基本藥物處方點(diǎn)評(píng)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀分析

郭永超，張桂云

北京市通州區(qū)張家灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京通州 101113

基本藥物處方點(diǎn)評(píng)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀分析

郭永超，張桂云

北京市通州區(qū)張家灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京通州 101113

基本藥物遵循國(guó)家基本藥物制度實(shí)行，是屬于適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生基本需求，公眾可公平獲得，并可保障供應(yīng)的藥品，此類(lèi)藥品多具價(jià)格合理、劑型適宜的特點(diǎn)，可保障群眾基本用藥，并相對(duì)減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)[1]。建立高效率、高準(zhǔn)確性的處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，對(duì)促使處方合理化，提高患者的用藥權(quán)利重要性凸顯。同時(shí)，也有利于在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展合理用藥咨詢(xún)服務(wù)的探索，以滿足社區(qū)居民的合理用藥咨詢(xún)需求。

基本藥物；處方點(diǎn)評(píng)；用藥咨詢(xún)；藥學(xué)服務(wù)

目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所使用的藥品大部分都為基本藥物，作為基層醫(yī)療單位，有義務(wù)貫徹和落實(shí)國(guó)家基本藥物制度。而在基本藥物的使用過(guò)程中，因不合理用藥的情況所導(dǎo)致的安全隱患以及藥源性疾病不斷上升。該項(xiàng)目針對(duì)基本藥物開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，建立基本藥物處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)師處方行為，完善基本藥物使用激勵(lì)和約束機(jī)制，從而在一定程度上保障醫(yī)療安全，規(guī)范基本藥物使用。同時(shí)探索在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展合理用藥咨詢(xún)服務(wù)，以滿足社區(qū)居民的合理用藥咨詢(xún)需求。

世界衛(wèi)生組織(WHO)自上世紀(jì)70年代為使其成員國(guó)中的發(fā)展中國(guó)家，大部分人口得到基本藥物供應(yīng)保障，開(kāi)始向成員國(guó)推薦制定的基本藥物目錄，我國(guó)為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，在2009年發(fā)布了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中共中央國(guó)務(wù)院），在《意見(jiàn)》中提出“建立國(guó)家基本藥物制度”，該制度通過(guò)對(duì)基本藥物的各個(gè)環(huán)節(jié)均進(jìn)行有效管理，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)保障群眾基本用藥，并相對(duì)減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)之目的[2]。2009年，我國(guó)衛(wèi)生等相關(guān)部門(mén)相繼出臺(tái)了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》《國(guó)家基本藥物目錄 (基層醫(yī)療衛(wèi)機(jī)構(gòu)配備使用部分)》(2009版)，從而標(biāo)志了國(guó)家基本藥物制度建設(shè)工作正式啟動(dòng)。2013年5月1日起，《國(guó)家基本藥物目錄》（2012年版）正式實(shí)施，該目錄中將基本藥物分化學(xué)藥品和生物制品（317種）、中成藥（203種）、中藥飲片3個(gè)部分，同時(shí)，目錄較之既往版本特點(diǎn)明顯，如：品種增多、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、畸形更加規(guī)范、價(jià)格更為合理，注重與常見(jiàn)病、多發(fā)病等疾病的銜接，補(bǔ)充抗腫瘤和血液病用藥，從而更好地服務(wù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，同時(shí)，品種增多，劑型及規(guī)格有些減少，使得招標(biāo)采購(gòu)更加順暢，在一定程度上提高了藥物監(jiān)管力度[3]。但是，就目前而言，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中藥物應(yīng)用不合理現(xiàn)象較多，處方點(diǎn)評(píng)工作尚待進(jìn)一步完善，同時(shí)，因不合理用藥的情況所導(dǎo)致的安全隱患以及藥源性疾病不斷上升，此為開(kāi)展基本藥物處方點(diǎn)評(píng)的必需性。該中心作為一所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，基本藥物占到了中心全部藥物品種品規(guī)數(shù)的70%左右，可見(jiàn)，在該中心進(jìn)行基本藥物處方點(diǎn)評(píng)，了解基本藥物使用情況，規(guī)范處方行為，促進(jìn)合理用藥勢(shì)在必行。

處方合理性的分析。①處方診斷的模糊不清，極其容易引發(fā)開(kāi)多種藥物的情況。在同一個(gè)電子處方上，由于對(duì)藥品書(shū)寫(xiě)的不規(guī)范，使得醫(yī)生同時(shí)開(kāi)一種藥物兩次的情況。②處方是醫(yī)生為患者診斷后所得出的結(jié)果。不可否認(rèn)，某些時(shí)候的基本藥物處方，與患者的實(shí)際癥狀并不完全契合，存有診斷不全，癥狀不符等狀況的出現(xiàn)。③不同的患者，其體質(zhì)差異性較為懸殊。對(duì)于少部分體質(zhì)特殊的患者，即便醫(yī)生準(zhǔn)確地對(duì)其所患疾病進(jìn)行的精準(zhǔn)的診斷，在其用藥時(shí)，也或多或少會(huì)出現(xiàn)用藥不適，并由此出現(xiàn)程度不一的用藥反應(yīng)。④對(duì)于開(kāi)具處方的用藥量，一定要保持嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的用藥態(tài)度，秉承并完全遵守說(shuō)明書(shū)的要求執(zhí)行。對(duì)于基本藥物處方，某些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生、藥師等醫(yī)療工作人員，為了片面追求經(jīng)濟(jì)效益以及凸顯自我的“醫(yī)療質(zhì)量”，不留心甚至是忽視藥物的使用說(shuō)明規(guī)范，為患者增大用藥量。在一定程度范圍內(nèi)，增大用藥量，的確能使得患者快速恢復(fù)到健康狀態(tài)。然而，這種不科學(xué)的工作方式，無(wú)疑會(huì)傷害到患者的身體機(jī)能，使得患者服用無(wú)效，甚至具有危害的藥物。⑤藥物處方中聯(lián)合用藥問(wèn)題。藥物處方是醫(yī)生在對(duì)患者診斷后，對(duì)其所患疾病做到條理清晰的有效把握，因而在合理的情況下，為患者提出用藥說(shuō)明。對(duì)于某些疾病，不可避免的需要采用聯(lián)合用藥的治療方式。不同藥品的屬性往往大相徑庭，其針對(duì)性、指向性具有明顯的差異。為此，聯(lián)合用藥需要醫(yī)生、藥師擁有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)及良好的專(zhuān)業(yè)能力。在了解患者、藥品的情況下實(shí)施聯(lián)合用藥治療，能夠切實(shí)發(fā)揮出相互輔助的效果；反之，則會(huì)產(chǎn)生排斥、抵觸的癥狀，對(duì)人體產(chǎn)生危害。醫(yī)生需要對(duì)藥物的使用情況以及禁忌情況有足夠的了解才能保證臨床上合理開(kāi)具處方、合理用藥，達(dá)到所開(kāi)處方治療患者疾病的目的。

現(xiàn)今，運(yùn)用處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作在二三級(jí)醫(yī)院為普遍，總結(jié)了各個(gè)醫(yī)院應(yīng)用的處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)之后，發(fā)現(xiàn)處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)主要包括以下3個(gè)主要模塊[4-6]：①處方審核模塊。該系統(tǒng)可對(duì)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》中規(guī)定的28項(xiàng)評(píng)價(jià)點(diǎn)進(jìn)行審查，不僅從書(shū)寫(xiě)格式，而且包括處方藥物的用量、禁忌證等使用情況進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化及量化管理進(jìn)行評(píng)價(jià)。該系統(tǒng)可快速、便捷、有效的完善處方點(diǎn)評(píng)，并根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行評(píng)級(jí)，將處方分為合理與不合理，并對(duì)不合理處方根據(jù)格式、用藥以及用量進(jìn)一步細(xì)分，從而便于分析與研究，為更好地節(jié)約醫(yī)療成本提供有效的數(shù)據(jù)參考。②審查結(jié)果的統(tǒng)計(jì)和分析模塊。系統(tǒng)將評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行存儲(chǔ)，從而更好地用于統(tǒng)計(jì)分析。③醫(yī)藥信息在線查詢(xún)模塊。可根據(jù)不同專(zhuān)業(yè)的審查原理進(jìn)行審查，不僅可對(duì)處方合理性，而且可進(jìn)行藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的審查，如藥物的相互作用等，以便于醫(yī)師進(jìn)行藥物篩選和完善醫(yī)囑。同時(shí)，亦有利于醫(yī)師與藥師之間進(jìn)行相互補(bǔ)充與學(xué)習(xí)，從而更好地指導(dǎo)用藥，提高患者的依從性，最終達(dá)到提高療效之目的。

該中心作為北京市社區(qū)處方點(diǎn)評(píng)早期工作的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，自2010年開(kāi)始，在北京市社區(qū)處方點(diǎn)評(píng)組的幫助和支持下，每個(gè)月對(duì)中心門(mén)診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并且還與首都醫(yī)科大學(xué)北京宣武醫(yī)院聯(lián)合開(kāi)展《老年高風(fēng)險(xiǎn)藥物目錄》遴選工作，通過(guò)藥師的干預(yù)減少高風(fēng)險(xiǎn)藥物對(duì)老年患者的危害性，在工作開(kāi)展過(guò)程中積累的經(jīng)驗(yàn)較為豐富，同時(shí)問(wèn)題也較為突出。例如目前該中心的處方點(diǎn)評(píng)工作依然依靠人工點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)者專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)的差異對(duì)處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果有著至關(guān)重要的影響，并且既耗時(shí)又耗力；此外，人工處方點(diǎn)評(píng)勢(shì)必也會(huì)在點(diǎn)評(píng)處方的數(shù)量上有所限制，難以代表中心規(guī)范用藥與否的整體水平。所以，高效率、高準(zhǔn)確性地開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，促使處方合理化，提高患者的用藥權(quán)利重要性凸顯。

在合理用藥咨詢(xún)服務(wù)方面，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，藥師越來(lái)越多地參與到查房、病例討論等臨床工作之中，醫(yī)師與藥師的互相配合，對(duì)于促進(jìn)全程化、立體化藥學(xué)服務(wù)的形成具有重要價(jià)值。但是，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，其診療多以常見(jiàn)病、多發(fā)病為主，而非三級(jí)醫(yī)院的疑難疾病，而且診療人群、水平等均存在諸多不同之處，因此，如若依照三級(jí)醫(yī)院模式進(jìn)行完全復(fù)制，效果未必如期，而根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，探索適合自身發(fā)展的藥學(xué)服務(wù)體系迫切性尤顯。故，北京市醫(yī)院管理局為逐步提高安全合理用藥水平，自2014年起計(jì)劃分批在市屬醫(yī)院設(shè)立配有藥師“坐診”的“用藥咨詢(xún)中心”，并配以統(tǒng)一的藥學(xué)服務(wù)標(biāo)識(shí)。該中心雖為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，但預(yù)計(jì)2017年門(mén)診量將達(dá)到20萬(wàn)人次，合理用藥咨詢(xún)需求較大[7]，我中心在處方點(diǎn)評(píng)工作中所積累的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，部分藥學(xué)人員已具備了一定的臨床用藥知識(shí)，已具備了開(kāi)展合理用藥咨詢(xún)的水平和能力，而處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)中的一些模塊可以有機(jī)地將以上基礎(chǔ)優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來(lái)，可以為將來(lái)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展“用藥咨詢(xún)中心”提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

綜上所述，基本藥物遵循國(guó)家基本藥物制度實(shí)行，是屬于適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生基本需求，公眾可公平獲得，并可保障供應(yīng)的藥品，此類(lèi)藥品多具價(jià)格合理、劑型適宜的特點(diǎn)，可保障群眾基本用藥，并相對(duì)減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。隨著社會(huì)發(fā)展，藥學(xué)人員在臨床診療過(guò)程中發(fā)揮作用愈加明顯，對(duì)于臨床合理安全用藥責(zé)任加大。現(xiàn)今，運(yùn)用處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作在二、三級(jí)醫(yī)院為普遍，而基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)仍使用傳統(tǒng)方法點(diǎn)評(píng)處方，傳統(tǒng)的處方點(diǎn)評(píng)方法不論是從效率還是準(zhǔn)確率方面皆不盡如人意，因不合理用藥的情況所導(dǎo)致的安全隱患以及藥源性疾病不斷上升。在基層醫(yī)院建立完善的高效率、高準(zhǔn)確性地處方點(diǎn)評(píng)工作，促使處方合理化，提高患者的用藥權(quán)利重要性凸顯，同時(shí)，結(jié)合基本藥物處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)開(kāi)展合理用藥咨詢(xún)服務(wù)，以滿足社區(qū)居民需求日益增大的合理用藥咨詢(xún)需求。

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R917

A

1672-5654（2017）08（b）-0183-02

2017-05-17）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.23.183

郭永超（1975-），男，北京通州人，本科，副主任藥師，主要從事社區(qū)醫(yī)院藥事管理工作。