的調查，分析原因，提出糾正建議，提高高血壓患者藥物治療達標率。方法整理2016年1—12月該社區門診1 890例原發性高血壓患者門診處方，對其中703例門診處方不合理用藥情況，通過社區健康檔案系統進行門診或電話隨訪，對不合理用藥情況及藥物療效進行分析。結果該社區高血壓患者4 161例，社區門診高血壓藥物使用人數3 258例，藥物治療率78.3%。經過甄選共排除1 368例，選定患者1 890例，門診處方不合理用藥703例，占調查人數的37.2%。結論門診高血壓藥物使用不合理是高血壓患者藥物治療控制率低的首要原因，社區醫生應加強業務技術水平，提高知識更新能力，規范藥物使用，提高藥物療效。

高血壓患者；不合理用藥；調查分析

據2014年4月3日發表于《美國高血壓雜志》的文章，目前我國18歲以上高血壓患病率為29.6%，知曉率、治療率和控制率分別為42.6%、34.1%與9.3%，接受降壓藥物治療的患者中血壓達標率為27.4%[1]。控制血壓的主要方式是口服有效降壓藥物。雖然現在降壓藥物品種繁多，但服藥患者血壓控制率低仍是不爭的事實，這也是我們醫務工作者面對的一大挑戰。為此，調查該社區門診原發性高血壓患者不合理用藥的使用現狀，對其原因進行深入分析和整理，希望能為基層高血壓診治提供良好的借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該社區管理高血壓患者4 161例，整理社區醫院2016年1—12月高血壓患者門診處方共3 258張，藥物治療率78.3%。經過從社區健康檔案系統中的信息（省級公共衛生慢性病考核達標）甄選，共排除1 368例，選定高血壓患者1 890例。選擇標準為:①年齡≥18歲;②原發性高血壓且無糖尿病、冠心病、腦卒中等合并癥；③服用高血壓藥物固定且規律服用≥3個月。使用統一的調查問卷對1 890例高血壓患者進行電話或門診隨訪，調查內容包括患者性別、年齡、血壓分類、服用高血壓藥物的種類、名稱、劑量、時間、初診的血壓水平（剛開始服用固定降壓藥物時）、服藥至少3個月的血壓控制水平等[2]。通過處方分析及隨訪情況，高血壓病不合理用藥情況703例，占調查人數的37.2%。

表1 2016年度高血壓患者不合理用藥基本情況調查統計表

1.2 診斷標準

按照 《中國高血壓防治指南》2015年修訂版標準，按血壓高低分為1級（140～159/90～99 mmHg）、2級（160～179/100～109 mmHg）、3級（180/110 mmHg及以上）、單純收縮期高血壓（≥140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg）[3]。此次調查高血壓級別分布：1級316例（45.0%），2級245例（34.8%），3級142例（20.2%）。

1.3 方法

通過社區公共衛生服務高血壓病管理隨訪工作，采用門診臺式血壓測量方法，由醫護人員在標準條件下按照統一的規定進行測量。

1.4 療效的判斷標準

高血壓藥物治療后，舒張壓下降≥10 mmHg并且達到正常范圍，或舒張壓下降≥20 mmHg，但未達到正常，須具備其中一項，判斷為顯效；舒張壓下降≤10 mHg并達到正常范圍，或舒張壓下降10～19 mmHg，但未達到正常，或收縮壓較治療前下降≥30 mmHg，須具備其中一項，判斷為有效；其余未達到上述標準者判斷為無效。治療3個月后血壓穩定方可判斷療效。血壓控制目標值為＜140/90 mmHg。

1.5 調查內容

對703例不合理用藥情況進行調查，包括服用抗高血壓藥物類別、各類使用人數、劑量、服用時間、療效判定等。分析數據以使用降壓藥物的種類分組，不能排除血壓（起始血壓）對治療效果的影響。

表2 2016年度高血壓患者不合理用藥調查情況統計表[n（%）]

表3 2016年度高血壓患者不合理用藥調查情況統計表（%）

2 結果

①療效 703例不合理用藥者顯效131例（18.6%），有效204例（29.0%），無效368例（52.4%）。

②使用的抗高血壓藥物有:應用率最高的是鈣離子拮抗劑（CCB）417例（59.32%），然后依次是血管緊張素受體拮抗劑 （ARB）403例（57.33%），β受體阻滯劑278例（39.54%）、復方制劑136例（19.35%）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）121例（17.21%）、利尿劑62例（8.82%）。351例（49.93%）采用聯合用藥，單用非復方制劑者266例（37.84%），單用復方制劑者86例（12.23%）。聯合應用2種、3種、4種及以上藥物占總用藥患者的比例分別為31.6%、11.7%、5.8%。聯合應用2種藥物最常見為CCB+ ARB，聯合應用3種藥物最常見為ARB+CCB+β受體阻滯劑[4]。

③高血壓病1級使用1種降壓藥物的比例較高，為81.7%；2級使用1種降壓藥物的比例占49.8%，2種、3種藥物聯合比例較低；3級仍有25.8%的比例使用1種降壓藥物。

3 討論

3.1 醫生應合理推薦用藥

醫生為患者選擇合理降壓藥物是控制高血壓病的關鍵環節，臨床上推薦用藥為利尿劑、β受體阻滯劑、CCB、ACEI、ARB。在該次調查中，基層社區醫院高血壓病不合理用藥703例，占調查人數的37.2%。

3.2 不合理用藥調查分析

3.2.1 藥品種類選擇不當 在調查中，34.3%的老年性收縮期高血壓患者選擇單用復方制劑降壓藥，原因是降壓起效快、經濟因素，但門診醫生卻忽視了血壓波動、患者依從性的問題。老年收縮期高血壓應首選長效鈣拮抗劑（CCB）或噻嗪類利尿劑，或ARB。而調查中＜40歲及40～59歲的中青年高血壓患者口服藥物以CCB或ARB為主，應選擇ACEI或β受體阻滯劑，效果會更好。醫生在為患者診治時，應根據患者年齡、血壓分級、心率、合并癥、經濟等因素進行個體化治療。

3.2.2 聯合用藥選擇不當 在該次調查中，出現的聯用錯誤：①CCB中的二氫吡啶類抗高血壓藥與β受體阻滯劑聯用;②保鉀利尿劑與ACEI,或與ARB聯用;③相同機理的不同種藥物聯用。聯合用藥應選擇不同降壓機理的藥物，我國臨床主要推薦應用優化聯合治療方案是：ACEI/ARB+二氫吡啶類CCB、ARB/ACEI+噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB+β受體拮抗劑；次要推薦使用的聯合治療方案是：利尿劑+β受體拮抗劑、α受體拮抗劑+β受體拮抗劑、二氫吡啶類CCB+保鉀利尿劑、噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑；3種降壓藥聯合治療一般必須包含利尿劑[5]。

3.2.3 藥物用量不足、劑量偏小或偏大 在調查中發現，患者使用降壓藥物劑量因素是患者反映血壓控制不良的主要原因，醫生不能及時跟蹤患者血壓調整情況，不能準確地為患者調整藥物劑量，以致血壓控制不良。選擇降壓藥物要根據患者血壓級別，若1級高血壓或低危、中危時選擇單藥治療時，應從小劑量開始，根據血壓情況調整用量，當單藥治療效果不理想時，一味加大單藥劑量是錯誤的，應采用聯合用藥的做法。另外，在臨床工作中，很多患者在使用某些長效降壓藥時，一天1次的使用不能維持血壓的穩定，可以采取每日2次或兩種降壓藥小劑量聯合的治療方法，往往會取得較好的治療效果。

3.2.4 單一藥物比例高，聯合用藥比例低 調查表2結果顯示，單一用藥比例為50.0%，聯合用藥比例為50.0%，應用單一的復方制劑或非復方制劑治療的顯效率和有效率明顯低于多種藥物聯合使用治療的顯效率和有效率，而單一的復方制劑或非復方制劑治療的無效率卻明顯高于多種藥物聯合使用治療的無效率。這說明合理的聯合用藥較單一用藥更容易將血壓降至目標血壓水平[6]。調查表3結果顯示，高血壓病1級中單藥使用率最高，占81.7%，顯效率和有效率占58.0%，選擇藥物不當是無效率高的主要原因；高血壓病2級中2種及以上降壓藥聯用占50.2%，無效率較高，來自2003年美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯合委員會第7次報告（JNC-VII）中HOT、UKPDS證明，血壓目標值的達到，約70%的患者需聯合使用2種及2種以上降壓藥。指南中指出，2級、3級高血壓應采用聯合藥物治療，低危、中危可單藥治療，高危、極高危須聯合藥物治療。

3.2.5 不良反應大 醫生為患者選擇降壓藥物，患者服用引發的不良反應影響患者服藥的依從性。降壓藥物的不良反應隨著劑量的增加而增加，但藥效卻到中等量后增加變小。所以選擇藥物應適合患者，且不良反應最小為首選[7]。

以高血壓為代表的慢性病已經成為影響我國公共健康水平的重要問題，是我們社區衛生服務重點管理的慢性疾病。規范抗高血壓藥物的臨床應用是我們社區醫生應該重視的問題。應通過培訓加速社區醫院臨床醫師的知識更新，加強對抗高血壓藥品的管理和使用效果跟蹤分析，規范抗高血壓藥物的臨床應用，提高患者血壓達標率。

[1]Wang.Prevalence,Awareness,Treatment,and Control of Hypert ension in China:ResultsFrom a National Survey[J].American Journal of Hypertension,2014.

[2]Jinwei Wang，Luxia Zhang,Fang Wang,et al.Prevalence,awareness,treatment,and control of hypertension in China:results from a national survey[J].American journal of hypertension, 2014,27(11):1355-1361.

[3]《中國高血壓防治指南》修訂委員會.中國高血壓防治指南[M].北京：人民衛生出版社,2015.

[4]Manju Sharma(曼祖).高血壓門診患者用藥模式及血壓控制現狀的調查分析[D].長沙：中南大學，2014.

[5]趙璨.高齡老年高血壓病藥物治療與危險因素的臨床分析[D].石家莊：河北醫科大學，2012.

[6]王敬麗,許祥貴,王靜珍,等.上海某社區高血壓人群抗高血壓藥物的應用分析[J].中華全科醫師雜志,2010,9（9）：603-606.

[7]李學靈.抗高血壓藥物聯用的現狀調查與合理用藥對策探討[J].中國處方藥,2016,14(2)：35-36.

R544.1

A

1672-5654（2017）04（b）-0178-03

2017-01-17）

茍雪英（1978-），女，山東東營人，本科，主治醫師，研究方向：心血管內科。

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.11.178