中藥臨床合理應用的安全性研究

劉興朵

河南中醫藥大學第一附屬醫院藥學部，河南鄭州 450000

中藥臨床合理應用的安全性研究

劉興朵

河南中醫藥大學第一附屬醫院藥學部，河南鄭州 450000

中醫藥是我國傳統中醫學中最為重要的組成部分，有著近千年的應用歷史，積累了寶貴的經驗。隨著人們對傳統中醫藥認識地不斷加深，以及現代中醫藥技術的發展和完善，中藥的種類和劑型不斷增加，同時人們也越來越相信中藥的治療效果，期臨床應用越來越廣泛。但同時優于中醫藥成分復雜且難以被完全研究清楚，應用于人體后可產生刺激性作用，使得機體產生抗體，進而引發多種藥物副作用，威脅患者的身心健康，使得中醫藥的發展受到了很大的阻礙。因此，關注中醫藥的安全性，根據患者的病情和自身特點合理選擇中藥品種和種類對于保證其治療效果以及減少藥物不良反應的發生至關重要。該文對近年來關于中藥臨床應用的文獻進行回顧，了解中藥用藥的特點、影響安全性的因素，對中藥臨床合理應用以及其安全性進行綜述。

中藥；臨床合理應用；安全性

中藥是我國傳統醫學的瑰寶，在我國有悠久的歷史，且中藥藥性溫和，臨床不良反應和副作用相對較少。隨著祖國醫學的發展，中藥在臨床疾病治療中應用越來越廣泛。但是臨床使用中存在應用不合理現象，造成安全隱患或事故，造成不良影響。該文對近年來中藥的臨床合理應用中存在的問題進行綜述，探討中藥合理應用的安全性。

1 中藥合理應用及安全性的影響因素

如果中藥藥不對癥、劑量使用不當或者是藥物配伍、炮制不當都可能會影響臨床治療效果，甚至引發安全事故。張永紅[1]對銅仁市某醫院1年內的200例中藥案例進行回顧調查發現，出現104例不良反應，其中有33.65%是由于未辨證施治，中西藥配伍不當和用法用量不當分別占16.35%和25.96%，剩余15.38%是由于炮制不當導致。李云鶴[2]探究了78例中藥應用發生不良反應病例，提出影響中藥使用的安全性的因素除了上述四項外，中西藥聯用以及中藥本身成分的安全性也是兩項中藥因素。筆者認為影響中藥臨床應用的安全性的因素主要可以歸納為以下幾個方面：①是否進行辨證施治，用藥是否合理；②中藥成分的安全性;③用法用量是否合理；④配伍是否恰當；⑤中藥炮制、煎煮是否恰當。

1.1 是否進行辨證施治，用藥合理

中醫的“辨證施治”包括辯證和施治兩個方面。“辨”是辨別和分析，“證”是指癥狀的綜合歸類，即癥候；“辯證”是指通過觀察患者的癥候，運用中醫理論進行分析，進而加強對患者病因、病理、病機、病位的清晰認識，并且關注患者病情發展趨勢；辯證是施治的基礎。“施治”是在辯證的基礎上，根據患者的具體癥候，采用不同的藥物和方法進行治療，施治是辯證的目的。每一味中藥，都有其特定的性能，都有其對應的寒、熱、溫、涼特性，一般在用藥上講究“寒者熱之，熱者寒之”，此時如果辯證失敗或者是施治錯誤，不能對應患者的癥候恰到好處地應用對應性質的藥物，都會出現藥害反應。例如VC銀翹片和雙黃連口服液是兩種常用的感冒藥，兩者的藥性辛涼解表，適用于風熱感冒，但卻不適用于風寒感冒。又如九味羌活丸，其性質辛溫解表，若用于風熱感冒，則會加重患者的發熱紅腫現象，導致邪熱不解、病情加重。

1.2 中藥成分的安全性

雖然中藥相對安全，但是中藥成分復雜，通常不是單一某種確切的化合物，許多中藥都含有微量的有毒成分，同時還存在各地區用藥習慣差異。例如北方的廣豆根為北豆根，而南方使用的廣豆根是取自柔枝槐，兩者毒性不同，如果誤用廣豆根可能會發生肌肉壞死。許多中草藥中含有的堿類都具有不同的毒性，如烏頭堿、莨菪堿、番木鱉堿，都有較強的毒性，使用不當時治可能導致死亡。又例如，木通是一種常用藥材，容易混淆的有木通、川木通和關木通，除了木通外，其他兩種都含有一定的腎臟毒性。

1.3 用法用量合理

許多藥材在合適的劑量范圍內是沒有毒性的，但是如果劑量使用不當，特別是超量使用時易發生毒害反應。例如細辛和肉桂，過量使用都會發生不良反應；每次黨參用量多于60 g會導致患者心律不齊[3]。有的藥物使用某一劑量一次服用不存在毒性或者不會產生明顯不良作用，但如果長期使用，則毒副作用發生累積直至超過可耐受范圍，引發不良反應或者是中毒反應；例如人參是一種滋補性藥物，但是長期使用也會導致不良反應；含有鉛、汞成分的重要在人體內代謝非常緩慢，長期積累會造成腎臟和肝臟嚴重損傷[4]。

1.4 配伍恰當

1.4.1 中藥配伍 配伍包括兩個方面，一個是中藥配伍，一個是中西藥配伍。配伍的目的是加強療效，降低毒性，配伍講究十八反、十九畏，臨床用藥切記相反或者是相畏。配伍得當能夠降低毒性，如附子和烏頭配伍能降低附子的毒性[5]；但如果兩種藥材中含有相反或者是相畏的成分，是絕對不能合用的，如果用藥配伍不當，不僅會降低藥效，更有可能會產生毒性和不良反應；如芒硝和三棱合用會產生不良反應，含有這兩種成分的藥物不能進行配伍；丁香與郁金配伍會產生拮抗作用，降低藥效[6]。當配伍時，兩種相同作用的成分可能會使其劑量超過適用范圍，產生毒性，特別是藥性強烈的中藥，如金匱腎氣丸和附子理中丸都含有烏頭堿成分，烏頭堿過量可能會產生毒性[7]。

除了中藥配伍之外，臨床上中成藥注射液的聯合使用也應特別注意。中成藥注射劑同樣包含有多種化學成分，聯用時多種藥物之間可能發生化學反應，產生沉底、氣泡等，或者是改變藥物的含量、活性以及pH值等，在注射時可能會導致不良反應。除了多種藥物配伍，溶劑的選擇也可能會引起不良反應，如有的中成藥注射劑與生理鹽水混合后會析出晶體，在靜脈滴注時會發生不良反應，此時應選用5%或10%的葡萄糖注射液。

1.4.2 中西藥配伍 除了中藥配伍，中西藥配伍也存在安全隱患。一方面，當中西藥配伍時可以發生相互促進作用，產生有害毒性；另一方面，中西藥配伍可能發生化學反應，如生成絡合物、沉淀或者是影響藥物代謝等。含有金屬離子如鐵、鈣、鋁、鎂等離子易與部分抗生素形成沉淀，導致藥效下降；含有該類金屬離子的藥物包括牛黃上清丸、朱砂、牛黃解毒丸、復方五味子片等，能與四環素生成絡合物沉淀，使藥物療效大大降低[8]。一些含有酒精的中成藥與安乃近、苯巴比妥、胰島素和甲苯磺丁脲聯用時，酒精會加強人體肝臟內相關酶的活性，從而加速對這些西藥的代謝和講解，導致療效降低，特別是表現在許多藥酒上，例如國公酒、藿香正氣水[9]。有些中西藥不合理配伍，可能會導致藥物失活；如穿琥寧，是一種在酸性環境下極不穩定的藥物，當遇上酸性的西藥，如氨基糖苷類抗生素、氧氟沙星等，會發生化學反應產生沉淀導致藥物變性失活[10]。

一些中西藥配伍不合理時會降低藥效或者是產生毒副作用：穿心蓮與慶大霉素會降低藥效；五味子與磺胺類藥物合用會導致患者發生血尿；五倍子、酸棗根等含有鞣質的藥物與氯霉素或者是紅霉素配伍會導致肝臟損傷；朱砂中含有汞離子，遇上西藥碘化鉀或者是溴化鉀會引發腸炎；銀杏與乙酰基酚合用會導致血腫[11-13]。除了產生毒副作用，一些不合理配伍可能會產生嚴重危害，甚至危及患者生命安全；如含甘草的中藥和中成藥與多種利尿藥配伍時會導致人體血清中鉀離子濃度過低發生低血鉀；白果、桃仁、杏仁等含有氰酸，與止咳藥、麻醉劑配伍時會抑制人體的神經中樞，導致呼吸衰竭[14]。

1.5 中藥炮制恰當

大部分中藥在使用前均需經過炮制，不同的炮制方法會改變藥物的理化性質，同時減輕或者消除中藥的毒副作用；未經炮制或者炮制不當都可能會引起臨床使用的不良反應；但是炮制也應適度，若不及或者過度則會引發中毒或者是療效大打折扣。常見的中草藥，如半夏、附子、馬錢子、草烏、川烏等在炮制前都含有毒性，在經過適當炮制后，其毒性下降，方可服用，例如馬錢子通過高溫加熱以降低其中番木鱉堿的毒性；川烏和草烏是通過將有毒的生物堿水解以減輕其毒性。朱砂在炮制過程中如果處理不當可能會產生游離汞，服用發生中毒；杏仁炮制不當，氫氰酸未完全去除也會引發中毒[15]。

除了藥材的炮制，煎煮也是一道重要工序，對于煎、煮、火候、用量、加水量、得藥汁量都有講究。文獻報道烏頭和附子在經過長時間煎煮后能顯著降低其毒性，加強藥效，但是雷公藤和山豆根卻不宜長時間煎煮，過長時間煎煮反而產生毒性[16]。

2 防治措施

首先應該對中藥的藥理藥性、毒害反應有深刻清晰的認識，根據患者的癥候和個人實際情況進行中藥合理配伍、劑量選擇，然后采用正確規范的炮制和煎煮方法，選擇合理的攝入方式，發揮中藥的藥理作用，降低其不良反應。除此之外，對于中藥多樣復雜的成分，應該發揮現代醫學技術，對其成分、藥理、毒理進行深入探究，建立相關的安全評價標準，提高臨床應用的安全性。

[1]張永紅.中藥臨床合理應用藥的安全性及應對策略[J].臨床醫學研究與實踐,2016,1(10):68.

[2]李云鶴.中藥臨床合理用藥的安全性及應對措施[J].中國實用醫藥,2016,11(14):162-163.

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[9]劉麗萍.中藥臨床合理用藥的安全性及應對措施[J].中外醫療,2014,33(27):69-70.

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R28

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10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.15.157

2017-02-24）

劉興朵（1983-），女，河南南陽人，本科，主管中藥師，研究方向:醫院藥學、中藥學。