按疾病診斷相關分組（DRGs）在醫保支付方式改革中的應用探討

王興龍，樊虹波

祥云縣人民醫院，云南祥云 672100

按疾病診斷相關分組（DRGs）在醫保支付方式改革中的應用探討

王興龍，樊虹波

祥云縣人民醫院，云南祥云 672100

醫保支付方式改革是機制性改革，對醫療機構具有以下激勵與約束機制，通過改革在醫療機構能夠建立風險分擔、質量保障及高效低耗機制。通過介紹祥云縣人民醫院按疾病診斷相關分組付費方式改革，探索一套科學合理的支付方式改革模式。

支付方式改革；按疾病診斷相關分組付費；模式

醫保支付方式改革是指醫保支付方式是指醫保基金管理機構為參保人購買醫療服務，給醫療服務提供方付費的方式改革。祥云縣人民醫院是一所集醫療、集醫療、急救、康復、科研、教學于一體的二級甲等醫院，2012年被云南省衛生計生委定為支付方式改革試點醫院，2014年被國家衛生計生委定為第二批公立醫院改革試點醫院，為積極做好醫保支付方式改革工作，努力探索一套支付方式改革經驗，自2012年開始在在國家支付方式改革專家團隊的幫助下，開始對按疾病診斷相關分組付費模式進行了一系列的探索工作。

1 醫療機構目前運行的醫保支付方式

1.1 目前醫療機構運行的主要支付方式模式

三級醫院以項目付費、人頭付費及總額付費為主，二級醫院由于醫保管理政策一縣一策的原因，以定額總額付費、按床日付費、單病種付費、按人頭付費、按服務人次付費、按疾病診斷相關組（DRGs）付費及多種付費方式共存的付費模式。

1.2 目前醫療機構運行的各種支付方式的適用性及做法

定額總額付費適用醫療機構為單位住院服務打包購買，根據各醫療機構接收參合患者人次和次均費用確定年度住院補償基金總額，分期撥款，年終考核結算，原則上超支不補，結余留用；按床日付費適用于所有級別的醫療機構，按住院費用前期高，后期低的規律，分段測算確定床日付費標準，基金管理機構按床日住院標準和住院天數計算住院費用，按比例向醫療機構支付；單病種付費適用于診斷、治療及費用變異較小的典型病種，根據典型病種過去的住院平均醫藥費用，確定相應付費標準，根據住院患者所患病種的費用醫保及醫療機構雙方進行支付方式；按人頭付費適用于基層二級以下醫療機構，特別適用于門診慢性病總額付費，根據社區人口確定基金補償總額，各級醫療機構的門診及住院費用均從核定總額中支付，超支不補，結余留用；按服務人次付費適用于各級醫療機構，對每類醫療機構的住院費用水平分成若干足段，醫保管理機構結合不同費用組段的補償標準按出院人次與醫療機構進行結算；按疾病診斷相關組（DRGs）付費適用于三級、二級綜合醫療機構，DRGs付費實質上是按病例組合分類付費模式，即根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系，綜合考慮了疾病嚴重程度、復雜性，同時考慮醫療需要和醫療資源的使用強度，因此被認為是一種“以病人為中心”的病例組合系統[1]，醫保基金管理機構按照每一個DRGs的病組費用標準與醫療機構進行結算。

1.3 目前醫療機構運行的各種支付方式的優缺點

定額總額付費簡單易行容易實現所有病種全覆蓋，但是缺乏費用控制過程，可能出現年度拒收或上轉患者的情況；按床日付費操作計算標準復雜，管理相對簡單易行，對整個住院費用有全面的控制作用，可實現有病種全覆蓋，與臨床路徑結合不直接，可能影響質量，還會出現延長平均住院日或推諉消耗醫療資源較多的患者；單病種付費選擇病種和付費標準測算較簡單，易于與臨床路徑結合，控制醫療質量，但是在實行過程中擴大病種較難，對住院患者的覆蓋率較低，醫生容易將單病種費用轉移非單病種；按人頭付費簡單易行，容易實行全覆蓋；按疾病診斷相關組（DRGs）付費盡管存在相應的不足。但目前，國際普遍認同DRGs是用于衡量醫療服務質量效率以及進行醫保支付的一個重要工具，運用該種付費方式能規范醫生的診治行為，促進醫院精細化管理，推動醫療機構內部運行機制改革，提供了不同醫療機構間醫療質量和效率比較的科學工具，但是可能會出現醫療服務不足及升級診斷的情況[2]。

2 醫療機構選擇按疾病診斷相關組（DRGs）付費的必要條件

2.1 醫療機構病案首頁質量達標

病歷首頁中的項目基本上囊括了患者的基本情況和進行DRGs分組所需的全部信息。病歷首頁的質量會直接影響DRGs分組的質量和使用后的效果。進行DRGs付費的地方，應首先保證醫療機構病歷首頁完整規范，主要診斷的選擇和編碼符合國際疾病診斷的規范。對不滿足病歷質量要求的地區，若要進行DRGs付費方式改革，首先應該從醫生著手，通過培訓和考核等方式，使醫生逐步規范主要診斷的選擇以符合國際疾病診斷要求，進而完整、正確的填寫病歷首頁，保證質量達標。

2.2 醫療機構的信息系統能滿足改革需要

醫療機構要按照醫保需求更新、升級醫院信息系統（Hospital Information Systems,HIS），使醫院的 HIS 系統正常運轉，確保日常報賬的順利開展，規范操作以確保信息數據安全。醫院HIS系統中需要維護有ICD-10疾病分類編碼和ICD-9手術操作編碼庫，以供臨床醫生和病案工作人員使用，且ICD-10和ICD-9編碼庫要根據國際和國內的修訂情況及時更新。其次醫院的信息系統能滿足支付方式改革的監管需求，例如建立按疾病診斷相關組（DRGs）付費運行系統、臨床路徑電子化信息系統、藥物及耗材監管系統、病案管理系統及醫療質量監管系統等。

3 祥云縣人民醫院按疾病診斷相關組（DRGs）付費的實施方法及步驟

3.1 建立組織保障，明確改革目標

醫院2012年8月被列為云南省衛生計生委支付方式改革試點醫院，醫院就成立了按疾病診斷相關組（DRGs）方式改革領導組及支付方式改革辦公室，并由院長任組長，分管副院長任副組長，專門負責改革的組織協調工作，支付方式改革辦公室設專職人員3名負責具體的改革工作，確定了2013年開始按DRGs方式進行改革，逐步實現所有病種全覆蓋的目標。

3.2 制定支付方式改革實施方案

結合醫院醫保基金運行實際情況，醫院與縣醫保管理部門共同擬定了《祥云縣人民醫院新農合住院按疾病診斷分組支付方式改革實施方案》，方案明確了祥云縣人民醫院以診斷相關組（DRGs）付費進行結算。

3.3 確定支付方式改革DRGs診斷分組

遵循疾病診斷分組的付費理念，以國際疾病ICD-10編碼和ICD-9CM-3手術操作編碼為基礎，將臨床特征相似、發生頻率較高、消耗資源相近的疾病進行合并分組。同時遵循“逐層細化、大類概括”的歸類原則保證疾病診斷組分組的準確性和完整性，并結合當地實際，共分為434個DRGs病組。

3.4 確定支付方式改革DRGs費用標準

病種分組后，在專家指導下，結合前3年平均費用水平，根據各DRGs病組平均費用的權重、基金總預算和費率水平，測算出每組疾病的付費標準。在此基礎上，提高醫院疑難疾病病組權重，降低簡單疾病病組權重，最終形成適用于醫院的疾病組費用標準。

3.5 制定支付方式改革結算方式

醫院與患者按實際發生費用和規定補償比結算，醫院與縣合管辦按DRGs費用標準和規定補償比結算。

3.6 建立支付方式改革的審核及監管機制

支付方式改革入組患者的審核工作主要由病案科負責。審核內容主要包括：主要診斷選擇準確性及疾病編碼正確性;手術操作填寫及編碼填寫及時性和準確性。支付方式改革運行的監管工作主要由支付方式改革辦公室負責。監管內容主要包括：支付方式改革辦公室每天查看系統運行情況；每周將運行結果在行政辦公會和院周會上通報；每月對費用過高排名前三的科室進行病歷點評，并將點評內容反饋到科室，與科室共同制定整改措施并追蹤整改成效。

3.7 開發支付方式改革工作信息系統

為使支付方式的運行更方便、快捷、客觀、有效，醫院開發了集DRGs分組、審核、結算、監測、統計功能為一體的DRGs付費信息系統，實現醫院支付方式改革信息化。

3.8 信息化臨床路徑做強有力的保障

信息化臨床路徑管理最大限度保障了同質化醫療，可有效解決按DRGs支付方式改革的缺點（過度醫療及治療不足），在控費與醫療質量保障之間建立起橋梁，與DRGs支付方式改革之間形成了水乳交融的相輔相成關系。①保證醫療質量；②規范醫師診療行為；③合理的控制醫療成本；④不斷提高患者滿意度。

4 祥云縣人民醫院實施疾病診斷相關組（DRGs）付費取得的初步成效

4.1 患者得實惠

醫院實施按疾病診斷相關組（DRGs）付費以來，醫院每年新型農村合作醫療出院患者中93%以上患者按DRGs標準與縣合管辦進行結算，超支結余金額控制在同期新農合基金的3%以內。出院患者的住院總費用逐年有升有降，費用年度上漲比例控制在7%以內，其中藥品及耗材比例控制在費用總額的40%以內，使患者在支付方式改革的過程中得到受益。

4.2 醫院得發展

醫院通過實施按疾病診斷相關組（DRGs）付費推動了醫院精細化管理，主要體現在建立了醫院內部控費機制體系；推動醫院成本精細化管理；推動醫院績效工資改革；推動專科化門診建設；鼓勵醫院新技術新項目、疑難危急重癥救治能力的提升；推進醫院“六大體系”建設；提高了醫院病案質量及保障了重點專科發展，構建分級診療新格局。

[1]劉愛民.國際疾病分類手術操作[M].北京：人民軍醫出版社，2013.

[2]王祿生，楊青.新型農村合作醫療支付方式改革操作指南[M].北京：人民衛生出版社，2015：251-252.

R7

A

1672-5654（2017）07（a）-0191-02

2017-04-05）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.19.191

王興龍（1983-），男，云南大理人，本科，研究方向：DRGs支付方式改革。