TQM的新實踐
——事后控制之醫療不良事件處置

方博，華偉，楊靜，宋佳，司艷，乙軍

江蘇省沭陽縣中醫院，江蘇沭陽 223600

TQM的新實踐
——事后控制之醫療不良事件處置

方博，華偉，楊靜，宋佳，司艷，乙軍

江蘇省沭陽縣中醫院，江蘇沭陽 223600

醫療質量控制與醫療安全管理是醫院生存發展和保證患者安全的永恒主題，但它的承載形式永遠是持續改進和提高，永遠不會終極。醫療質量控制與醫療安全管理永遠在路上，它只能不斷完善，而永遠不會完美。無數醫療管理者為之而不懈努力，旨在探索一條適合該醫療機構特點的質控體系，追求醫療機構健康發展，保障患者安全。該文擬就近年來抓全面醫療質量管理之事后控制談一些體會。

TQM；不良事件；醫院管理

全面質量管理（TQM）是醫療質量控制（MQM）的徹底革命（由事后檢查為主過渡到全員參加、全過程參與、預防為主、檢查為輔的TQM階段）。進入21世紀以來，全面質量管理進一步深化。事后控制做為質量管理的重要組成部分，是有效處置不良醫療結局、減少損害程度的重要環節，同時也是全面提高醫療質量的負饋因素。

1 建立和完善醫療不良事件上報制度

醫療不良事件包含無人身損害的醫療爭議和有人身損害的醫療質量安全事件[1]。醫療不良事件報告是醫療機構內部發現醫療過程中存在的服務流程缺陷、安全隱患，通過改進服務流程、落實質量改進措施以提高醫療質量、保障患者安全，促進醫學發展和保護患者利益的持續改進行為[2]。醫療質量安全事件是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中,由于診療過錯、醫藥產品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷，導致功能障礙等明顯人身損害的事件[3]。

建立和完善醫療不良事件上報制度，首先要解決醫務人員對報告制度認識不足的問題。醫務人員的職稱晉升、年終評比等通常與醫療安全事件掛鉤，一旦發生，一票否決，而且自身名譽也會受到影響。醫務人員“因報而罰”的主觀認識根深蒂固，導致醫務人員缺乏對醫療質量安全事件主動、積極上報的意識[4]。應通過宣教、培訓，讓醫護人員明確上報不良事件是為了建立橫向協作，縱向預警機制，從院級層面為患者處置問題，出發點是保證醫療質量，保障患者安全，而非追責。同時醫院應建立相應的制度保障，激勵上報，獎懲分明，扭轉“不報不罰，因報而罰”意識。其次，建立和完善不良事件上報制度，應加強討論制度，對上報的不良事件，應組織多科討論，找出薄弱環節，由表及里，發現質質量控制與管理體系的不足，抽象出其內在規律性，總結經驗，吸取教訓，從而正確導引系統改進，進一步提高患者安全保障水平。

2 重視一般性醫療爭議處置，針對一般性醫療爭議事件，應建立相應的處置流程

①對無人身損害的醫療安全糾紛必須做到“四個第一”，即：首訴（第一訴）負責制，第一時間到現場，第一時間處理，移離第一現場。這里強調的是醫療爭議處置的及時性，許多投訴具有即時性，患者或患者家屬往往會因為醫患溝通時一語不合置氣而投訴，此類事件一般不會產生實質性損害，但如果放之任之，處理不夠及時，會積壓患者與家屬的不滿情緒，惡化醫患關系，從而加劇處理難度，增加損害程度。因此，做到以上“四個第一”非常必要，可從源頭解決問題，降低醫患糾紛風險。②采取以溝通，安慰，致歉以及快速協助完成診療業務為主要手段，必要時輔以盡可能小的物質補償。在發生此類事件時，首先應與患者及其家屬進行細心的溝通，耐心傾聽，分析主要矛盾，明確患者及其家屬的訴求重點，安撫其不滿情緒，對發生的損害致以真誠的歉意，以持續為患者提供診療服務為出發點，避免因糾紛中斷診療，從而影響治療效果，給患者帶來二次傷害，從而加劇醫患矛盾。③承諾改進，以心換“友”，切不可成“仇人”。醫患投訴是醫院管理和服務的報警器，是患者對醫療過程、結果及服務行為不滿的基本渲泄形式。醫院管理必須信奉“投訴即有效”的理念，認真對待，及時處理。應當花精力分析為什么會發生這種投訴，而不是花精力調查真相和追究責任。沭陽縣中醫院自2013年起，醫療不良事件呈逐年下降趨勢，逐步完善不良事件上報制度，亦成立不良事件討論專家庫，建立隨機抽取專家參與討論制度，系統、客觀的分析不良事件的發生原因，實現從孤立對待到系統分析的轉變，持續改善服務，社會美譽度得到持續提升。

3 慎重應對醫療質量安全事件

3.1 逐級接洽，實時報告，分層到達，分段處理

一旦發生醫療質量安全事件，科室當事人或發現人首先應報告科主任、護士長，科室負責人第一時間到達到現場調查處理，全面了解情況，視事件嚴重程度確定是否報告醫務科（處）或醫患溝通部門。其中對難以現場調解和平息的醫療糾紛，應及時報告醫務科（處）或醫患溝通部門；對難以解決的棘手事件或現場秩序遭到干擾破壞的醫療糾紛，分管（主要）領導要及時趕赴現場，啟動突發事件應急預案。以上兩種情形均應積極動員患方轉入特定溝通場所和地點，以避免對醫療工作進一步干擾，并視事件具體情況適時上報衛生主管部門及公安部門參與調查。“逐級接洽，分層到達”的主要目的是有效應對，節約人力物力，并留有緩沖余地，避免被動。“分段處理”是將有人身損害的醫療糾紛分成不同階段完成不同的工作內容，緩沖矛盾情緒，為理性處理糾紛建立基礎。

3.2 內部專家及上級專家秘密雙評估

嚴重醫療質量安全事件發生后，在盡可能短的時間內對事件性質、嚴重程度做出客觀評估往往是十分重要的，它決定了醫療機構即將采取何種強度的心理和措施應對。醫療機構內部意見不一或事件復雜時，應采取不同形式盡快邀請和組織上級醫療機構相關專家進行秘密評估，對事件進行客觀分析，征求補救意見。所謂秘密評估是指評估過程有時間長短和內容的不確定性，過早和通過非正常渠道泄露評估意見，醫療機構更易處于被動。在內部評估過程中可適時引入“聽證機制”，請相應資質醫療骨干對本醫療機構形成的評估意見進行 “質證”，挖掘可能存在的問題，形成對評估意見的有效補充和完善[5]。

3.3 盡最大努力救治并預防二次損害

一旦發生醫療質量安全事件，醫院應有預警機制，迅速成立相應組織，調集資源，對患者實施救治。積極的救治態度體現對人的健康權、生命權的尊重，表明醫療機構在不良結果發生后的正確態度。同時，積極的救治措施可以將不良后果、并發癥降低到最低限度，從而減少事件最終的處理成本。在近幾年該院處理的幾起非計劃二次手術醫療爭議中，首先履行嚴格的審批程序，其次加強二次手術力量，高保險度避免二次損害事件發生。必要時專門成立針對特定患者的救治專家組，共同完成特殊不良事件病人的診治工作。

3.4 建立和利用非正式渠道，提高醫患溝通的有效性

縣級以下基層醫療機構與廣大人民群眾有便利而廣泛的接觸，在突發醫療糾紛處置過程中，不可避免地會牽扯到諸多復雜的家族、社會關系。此類醫療糾紛特點是：響應快，進展迅速；介入人數多，易導致群體事件；難尋“核心”，溝通困難。同時復雜社會關系往往又是尋求事件解決的突破口中。在處理一些棘手醫療爭議過程中，三招并舉：一是控制現場；二是加強溝通；三是摸清有價值的社會關系。在充分評估、合理定性、摸清態度前提下，有針對性開發有關的社會關系。并通過患方戶籍所在地派出所，所屬行政村負責人，家族中有聲望的人士參與溝通。患方所在地鄉村醫生往往也能在調處糾紛過程中發揮關鍵作用。患方在醫療機構內部的親屬、親戚則往往扮演雙重角色，醫院應當以化解消極因素，放大積極因素，動員相關人士共同做好患方工作。迂回溝通有時比面對面溝通更有效，社會力量在化解糾紛中的能動作用不可低估。

[1]李瑞斌,張子謙.當前醫療糾紛防范與調處的對策[J].淮海醫藥,2014,1（32）:92-93.

[2]符照明.科學調處醫患糾紛的實踐與體會[J].醫學研究生學報,2014,5（27）:524-526.

[3]衛生部.關于印發《醫療質量安全事件報告暫行規定》的通知(衛醫管發[2011]4號)[Z].2011.

[4]夏益,田侃.江蘇省2 589例醫療質量安全事件數據統計分析[J].中國醫院管理,2015,35(8):29-31.

[5]楊丹萍,何劍.醫院強化醫療質量控制的實踐探討[J].中醫藥管理雜志,2012,20（8）:296-297.

New Practice of TQM——Afterwards Control of Medical Adverse Event Disposition

FANG Bo,HUA Wei,YANG Jing,SONG Jia,SI Yan,YI Jun
Shuyang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shuyang,Jiangsu Province,223600 China

The medical quality control and medical safety management are the external theme of hospital development and ensuring the safety of patients,but its bearing form is always the continuous improvement and never ends,and the medical quality control and medical safety management are always on the way,it can only be constantly improved but nerve perfect, and numerous medical managers will make effort to it in order to explore a quality control system suitable for the features of the medical institutions,pursue the healthy development of the medical institutions and ensure the safety of patients,and the paper elaborates some experience of afterwards control of general medical quality management in recent years.

TQM;Adverse events;Hospital management

R19

A

1672-5654（2017）02（c）-0182-02

2016-11-27）

方博（1986.10-），男，江蘇沭陽人，碩士，實習研究員，主要從事醫院管理工作。

乙軍（1965.7-），男，江蘇沭陽人，博士，衛生管理研究員，研究方向：醫院管理，E-mail：yjun660302@163.com。

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.06.182