基層慢性病管理中經驗與啟示總結

李靜媛

北京市海淀區西三旗社區衛生服務中心，北京 00192

基層慢性病管理中經驗與啟示總結

李靜媛

北京市海淀區西三旗社區衛生服務中心，北京 00192

隨著社會老齡化的加劇，慢性疾病的危害越來越受到人們重視。慢性病具有隱蔽性和長期性的特點，發展初期往往得不到有效的重視和及時干預，因此疾病進程中的長期管理干預具有重要的現實意義。基層衛生服務體系對慢性疾病進行管理干預具有長期性、延續性和便捷性等優勢。目前我國的基層衛生服務存在體系尚不健全、人員不足和水平參差不齊等問題，降低了對基層慢性疾病的干預效果。該文結合筆者自身的基層慢性病管理工作經驗，對基層慢性病實際管理中存在的問題作了梳理并提出相應的解決建議。提出了政府主導的基層衛生服務體系建立和提高醫護人員素質的重要性，以及在慢性病管理中應當倡導人性化管理和自我管理，提高基層慢性病的管理效率。

慢性病；管理干預；基層衛生服務；自我管理

隨著社會經濟的加速發展、城市化水平的逐年提升以及人們生活習慣的改變等諸多因素的影響，以心血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病為代表的慢性疾病已經成為威脅人們健康的首要危害。在全球范圍內，每年由慢性病引起的死亡人數已經超過3 600萬，占疾病死亡人數比例超過60%。在我國這個比例更是達到了80%以上[1]，慢性病已經成為我國社會醫療支出的最主要負擔。

慢性病具有隱蔽性強、潛伏期長、需要長期治療、病程容易擴大和遷移等特點，臨床的治療手段和藥物干預均難以產生立竿見影的效果，是一類高發病率、高病死率以及高致殘率的非傳染性疾病。針對該類疾病最有效的防治措施是積極做好相關疾病的預防工作，從加強體質、改善生活習慣上入手根本上降低慢性疾病的發病幾率[2]，從而改善人們的健康水平并減輕社會醫療負擔。

筆者長期從事基層慢性疾病管理的工作，深入到社區中開展慢性病預防工作并提供公共醫療服務，這里結合工作中遇到的問題以及實踐中探索出的經驗對慢性病在基層、在社區中的服務、管理模式得作一個梳理和總結，同時對于如何提高社區慢性病醫療服務水平和質量提出一些建議。

1 基層慢性病管理的基本內容

在我國現有的醫療體制下，社區基層的醫療服務體系還遠沒有發揮到其應具有的作用。老百姓看病不論大小即到大醫院，對于基層醫療衛生服務體系缺乏信心，這也是“看病難”問題產生的一個重要因素。社區醫療服務具有便捷性、長期性和連續性的優勢，特別是對于慢性病的防治具有重要意義。我國的基層社區醫療衛生服務系統經過幾十年的發展目前已經基本覆蓋了糖尿病、高血壓等主要慢性病，對于慢性病的一級、二級、三級預防工作也越來越受到重視，目前主要的服務模式包括以下4個方面。

1.1 基層衛生服務機構的建立

由政府主導在各基層包括社區、鄉鎮、農村建立衛生服務機構，提供經濟支持，配備基本的設備和醫療人員團隊保證對轄區城鄉居民的全面覆蓋。同時要加強對基層衛生服務工作站的醫護人員隊伍的建設，在基層慢性病的防治任務中最需要的是專業水平過關、有經驗的全科醫生、全科護士，因此要重視對口醫護人員的教育和培訓。

1.2 疾病分級管理

慢性病的發生與生活習慣包括作息和飲食等密切相關，疾病初期較為隱蔽容易被忽視而錯過對疾病干預的最佳時期。對基層群眾做好慢性病的普查和建檔工作具有重要意義，能及時發現潛在的慢性病患者。通過詢問、體檢、信息收集對主要的慢性病包括糖尿病、高血壓、腦卒中、冠心病、過度肥胖等進行分類并按照病情嚴重程度分成不同等級，根據患者的疾病分級制定宣傳教育、藥物干預、隨訪監測的不同管理方案。

1.3 隨訪機制

對患者的定期隨訪是跟蹤疾病的有效措施。這是基層衛生服務機構的主要職能之一，通過對重點疾病、重點患者的隨訪，實現對慢性病的及時跟蹤和控制。定期隨訪常規為2～3個月1次[3]，病情嚴重的至少1月1次。特別是對于老年人，由于行動不便，隨訪可以安排患者定期到工作站接受檢查也可通過電話、通過醫護人員上門了解情況，主要項目包括對患者進行血壓、血糖、血脂等指標的檢測，督促其飲食、作息習慣并指導藥物規范使用。慢性病患者往往需要長期用藥，臨床上發現有些患者在初期用藥尚能謹遵醫囑，但后期往往會出現服藥量減少和用藥不規范的現象，此外長期用藥帶來的副作用也要給予足夠重視。

1.4 健康宣傳教育

老年人是主要的慢性病發病人群，而老年人往往對于疾病的發生、發展認識不足。容易受到網絡、廣告、傳聞的影響對疾病和治療產生錯誤的認識和理解，通過定期的健康教育講座、發放宣傳資料、隨訪教育等，科普有關疾病的發生機理和預防措施，增強基層群眾對于疾病治療的信息和保持良好心態。醫護人員也要積極向患者傳播健康生活理念、運動以及心理健康對疾病康復和改善的益處。

2 基層慢性病管理中存在的問題及解決建議

在實際管理中，對于基層慢性病的防治工作依然存在許多問題和不足。既有結構層面的問題，也有醫護人員以及患者互相的支持問題。

基層衛生服務體系的不健全一方面體現在基層的衛生服務機構硬件條件不健全，許多常用檢測儀器的缺乏導致患者無法在社區實現有效的診斷。加上基層衛生服務機構與大醫院之間的雙向轉診制度尚不完善，進一步降低了患者在社區衛生服務工作站的就醫意愿。所以群眾長期以來對于社區醫療也存在一定的偏見，認為社區醫療工作站的醫護人員水平一般，診斷條件又很局限。這反過來也使得社區衛生服務中心的職能難以發揮，影響到工作人員的主觀積極性。許多基層衛生服務機構的工作人員僅僅以完成上級的任務要求為目的，在基層慢性病管理工作中流于形式，開展工作也不延續、不系統，最終使得基層衛生服務中心的職能與社區診所無異。另一方面在人員隊伍建設上還很不足，全科醫生和護士的數量遠遠不足，與發達國家單位人口配備的全科醫生數量相差極大[4]，不能滿足廣大基層群眾的需求。并且工作人員經常處于負荷勞動，工作量大。

針對以上問題，首先要堅持發揮政府作為主導的作用，政府應當加大資金的投入提升基層衛生服務中心的服務能力和水平。增加基層醫護人員的數量并通過嚴格的職業準入機制以及待遇激勵政策吸引優秀的人才投身于基層醫療衛生服務中。當前基層衛生服務工作站的醫護人員的待遇普遍低于醫院，很難吸引高專業技能的醫護人才投身到基層醫療中，不能保證衛生服務中心的服務水平，所以建立嚴格的人才引進機制并適當提高從業人員的待遇水平能夠有效提升基層衛生服務機構的服務水平，增強群眾對于基層衛生服務機構的信心。同時要加大對醫護人員的專業培養和綜合素質的提高。逐步解決醫院與基層衛生服務機構之間轉診困難的問題，有針對性地實現設備和信息共享。只有盡可能地減少繁復的中間環節，人們才能真正在基層社區醫療中得到便捷、高效的醫療服務。

基層慢性病的患者往往長期受到疾病的折磨，對患者的隨訪和跟蹤是行之有效的手段，但無形中大大增加了工作人員的工作。這時一方面要積極鼓勵和指導患者進行正確的自我管理，發揮患者的主觀能動性，同時也能調整患者心理，提升其戰勝疾病的信心。另一方面要積極開拓思想，善于利用當前發達的互聯網媒介，進行線上、遠程的科普教育和實時溝通、咨詢，提高服務效率減少工作量。網絡技術的飛速發展不僅使得預約、隨訪和檢測變得更加方便和及時，還能實現網上的疾病治療設備的平臺共享[5]和醫護人員資源的共享，大大提高了基層衛生服務中心的服務效率和水平。

3 結語

我國已經提前進入老齡化社會，慢性病的影響也越來越顯著，在老年人甚至年輕的上班族中慢性病的發病率越來越高。慢性病的發生與人們的生活方式和飲食習慣息息相關，目前臨床上藥物、手術治療并不能達到很好的治療效果，應當認識到對慢性疾病的干預仍是以積極地預防為主。要實現對慢性疾病的有效管理離不開衛生服務機構尤其是基層、社區的醫療衛生機構的作用。基層衛生服務具有便捷性和連續性的優勢，在基層慢性病管理、防治中可以作為醫院治療的補充和輔助。基層衛生服務機構通過向患者提供基本的治療干預和長期的預防檢測工作，能夠改善、緩解患者的病情，更重要的是起到對慢性疾病的預防和宣教工作，促進基層健康事業的發展。

當前我國的基層衛生服務體系仍存在許多問題，如上下級轉診通道的不暢通、衛生機構設備的簡陋、醫護人員數量和水平上的不足等，導致目前對于基層患者的慢性病管理還很不足。只有保證基層醫療衛生服務體系能夠實現高質量、全面的疾病防控功能，才能夠最大程度地實現基層衛生服務機構的職能，讓患者能夠小病不出社區、一般檢查能在基層衛生機構完成。同時要加強對慢性病的科普宣傳，倡導健康的生活方式，在醫護人員的指導下發揮患者自我管理[6]的作用，慢性病是一個長期性的疾病，患者正確的日常自我管理具有非常積極的作用，是醫護人員所不能替代的。最后，在基層慢性病管理中要善于利用新技術和新理念，如將互聯網的智能與便捷應用到日常的科普宣教和隨訪、監測當中，實現對患者的實時跟蹤和交流，同時也可降低醫護人員的工作量。通過以上策略可以有效改善目前基層慢性病的管理現狀，提高基層衛生服務機構的社會職能，對于降低社會醫療的經濟負擔也有積極意義。

[1]國家衛生和計劃生育委員會.中國疾病預防控制工作進展[J].首都公共衛生，2015，9（3）:97-101.

[2]許燕君,馬文軍.社區慢性非傳染性疾病綜合防治[J].華南預防醫學，2006，32（2）:71-73.

[3]韓敏燕.社區慢性病患者的管理及現狀分析[J].中國實用醫藥，2012，7（11）:253-254.

[4]王海平,林常清.加強醫學生臨床思維能力的培養[J].醫學教育探索，2006，5（9）:869-870.

[5]屈健寧,王浩.互聯網＋慢性病管理創新模式探索[J].重慶醫學，2017,46（7）:988-989.

[6]李桂雪,鞠彩紅.我國慢性病現狀與自我管理[J].黑龍江醫學，2010，34（4）:299-301.

R7

A

1672-5654（2017）07（a）-0119-02

2017-04-02）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.19.119

李靜媛（1980-），女，北京人，本科,主治醫師，主要從事社區衛生服務工作。