新醫改背景下對總住院醫師培養的思考

王津雨，李秋燕

中國醫學科學院血液病醫院（血液學研究所）醫務處，天津 300020

新醫改背景下對總住院醫師培養的思考

王津雨，李秋燕

中國醫學科學院血液病醫院（血液學研究所）醫務處，天津 300020

作為住院醫師培養的高級階段，總住院醫師制度是住院醫師“蛻變”為主治醫師的重要環節，新醫改背景下，規范對總住院醫師的培養具有重要意義，本研究對目前我國總住院醫師培養過程中存在的問題進行梳理和總結，提出應健全總住院醫師培養制度，將職稱晉升與總住院醫師培訓相銜接，加強醫學人文教育以及開展總住院醫師輪轉培養，旨在為進一步提高培訓質量提供參考。

總住院醫師；規范化培養；問題；建議

總住院醫師是國內外臨床醫學專業人才培養的重要環節[1-2]，是住院醫師規范化培訓和醫院高級人才培養的重要階段[3-4]，也是醫院醫療工作運行和醫院管理的重要組成部分[5]，通常，一名住院醫師在擔任主治醫師工作以前，經過一段時間（通常為1年）的集中臨床實踐，全面參與及負責臨床診療及科室管理工作稱為總住院醫師[6]。我國最早的總住院醫師培養源自北京協和醫院在1921年實行的24 h住院醫師和總住院醫師負責制[7]，近年來，國內大部分的臨床教學醫院和醫科大學附屬醫院均開展了總住院醫師培訓工作，以此提高住院醫師的臨床工作能力。隨著新一輪醫療衛生體制改革的不斷深入，臨床醫學人才的培養，尤其是住院醫師的培養，成為落實新醫改政策的關鍵因素之一，作為住院醫師培養的高級階段，作為住院醫師與主治醫師的橋梁和銜接點，在目前國家全面開展住院醫師規范化培訓工作的情況下，規范對總住院醫師的培養顯得尤為重要。該研究通過對目前我國總住院醫師培養實踐過程中存在的問題進行探討分析，旨在為進一步提高培訓質量提供參考。

1 規范總住院醫師培養的重要意義

1.1 符合臨床醫師培養的規律

臨床醫學作為一門經驗科學，具有很強的實踐性、社會性和服務性的特點，臨床醫生必須從大量臨床實踐中積累寶貴的臨床經驗，才能將書本上的理論知識轉化為實際臨床工作能力[8]，總住院醫師培訓正為此提供了一個強化訓練的機會，使其能夠真正成長為一名合格的、能夠獨立工作的臨床醫生。首先，擔任總住院醫師期間，要求24 h住在醫院，負責全科室的醫療實踐活動，相比前期的住院醫師規范化培訓，能夠接觸到更多的患者，工作強度更大，通過連貫地觀察和治療患者，能追蹤患者疾病發展的全部過程，有助于培養對疾病的全局觀并強化臨床實踐能力；其次，總住院醫師還是8 h正常工作時間以外科室值班的主體和核心，在不斷解決臨床實際問題的過程中，尤其在參與急危重癥患者的搶救中，臨床知識進一步鞏固及豐富，跨學科思維能力得到鍛煉和提升，也為以后走向自己發展的專業方向打下了堅實的基礎。

1.2 有助于提高醫院醫療質量，保障醫療安全

隨著社會經濟的發展和醫學科學技術的不斷進步，人們的健康意識不斷提高，對醫療的需求不斷增加，在當今醫患關系日益緊張，醫療形勢愈發嚴峻的情況下，加強總住院醫師的培養對于提高醫院醫療質量，保障醫療安全具有重要意義。①總住院醫師的工作內容要求是集醫療、教學、行政管理、整體協調于一身，同時承擔著科室重要的臨床工作和科室管理等多種工作任務[9]，尤其在8 h正常工作時間以外病房醫師力量相對薄弱的時間，負責疑難、危重患者的會診、搶救及夜查房工作，與病人接觸的時間最多，能夠最先了解病人的病情及心理變化，能夠及時察覺、發現并解決潛在的醫療隱患，避免醫療糾紛的發生。②總住院醫師是住院醫師的最先接觸者和直接指導者[10]，因對低年資住院醫師工作中的細節較為熟悉，能夠及時解決住院醫師遇到的棘手問題，糾正工作中的不足，避免工作中差錯的發生，保障了臨床醫療質量。

2 總住院醫師培養中存在的問題

2.1 總住院醫師培養的制度化水平較低

盡管國家對總住院醫師的崗位職責做了明確規定[11]，但是對總住院醫師的培養缺乏制度化、規范化，各醫療機構的培養模式不盡相同，培養質量與臨床需求存在較大差距。實際工作中，因科室人員不足和/或科室重視程度不夠，總住院醫師的選撥往往存在論資排輩或科室隨意指派的現象；甚至在培養過程中因科室工作負荷重提前結束總住院醫師工作，無法保障培養年限要求[12]，導致培訓質量大打折扣。此外，盡管部分住院醫師經過了申報、培訓等環節才擔任總住院醫師，但是仍會出現手機做不到24 h開機和隨時接聽，因個人或科室工作原因找低年資住院醫師代班等情況[13]，導致培訓流于形式，培訓效果甚微。

2.2 總住院醫師培養與職稱晉升的矛盾

隨著醫學教育的不斷發展，臨床醫師的學歷水平在不斷提高，高學歷也成為目前醫療機構尤其是三級醫療機構招收臨床醫生的首要條件，而目前國家對不同學歷人員晉升主治醫師的年限要求各不相同，隨著國家住院醫師規范化培訓工作的開展，出現了總住院醫師培養與個人職稱晉升相矛盾的問題[5,14]。比如博士學位研究生，由于在學習階段將大量的時間和精力放在科研能力培養及畢業論文的撰寫上，實際臨床工作能力相對不足，但他們從參加工作到聘任為主治醫師的時間較短，很多在參加規培的過程中，便已晉升為主治醫師，導致崗位職稱與實際工作能力不相符。

2.3 缺乏對總住院醫師的人文管理

醫生這一職業本身就具有高投入、高強度、高風險和低收入的特點[15]，而總住院醫師一般較年輕，醫患溝通的經驗與技巧相對缺乏，科室往往存在“重使用、輕培訓”的現象，導致工作中的很多困惑得不到及時排解[16]，工作壓力較大；同時還要面臨來自社會、家庭及生活等方面的壓力，心理壓力巨大，容易產生職業倦怠，出現身心問題，如有的總住院醫師出現失眠和輕度抑郁等癥狀[13]，影響了培訓工作的開展，尤其在目前如此嚴峻的醫療環境下，不利于住院醫師個人職業的發展。

2.4 ?？苹o總住院醫師培訓帶來的挑戰

隨著現代醫學的發展，臨床醫學學科的專業分化越來越細，亞專業促進了學科發展和對疾病的認識，但也容易導致臨床醫師過于專注某個組織/器官，尤其是在總住院醫師的培養中，盡管較之大專業的總住院醫師更能提高管理效率，但容易導致專業過早固化[17]，知識面狹窄，缺乏對疾病的整體認識。

3 對規范總住院醫師培養的建議

3.1 建立健全總住院醫師培養制度及配套激勵機制，規范管理

住院醫師是醫生隊伍中最基礎的人才，總住院醫師是其成長過程中的重要階段，是其業務能力和管理水平提高的關鍵時期[18]。制度化、規范化的培訓是保證培訓質量的前提，建議國家進一步健全總住院醫師培養制度，明確規定總住院醫師的準入條件、職責范圍、工作內容、考核辦法等具體要素，使總住院醫師培養更加系統化、規范化。醫療機構（尤其是規培基地）要具體細化不同學歷層次住院醫師擔任總住院醫師的具體職責和工作內容，嚴格申報程序和任職要求，杜絕科室隨意安排及唯學歷論，從院、科兩級加強總住院醫師的培訓和日常管理。同時，為保障培訓工作的順利開展，要健全相關配套政策和激勵約束機制，如提供適合總住院醫師生活工作的環境和條件，使之能夠真正做到24小時“住院”，為開展總住院醫師工作提供保障；對表現優異的總住院醫師進行物質和精神獎勵，進一步調動工作積極性，從而保證培訓工作實效。

3.2 將總住院醫師培養與醫師個人職稱晉升相銜接

研究生教育是醫學人才培養的重要方法，但對于奮戰在第一線的臨床醫師來說住院醫師的規范化培訓更實用。2009年3月我國公布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(新醫改文件)中明確提出：“建立住院醫師規范化培訓制度，強化繼續醫學教育”[19]?？傋≡横t師是住院醫師后期重要的培養階段，是住院醫師成功“蛻變”為一名主治醫師的重要過程[20]。因此，建議將總住院醫師培養與個人職稱晉升掛鉤，所有學歷層次的住院醫師均要經過總住院醫師的培養方可晉升為主治醫師，醫療機構要拋棄 “唯學歷論”，在制訂總住院醫師培養細則時，應充分考慮不同學歷層次總住院醫師的差異，在保證基本工作的同時，有針對性的側重個人薄弱方面進行培養，使其在工作中能夠真正獨擋一面，為日后承擔主治醫師工作奠定基礎。

3.3 加強對總住院醫師人文關懷和醫學人文教育

加強人文管理已成為現代醫院管理的新發展和新趨勢[21]，并且隨著醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變，醫學已經從單純對病的治療轉向治療與關照并重，強調重視患者的社會心理因素的全面調理，重視對患者的整體關懷。總住院醫師階段是臨床能力和管理能力快速提高的階段，也是體力和毅力經受考驗的過程。建議在總住院醫師培養過程中，一方面要加強人文關懷和心理疏導，關心總住院醫師的身心健康及個人感受和需求[22]；另一方面要定期開展醫學人文教育培訓，強化醫德醫風、醫患溝通等醫學人文內容的培養，在不斷提升臨床業務水平的同時，進一步加強醫學人文素養，讓總住院醫師平穩渡過這個階段，并為下一步的職業發展做好鋪墊。

3.4 實行總住院醫師輪轉培養

?？苹轻t學發展的必然。建議改革傳統的總住院醫師培養模式，實行輪轉培養，注重學科綜合的作用，培養總住院醫師對疾病的整體觀和高層次的思維能力，這樣既能與現行的住院醫師規范化培訓進行銜接，又能鍛煉全方位的臨床處理能力和組織協調能力，保障培訓質量

4 小結

綜上所述，醫學人才的培養過程并非一蹴而就，是一個極其復雜的系統工程。在目前國家深化醫改的背景下，公立醫院改革、分級診療及醫師多點執業等政策的落實均離不開高水平臨床醫生的大量涌現，總住院醫師制度為優秀醫學人才的培養提供了條件，只有通過不斷總結實踐過程中的經驗并不斷完善相關制度措施，不斷規范培養過程，真正提高培訓質量，才能促進醫學的不斷發展，也能更好的融入到新一輪醫改中去。

[1]M erino JL,C obo J,Innerarity J.The figure of Chief of Residents in the Residencing training:establishment and development in a Spanish hospital[J].Rev Clin Esp,2007,207(2): 79-82．

[2]李大江,張衛東,曾智.加強住院總醫師制，提升住院總醫師質量[J].現代預防醫學,2007(12):46-47.

[3]Jha MK,Abele MK,Brown JA,et al.Attitudes towards substance use disorders and association with motivational interviewing education:a survey of psychiatry chief residents[J]. Acad Psychiatry,2016,40（3）：523-524.

[4]Ivany C G,Hurt P H.Enhancing the effectiveness of the psychiatric chief resident[J].Acad Psychiatry,2007,31(4):277-280．

[5]孫斌,馮星,汪健,等.總住院醫師制的實施與體會[J].中國醫學創新,2012,9(34):153-154.

[6]張新宇,王敬民.從總住院醫師制看醫院的人才培養[J].大連醫科大學學報,1999,21(3):118-119.

[7]吳階平,董炳琨.協和育才之路[M].北京:協和醫科大學出版社,2001,126-140.

[8]羅小楠,林偉,鮑向紅,等.加強總住院醫師培養，造就高質量臨床醫師[J].中國衛生質量管理,2013,20(3):37-39.

[9]梁冰,盧德成,洪堅善,等.如何發揮總住院醫師在醫療質量管理中的作用[J].廣西醫科大學學報,2007(24):340-341.

[10]張晟瑜,葉葳,劉忻超,等.加強總住院醫師制度在內科住院醫師規范化培訓中的作用[J].基礎醫學與臨床,2016, 36(10):1464-1465.

[11]楊志,張長宏.全國醫院工作制度與人員崗位職責[M].北京:人民衛生出版社社,2011,85.

[12]賈敏,張玲.加強總住院醫師培養的思考[J].中國衛生質量管理,2008,15(5):30-31.

[13]錢明平,費鴻翔,袁靜,等.住院總醫師在醫政管理中的作用研究[J].中國當代醫藥,2016,23(23):142-144.

[14]徐凱,陳愉生,陳雍哲.福建省立醫院總住院醫師培訓管理實踐與思考[J].中國繼續醫學教育,2016,8(7):4-5.

[15]黃馨瑩,崔渺,梅林.住院醫師培訓管理融合人文關懷的實踐與探討[J].重慶醫學,2016,45(11):1577-1578.

[16]劉瑞,胡駿,張博,等.關于畢業后醫學人文教育的思考[J].中國農村衛生事業管理,2016,36(5):569-570.

[17]侯旭,胡丹,周健,等.規范眼科住院總醫師培訓 提升眼科專業人才素質[J].西北醫學教育,2014,22(1):202-205.

[18]Friendell ML,VanderMeer TJ,Cheatham ML,et al.Perceptions of graduating general surgery chief residents:are they confident in their training[J].J Am Coll Surg,2014,218(4): 695-703.

[19]中共中央國務院.關于深化醫藥衛生體制改革的意見（中發[2009]6號）[Z].北京:中共中央國務院,2009.

[20]劉曉薇,王建東.婦產科住院總醫師培訓模式的探討[J].中國醫院管理,2012,32(1):75-76.

[21]陳紫培.現代醫院中的人文管理理念探析[J].繼續醫學教育,2015,29(7):45-46.

[22]蔣輝,張昌寬,陳諾琦,等.基于人文關懷的住院醫師培訓管理探討[J].醫學與社會,2013,26(7):44-46.

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Consideration of Culturing the Chief Residents under the Background of New Medical Reform

WANG Jin-yu,LI Qiu-yan
Medical Department,Institute of Hematology of Chinese Academy of Medical Sciences,Tianjin,300020 China

As a senile stage of chief resident culture,the chief resident system is an important link of the residents to change into the physician,under the background of new medical reform,standardizing the culture of chief residents is of important significance,and the paper combs and summarizes the issues in the culture course of chief residents in our country,puts forwards the improvement measures of chief residents,connects the title promotion with the training of chief residents,enhance the medical humanistic education and carry out the cycle training of chief residents in order to provide reference for the further improvement of training quality.

Chief resident;Standardized culture;Issue;Suggestion

R197.3

A

1672-5654（2017）02（c）-0191-04

2016-11-24）

王津雨（1977.6－），女，天津人，本科，主治醫師，研究方向：醫院管理。

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.06.191