電子病歷的醫療質量控制與安全管理策略探討

儲穎，張衛，刁品君

南京中醫藥大學附屬八一醫院信息科，江蘇南京 210002

電子病歷的醫療質量控制與安全管理策略探討

儲穎，張衛，刁品君

南京中醫藥大學附屬八一醫院信息科，江蘇南京 210002

電子病歷是醫療信息化發展的階段性標志，對于改善醫療服務、提升醫療質量、優化安全管理有著十分重要的意義。當然，實現這一目的的前提條件是根據醫院實際情況來科學、合理的應用電子病歷。那么，如何在醫療質量控制與安全管理之中科學合理的應用電子病歷呢？該文將通過分析電子病歷的優勢及其在醫療質量控制中的應用需求，進而探討以上問題，希望對于提供醫療質量控制與安全管理水平有一定的參考作用。

電子病歷；質量控制；安全管理

通過對國內某些醫院醫療質量控制與安全管理實際情況予以了解和分析，確定其落實效果不佳，難以保證醫療服務水平，致使醫療事故發生的可能性較高。

電子病歷是臨床信息的集成平臺，可以提供完整、安全、可交換、可挖掘的臨床信息源。根據醫院實際情況，將電子病歷有效應用于醫療質量控制與安全管理之中，能夠改變現狀，提高醫療質量控制與安全管理水平，使之能夠對醫療服務事前事中及事后予以有效的管控，及時杜絕不良因素，提高醫療服務水平，促進醫院更好更快發展[1]。由此看來，在醫療質量控制與安全管理之中有效應用電子病歷具有較高的現實意義。

1 與傳統紙質病歷相比較，電子病歷的優勢

對比分析傳統紙質病歷與電子病歷，確定電子病歷具有多種傳統紙質病歷所無法比擬的優勢。

1.1 減少醫療差錯的發生，提高病歷書寫質量

通過對以往紙質病歷使用情況的了解與分析，不難發現紙質病歷書寫的過程中容易出現因人為因素所造成的筆誤、錯記、漏記、涂抹等情況，致使病歷上記錄的內容不夠清晰與準確，如此勢必會給后續患者治療或者醫療研究帶來負面影響。而電子病歷的有效應用，則能夠借助計算機來準確錄入患者病癥信息，并且不會因為病歷內容修改而出現病歷失真的情況。這充分說明了電子病歷的應用能夠提高病歷書寫質量，減少醫療差錯發生的可能性[2]。

1.2 醫療質量管理權限明確

電子病歷的有效性應用，則需要根據醫院醫療實際情況及病歷使用情況，合理搭建電子病歷信息化系統，其不僅能夠在電子病歷內容記錄方面發揮作用，還能對用戶的操作權限予以明確的劃分，嚴格遵守三級權限設置，以便不同級別的醫師能夠有效負責自己部分的病歷書寫與管理，相應的電子病歷信息被惡意篡改的情況將會發生。

1.3 病歷書寫效率顯著提高

在具體進行電子病歷書寫的過程中，醫生只需要靈活的操縱計算機，將患者病癥信息準確錄入，就能夠自動生成電子病歷，這大大改善以往醫生因患者治療數量多，而長時間伏案書寫病歷，而不能與患者、家屬針對病情有效溝通的情況。電子病歷的應用還可以提高醫生病歷書寫的效率，使之將更多的時間與精力放在患者病情查看與治療上[3]。

1.4 病歷書寫格式更加規范

針對不同科室的實際情況，制定不同類型的電子病例模板，醫生只需要按照病歷書寫基本規范要求書寫病歷即可。所以，電子病歷的使用，還可以保證病歷書寫格式更加規范，使患病病情及治療方法一目了然。

2 醫療質量控制中電子病歷的應用需求

參考相關資料及對醫療質量控制實際情況的分析，確定將電子病歷有效地應用于醫療質量控制之中能夠滿足以下需求。

2.1 實現院內信息共享

而根據醫院實際情況，借助信息技術、計算機技術、網絡技術等先進技術來科學合理地構建電子病歷信息系統，勢必會包含各個科室的醫療信息及其他方面信息，那么使此系統面向全院的醫護人員、管理人員，如此可以共享醫療信息及其他方面的信息，醫護人員可以根據醫療研究需求而靈活的應用信息資源，而管理人員則可以根據信息資源，合理規劃各項管理工作，這不僅能夠保證醫院內部良好運行，還能夠提高醫院醫療水平[4]。

2.2 滿足醫務質控需求

在具體落實醫務質控工作的過程中，有效利用電子病歷信息系統，還能對醫療工作流程、醫療服務質量、醫療行為等方面的實際情況一一了解，進而根據醫務質控的目的，制定醫療服務事前、事中及事后的控制方案，以便嚴格控制醫療服務，避免出現差錯或問題，引發醫療糾紛。

2.3 滿足臨床科室管理人員的需求

專科疾病的規范化診療，提高科室醫護人員工作效率，降低工作強度。將電子病歷有效應用于醫療質量控制之中，能夠參照病歷標準，對臨床科室實際情況予以準確的評估，從而提出臨床科室管理建議，這能夠讓臨床科室管理人員反思自我，明確自身工作不足，進而有針對性的調整管理工作，同時還能吸取經驗，為后續更加合理的規劃與執行科室管理工作創造條件。

3 電子病歷在醫療質量控制與安全管理中有效實施的策略

基于以上內容的分析，確定電子病歷具有較高的應用價值，將其科學合理地應用于醫療質量控制與安全管理之中，能夠彌補不足，提高醫療質量控制與安全管理水平。參考相關資料及自身工作經驗總結，提出如下建議。

3.1 構建數字化醫療質量監控管理平臺

借助電子病歷來優化醫療質量控制的過程中，構建數字化醫療質量監控管理平臺是非常必要，能夠顛覆傳統醫療質量控制模式，使之醫療質量控制自動化、智能化、實時化，大大提高醫療質量控制的有效性。當然，要想實現這一目的，需要在構建數字化醫療質量監控管理平臺的過程中共，對以往醫療質量控制實際情況予以分析，明確其存在的不足與缺陷，按照管理部門的要求，合理構建此系統，使之更好地服務于醫療質量控制[5]。

3.2 加強醫療過程控制與任務管理

為了避免醫療服務過程中受到某些因素的影響而出現差錯或問題，將電子病歷應用于醫療質量控制之中，還要注意加強醫療過程控制與任務管理，也就是詳細了解醫療服務實際情況，科學、合理地設置實時監控提醒、過程行為限制等監控方式，以便在醫護人員在進行醫療救治的過程中能夠有效防范醫務人員越權行事；以便醫護人員能夠盡早發現醫療診治不準確或醫療救治不到位的情況，進而彌補錯誤，更加準確地診斷和救治患者；防止醫務人員的工作任務遺漏，進行過程提醒和監測。

3.3 搭建危急值提醒與醫療安全警示系統

危急值提醒與醫療安全警示系統主要針對臨床危急值和醫療安全事件進行管理和提醒，也屬于過程控制的一種類型，包括檢驗危急值提醒、臨床危急值提醒和臨床醫療安全事件警示等。從醫院安全的角度來講，搭建危急值提醒與醫療安全警示系統，能夠在危險情況超過危急值的第一時間發出警示，以便醫護人員能夠做出反應，采取緊急救治措施來救治患者。當然，要想使危急值提醒與醫療安全警示系統能夠充分發揮作用，需要醫生根據不同病癥的危險性程度，合理的設置危急值，在此基礎上將警示系統與醫護人員產生聯系，如在病區設置終端，在局域網支持的情況下，警示信號能夠快速傳輸到病區；構建醫患信息平臺，與醫生、護士的手機終端相連接，以便警示信息能夠第一時間傳到手機上，提醒醫生護士[6]。

4 結語

為了促進醫院持續健康的發展，應當在醫療質量控制與安全管理方面下功夫。提高醫療質量控制與安全管理水平，應當立足于電子病歷，通過構建數字化醫療質量監控管理平臺、強化醫療過程控制與任務管理、搭建危急值提醒與醫療安全警示系統等，改變醫療質量控制與安全管理現狀，提高其針對性、有效性、執行性，如此不僅能夠提高醫院醫療水平，同時為醫院創造較高的經濟效益，促使醫院持續健康的發展。

[1]宋衛紅.電子病歷的醫療質量控制與安全管理探討[J].醫學信息,2016,29(3):12-13.

[2]沈崇德,王彬夫.基于電子病歷的醫療質量控制與安全管理策略[J].中國醫院管理,2012,32(8):42-44.

[3]厲偉民,陳翔,李斐銘，等.基于電子病歷系統的臨床醫療質量實時控制[J].中華醫院管理雜志,2012,28(5):347-351.

[4]朱慧,宋建華,凌勇武，等.基于電子病歷平臺的全面質量控制 [C]//中國醫院協會病案管理專業委員會第二十三屆學術會議論文集.2014:299-301.

[5]劉云,談劍平,馮源，等.電子病歷環節質控點的設置及其在質量控制中的作用研究[J].中國醫院管理,2012,32(1):54-55.

[6]張雷,葉舟,拓寬前，等.以質量安全為核心的智能化電子病歷系統開發與應用[J].中國數字醫學,2014,9(5):32-36.

Study on Medial Quality Control and Safety Management Strategies of Electronic Medical Records

CHU Ying,ZHANG Wei,DIAO Pin-jun
Department of Information,Affiliated Bayi Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing,Jiangsu Province,210002 China

The electronic medical records is the staged marker of medical information development,which is of very important significance to the improvement of medical quality and optimization of safety management,absolutely,in order to achieve the goal,we should scientifically and rationally apply the electronic medical records according to the practical conditions,so how to do it in the medical quality control and safety management?The paper studies the above problems by analyzing the advantages of electronic medical records and application demands in the medical quality control,and hopes to provide reference for the improvement of medical quality control and safety management level.

Electronic medical records;Quality control;Safety management

R19 [文獻標識碼]A [文章編號]1672-5654（2017）08（c）-0062-02

2017-05-23）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.24.062

儲穎（1983-），女，江蘇泰州人，碩士，工程師，研究方向：醫院信息管理。