體外循環(huán)下重癥心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

何正坤

體外循環(huán)下重癥心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

何正坤

目的 探討體外循環(huán)下重癥心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)癥的針對性護(hù)理。方法 選取本院2014年11月—2016年11月所收治的26例重癥心臟瓣膜置換術(shù)患者，通過詳細(xì)了解患者術(shù)前、術(shù)中情況，并實(shí)施針對性護(hù)理措施，以改善患者臨床病癥，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果在本次研究中有23例患者在手術(shù)后的3～5 d成功轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室；有2例患者出現(xiàn)心臟驟停，經(jīng)治療后，已有所好轉(zhuǎn)；有1例患者在手術(shù)出現(xiàn)腎功能衰竭、心臟壓塞以及低心排等癥，經(jīng)搶救無效后死亡。結(jié)論 護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)對重癥心臟瓣膜置換術(shù)患者進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀察，對其危險因素予以評估，并依此制定出相應(yīng)護(hù)理策略，以確保手術(shù)治療的效果，提高患者生存率。

重癥心臟瓣膜置換術(shù)；體外循環(huán)；術(shù)后并發(fā)癥；護(hù)理預(yù)防

心臟瓣膜病作為當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)比較常見的心臟疾病之一，其患者需要接受長期的藥物治療，并且該病在預(yù)后表現(xiàn)稍差，因而在治療上較為棘手[1]。目前臨床醫(yī)學(xué)關(guān)于該病主要治療手段是瓣膜置換術(shù)，并且隨著近些年來心外手術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的提升，瓣膜置換術(shù)的臨床應(yīng)用亦更加成熟[2]。然而由于重癥瓣膜的置換手術(shù)時間相對較長，并且在經(jīng)體外循環(huán)再灌注后極易出現(xiàn)臟器功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、心包填塞低心排、肺功能不全以及心律失常等癥，為此則必須要針對患者病情，對可能出現(xiàn)的危險因素進(jìn)行分析，并制定出相應(yīng)預(yù)防措施，以提高重癥心臟瓣膜置換術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年11月—2016年11月所收治的26例重癥心臟瓣膜置換術(shù)患者為研究對象，男17例，女9例；年齡40～73歲，平均年齡（56.6±4.7）歲；其中主動脈狹窄合并關(guān)閉不全者7例，二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全者8例，風(fēng)濕性心瓣膜病變者5例，聯(lián)合瓣膜病變者6例。

1.2 方法

所有患者均需全身麻醉，并在體外循環(huán)支持下行心臟瓣膜置換術(shù)，在手術(shù)完成后即送入重癥監(jiān)護(hù)室。對重癥心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析，并給予預(yù)防性護(hù)理，具體內(nèi)容如下：

（1）出血并發(fā)癥觀察與護(hù)理：由于重癥心臟瓣膜置換術(shù)的患者需要接受長期的體外循環(huán)支持，再加上手術(shù)創(chuàng)傷大，肝素以及魚精蛋白貧乏，使得患者在手術(shù)完成后極易出現(xiàn)出血等癥[3]。針對于此，護(hù)理人員必須要對患者的體外循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行密切觀察，同時注意其心包以及縱膈引流量。當(dāng)引流量超過100 ml時，應(yīng)給予其密切觀察，并依據(jù)引流速度及時補(bǔ)充足量引流液；當(dāng)引流量超過200 ml時，應(yīng)當(dāng)考慮患者是否存在較為嚴(yán)重的出血情況，并通知主治醫(yī)師，協(xié)助其查明原因，以確保患者治療安全。

（2）急性呼吸功能衰竭：由于體外循環(huán)的時間相對較長，因此患者極易在此期間出現(xiàn)炎癥，而當(dāng)患者在手術(shù)治療前有過大量輸血的經(jīng)歷或是肺部功能受過損傷這兩種因素時，便會出現(xiàn)急性呼吸功能衰竭等癥。該癥實(shí)際上是因體外循環(huán)而引發(fā)全身炎癥的肺部表現(xiàn)，對患者生命安全有較大影響。針對于此，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)做好對患者呼吸功能的監(jiān)測，并依據(jù)患者的病情適當(dāng)延長其機(jī)械通氣時間，對拔管指征予以控制，血?dú)庾兓闆r進(jìn)行觀察，并對呼吸頻率以及潮氣量進(jìn)行調(diào)整，必要情況下可以加大呼氣末正壓，使功能殘氣量有所增加，進(jìn)而使患者的氣體交換功能有所改善。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)做好對患者肺部區(qū)域的護(hù)理工作，定期對患者進(jìn)行肺部聽診，并使氣道保持濕化狀態(tài)。護(hù)理人員可以為患者扣背、翻身，必要情況下可以實(shí)施霧化吸入，將患者會咽部以及口鼻腔的痰液予以吸出，從而確保其口鼻腔的清潔，最大程度上降低肺部污染的發(fā)生率。

（3）心包填塞：患者出現(xiàn)心包填塞多是由于抗凝治療時間過長或者是早期引流不暢所致，作為瓣膜置換術(shù)最為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一，其出現(xiàn)對患者生命安全威脅極大[4]。這就要求護(hù)理人員在手術(shù)完成后必須要對患者的血流動力學(xué)指標(biāo)予以嚴(yán)密觀察，當(dāng)聽診心音遙遠(yuǎn)，術(shù)后引流量急劇減少，并且患者表現(xiàn)出平臥困難、胸悶、頸靜脈怒張、血壓偏低、升壓無效、心率加快等癥時，則應(yīng)當(dāng)考慮到患者是否出現(xiàn)心包填塞等癥，并及時通知主治醫(yī)師，進(jìn)行超聲檢查和胸片檢查。若確定為心包填塞，則應(yīng)當(dāng)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行緊急救治，必要情況下可以實(shí)施開胸手術(shù)。

（4）低鉀血癥：電解質(zhì)紊亂作為瓣膜置換術(shù)患者常見的一種術(shù)后并發(fā)癥，尤以低血鉀最為常見。低血鉀的出現(xiàn)將會導(dǎo)致患者心肌細(xì)胞復(fù)極化受到影響，延長其復(fù)極化時間，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)心律紊亂，并引發(fā)房顫。該并發(fā)癥出現(xiàn)多是由于患者在經(jīng)長期體外循環(huán)后，血液被過多稀釋，再加上之前利尿劑的使用以及術(shù)中大量血液的流失，使得患者出現(xiàn)低鉀血癥。針對此種情況，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)做好對患者血鉀的管理與監(jiān)測，并將其水平維持在4 mmol/L[5]。當(dāng)患者出現(xiàn)低血鉀癥時，應(yīng)當(dāng)為其補(bǔ)充適量的鉀元素，濃度應(yīng)在20%左右，并對患者血鉀指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查，指導(dǎo)其恢復(fù)正常為止。除此以外，護(hù)理人員還應(yīng)當(dāng)注意患者體內(nèi)鈣與鎂的水平，以防出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

（5）心率失常與急性循環(huán)衰竭：由于重癥瓣膜病患者在手術(shù)前心功能相對較差，并伴有房顫等癥，再加上體外循環(huán)、麻醉藥物、手術(shù)出血、術(shù)中低溫以及電解質(zhì)失衡等，使得患者血流動力學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)相應(yīng)變化，進(jìn)而引發(fā)心律失常以及急性循環(huán)功能衰竭等，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)心臟驟停癥狀[6]。針對于此，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)清楚了解心律失常所呈現(xiàn)出的電波特點(diǎn)，如病理性Q波、T波倒置、S-T段異常等，并觀察其有無房室傳導(dǎo)阻滯或是室性早搏等癥，以免患者出現(xiàn)惡性心律失常。存在上述癥狀的患者，護(hù)理人員可以給予其適量的血管活性用藥以及正性肌力用藥，以使其血壓以及心率能夠維持在一個正常水平。

（6）低心排：低心排綜合征作為瓣膜置換術(shù)中比較常見的一種并發(fā)癥，其出現(xiàn)多是由于患者體內(nèi)的液體因體外循環(huán)而重新分布，再加上手術(shù)期間失血過多、手術(shù)過后利尿劑使用過多所致，其患者血液循環(huán)無法滿足機(jī)體的正常需求，并伴有心功能降低以及心肌灌注減少等情況出現(xiàn)。為了能夠及時準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)低心排綜合征，需加強(qiáng)對患者尿量、中心靜脈壓、有創(chuàng)血壓以及心電等指標(biāo)的觀察與記錄，從而確定患者是否存在低心排綜合征。對于出現(xiàn)低心排綜合征的患者，應(yīng)當(dāng)給予其適量的血管擴(kuò)張用藥以及正性肌力用藥，使其心臟收縮能力有所加強(qiáng)，進(jìn)而減輕其心臟后負(fù)荷，并經(jīng)股動脈穿刺為患者植入氣囊導(dǎo)管，為其行IABP（主動脈球囊反搏術(shù)）治療。待患者末梢循環(huán)稍微良好，且出入量趨于平衡時，并保持此情況72 h以上時，即可順利拔管。

2 結(jié)果

在研究中，有23例患者在手術(shù)后的3～5 d成功轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室；有2例患者出現(xiàn)心臟驟停，在經(jīng)心內(nèi)按壓以及IABP（主動脈內(nèi)球囊反搏）支持治療后，已有所好轉(zhuǎn)；有1例患者在手術(shù)出現(xiàn)腎功能衰竭、心臟壓塞以及低心排等癥，經(jīng)搶救無效后死亡。

3 討論

瓣膜置換術(shù)是治療重癥瓣膜病變的根本措施，但重癥瓣膜病變患者往往因術(shù)前心功能較差、手術(shù)時間長、體外循環(huán)后再灌注損傷等因素影響，而極易在術(shù)后出現(xiàn)出血、急性呼吸衰竭、低血鉀癥、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、低心排等癥，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)心包填塞等并發(fā)癥，對患者手術(shù)治療效果以及生命安全構(gòu)成了極大影響[7]。因此，在患者手術(shù)完成并入住重癥監(jiān)護(hù)室期間，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對患者呼吸循環(huán)心功能監(jiān)測，對誘發(fā)并發(fā)癥的各種危險因素以及早期征象予以分析，并為患者制定出相應(yīng)的針對性的預(yù)防護(hù)理措施，從而在最大程度上降低患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者臨床治療效果[8]。

綜上所述，護(hù)理人員因當(dāng)對重癥心臟瓣膜置換術(shù)患者進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀察，對其危險因素予以評估，并依此制定出相應(yīng)護(hù)理策略，以確保手術(shù)治療的效果，提高患者生存率。

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The Care of Complications After Severe Heart Valve Replacement Under Cardiopulmonary Bypass

HE Zhengkun Cardiac Surgery Department, First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361000, China

Objective To explore the nursing of complications after severe heart valve replacement under cardiopulmonary bypass. Methods 26 cases of patients with severe heart valve replacement were enrolled in our hospital from November 2014 to November 2016. Through a detailed understanding of preoperative and intraoperative conditions, and the implementation of targeted care measures to improve the clinical symptoms of patients, reduce the incidence of complications. Results In this study, 14 patients were successfully transferred out of the intensive care unit at 3~5 days after surgery; 2 patients had cardiac arrest and had improved after treatment; 1 patient had a surgical procedure renal failure, cardiac tamponade and low cardiac embankment, died after the rescue invalid. Conclusion Nursing staff should evaluate the risk factors of patients with severe heart valve replacement, and then develop the corresponding nursing strategies to ensure the effect of surgical treatment and improve the survival rate of patients.

severe heart valve replacement; cardiopulmonary bypass; postoperative complications; nursing prevention

R473

A

1674-9316（2017）10-0141-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.10.081

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科，福建 廈門 361000