對膽脂瘤型中耳炎行開放式鼓室成形術的效果

劉慧430300湖北省武漢市黃陂區人民醫院耳鼻喉科

對膽脂瘤型中耳炎行開放式鼓室成形術的效果

劉慧
430300湖北省武漢市黃陂區人民醫院耳鼻喉科

目的：探討對膽脂瘤型中耳炎行開放式鼓室成形術的效果。方法：收治膽脂瘤型中耳炎患者40例，均行開放式鼓室成形術，觀察治療效果。結果：35例移植筋膜完全成活，3例發生鼓膜再穿孔，2例鼓膜內陷和復發流膿。術后10例氣導聽閾平均值提高25～30 dBHL，23例提高15～20 dBHL，2例提高10 dBHL，5例無顯著變化。結論：膽脂瘤型中耳炎行開放式鼓室成形術的效果顯著。

膽脂瘤；中耳炎；鼓室成形術

膽脂瘤型中耳炎又名中耳膽脂瘤，所謂膽脂瘤，是指上皮脫落后不斷堆積而成的組織，并在四周擴張的過程中破壞周邊的骨質，有可能造成周圍器官的并發癥[1]。膽脂瘤型中耳炎是慢性中耳炎中最危險的一類炎癥性疾病，臨床表現可無癥狀，也可為耳流膿、聽力下降、耳鳴等，嚴重時會引起面部神經麻痹、腦膿腫等，威脅患者的生命健康。因此，膽脂瘤型中耳炎一經診斷應建議手術，且手術的主要目的不是為了提高聽力及不流膿，而是預防并發癥。

資料與方法

2013年5月-2016年6月收治膽脂瘤型中耳炎患者40例，男26例，女14例，年齡17～68歲，平均(40.5±4.6)歲，病程2～23年，平均(9.8±3.0)年。40例患者均行CT檢查并確診為膽脂瘤型中耳炎，其臨床癥狀主要為反復性中耳流膿、聽力下降等。術前給予患者純音測試聽力水平，其中4例氣導聽閾平均值＜30 dBHL，30例平均值 30～65 dBHL，6例平均值66～90 dBHL；氣骨導間距10～65 dBHL，平均36 dBHL。

方法：①手術方法：行全身麻醉或局部麻醉，指導患者取仰臥位，并將患者一側向上，若患者的CT檢查結果顯示為硬化性乳突則在患耳內部做一個弧形的切口；若存在較大的乳突腔，則將切口確定于患耳的后側。運用顯微鏡引導手術，使用電鉆將乳突的各個解剖標志進行輪廓化，并充分暴露出乳突的解剖標志，在分離上鼓室的前提下將鼓環、鼓膜充分分離并掀開，使之形成完全開放的狀態，接著將隱窩內部的全部病變組織進行切除。將外耳道的骨質磨除，并將面部神經嵴削至較低的位置，在鼓室充分開放的前提下，將面隱窩和后鼓室內部的全部病變組織清除干凈。檢查鐙骨是否受損以及其活動的正常性，在減斷鐙骨的前提下仔細檢查咽鼓管口是否存在病變，若存在則徹底清除病變組織，清除完畢后運用地塞米松、生理鹽水沖洗手術腔內部。行鼓室成形術，首先從外耳道口取一小塊軟骨置入上鼓室的內側壁，以此加大鼓室的含氣容積；然后將準備好的顳肌筋膜進行修剪，并對患者的面神經嵴和上鼓室進行調整，保證內側壁的鋪平；將筋膜完全翻開后重建聽骨鏈，利用雕刻自體聽骨將鐙骨進行緊密連接，在特殊情況下選擇人工聽骨；在移植筋膜的內側位置填塞一層薄的軟骨片，在移植筋膜的外側位置填塞明膠海綿，并給予患者耳甲腔形成術，擴大外耳道，以達到改善聽力水平的作用；在手術腔的內部位置填塞少量的碘紡紗布條，并將手術切口皮膚進行縫合，最后完成加壓包扎[2]。②術后處理：術后給予患者12～14 d抗生素治療。根據乳突腔情況，若外耳道填塞的紗條干燥，則術后12～14 d換藥；若紗條較濕，則術后7 d進行換藥。換藥采用無菌紗條或拌合抗生素軟膏的紗條。術后6～24個月進行隨訪，觀察患者的療效及聽力情況。

結果

術后6～24個月的隨訪結果顯示，40例患者中，35例移植筋膜完全成活，僅3例發生鼓膜再穿孔，2例鼓膜內陷和復發流膿；經治療40例患者均全部干耳，無面癱、眩暈等癥狀，無膽脂瘤復發。術后所有患者均行純音測試聽力水平，其中10例氣導聽閾平均值提高25～30 dBHL，23例平均值提高 15～20 dBHL，2例平均值提高10 dBHL，5例聽力平均值無顯著變化。

討論

膽脂瘤型中耳炎的病因主要是上皮移行，在鼓膜穿孔及后方邊緣性穿孔的作用下，將股溝骨折充分暴露，從而造成外耳道內的皮膚向鼓室內部不斷生長，脫落的角質長期得不到處理就會堆積成膽脂瘤[3]。膽脂瘤型中耳炎的螺旋CT診斷結果顯示，在鼓室和鼓竇入口內部存在一定的軟組織團狀或塊狀陰影，聽小骨質遭到破壞或呈現移位的狀態。手術是目前治療膽脂瘤型中耳炎最有效的方法，治療原則為根除病變組織，預防并發癥，重建中耳傳音結構。手術治療的首要目的是徹底清除病變，盡可能求得一干耳。目前，在乳突根治術的基礎上行鼓室成型術治療膽脂瘤型中耳炎取得良好的臨床應用效果。

乳突根治術將病史檢查作為手術基礎，運用影像學檢查等資料確定手術方法。一般情況下，當患者的病情出現變化，并在治療中需要保持外耳道完整，對病變組織進行徹底清除，嚴格控制病情發展，此時需要采用開放式鼓室形成術。行開放式鼓室成形術之前，要嚴格檢查患者的咽鼓管功能是否完善，這是決定手術成功與否的重要因素。臨床上鼓室成形術主要分為閉合和開放式兩種，閉合式的優點是有利于保留鼓室的原有生理功能，并建立新的外耳道中耳換氣通道，但這種治療方法存在較高的復發率，其適應證也存在局限性。開放術有利于術中組織的充分暴露，能夠有效地徹底清除病變組織，降低膽脂瘤的復發率。Syms等研究表明，閉合式與開放式術治療后的復發率分別為27%與14.6%[4]。本組研究資料顯示，開放式鼓室成形術能夠將病灶組織徹底清除干凈，還在一定程度上促進患者聽力水平的提高，40例患者中無面癱、眩暈等癥狀，無膽脂瘤復發。臨床學者已通過多項研究表明開放式鼓室成形術與乳突根治術聯合治療具有顯著的療效。許杰英等研究[5]通過選取34例膽脂瘤型中耳炎患者為觀察對象，并給予34例患者乳突根治鼓室成形術，患者均成功完成手術，無嚴重并發癥，僅3例患者出現短暫性的面癱或眩暈等癥狀，并在3 d內完全消失，聽力逐漸恢復正常；術后12個月的隨訪結果顯示，患者的移植物生長呈現良好的狀態，無顯著不良現象，且16.21%的手術患者聽力水平得到顯著提高，聽力平均提高值達到21～30 dBHL，54.05%患者平均提高11～20 dBHL，余下13.51%患者平均提高0～10 dBHL，取得良好的療效。

本研究對開放式鼓室成形術進行一定程度的改進，在術中完成乳突腔的“輪廓化”，增加手術過程中的開放程度，將乳突尖進行磨除，使耳后軟組織更加順利地進入乳突腔；最大限度地恢復患者的耳咽管功能，避免鼓膜內陷，降低復發率；利用重建聽骨鏈的方法，提高患者的聽力水平；將乳突腔與鼓室分離，有效地實現術后干耳的效果。

總之，膽脂瘤型中耳炎行開放式鼓室成形術的治療效果顯著，能夠降低膽脂瘤的復發率，促進患者聽力水平的提高，值得臨床推廣。

[1] 王燦,李培華.開放式鼓室成形術治療膽脂瘤型中耳炎21例臨床觀察[J].河北醫學, 2013,19(1):82-84.

[2]彭韶平,游凌云,陳偉峰.開放式重建鼓室成形術治療膽脂瘤型中耳炎32例療效觀察[J].山東醫藥,2008,48(30):167-168.

[3]陳建良,錢小飛.膽脂瘤型中耳炎行開放式鼓室成形術后不同頻率聽力重建效果的對比研究[J].檢驗醫學與臨床,2013,9(17): 2260-2261.

[4] Syms MJ,Luxford WM.Management of cholesteatoma status of the canal wall[J].Laryngoscope,2003,113(3):443-448.

[5]許杰英,李蓓,覃大洋.開放式鼓室成形術治療膽脂瘤型中耳炎34例的療效觀察[J].廣西醫學,2012,34(5):631-632.

Effect of open tympanoplasty in the treatment of otitis media with cholesteatoma

Liu Hui
Department of ENT,the People's Hospital of Huangpi District,Wuhan City of Hubei Province 430300

Objective:To explore the effect of open tympanoplasty in the treatment of otitis media with cholesteatoma.Methods:40 patients with otitis media with cholesteatoma were selected.They were treated by open tympanoplasty.We observed the treatment effect.Results:The graft fascia of 35 cases were survived completely;3 cases had tympanic membrane perforation;2 cases had recurrence and otopiesis.After surgery,the average air conduction threshold value of 10 cases was increased from 25 to 30 dBHL; 23 cases were improved from 15 to 20 dBHL;2 cases were improved by 10 dBHL;5 cases had no significant change.Conclusion: The effect of open tympanoplasty in the treatment of otitis media with cholesteatoma was significant.

Cholesteatoma;Otitis media;Tympanoplasty

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.4.52