新醫改背景下醫院醫保資金管理中存在的問題及相關對策研究

蔣立鈺

三門峽市中心醫院醫保科，河南三門峽472000

新醫改背景下醫院醫保資金管理中存在的問題及相關對策研究

蔣立鈺

三門峽市中心醫院醫保科，河南三門峽472000

目的分析調查新醫改背景下該院在醫保資金管理中存在的問題，并針對相應的問題探討其應對策略。方法對該院2016年1—12月期間對參保患者醫保管理中存在的主要問題進行調查研究，并根據相應的問題提出針對性策略。結果該次調查研究中結果顯示該院醫保資金管理中存在的主要問題為醫保財務工作人員的綜合業務能力較低、與醫保監管部門溝通不佳、對醫保政策理解不到位、醫院信息系統建設不完備、對科室的監管不到位等五個方面。結論針對該院2016年在新醫改背景下醫保資金管理中出現的問題，提出相應的應對策略有助于該院醫保資金的管理，以期為其他醫院的醫保管理提供一定的參考。

新醫改背景；醫保資金；財務管理

自我國新醫改模式實施以來，市民的基本醫療保險制度均在不斷的改革與完善，患者在采用醫保支付中的方式也發生了變化，逐漸由后支付轉變為預支付，在支付過程中呈現出多元化，這一轉變為醫院的生存與發展帶來了巨大的影響，這一影響主要體現在以下幾個方面：①醫院現存在醫保資金管理模式已不能完全適應新醫改的形式，這就要求醫院對內部管理進行變革，加強對醫保資金的監管；②由于患者在醫療費用結算時方式多樣，導致醫院財務管理部門對財務收入的賬目處理難度加大；③醫院對醫療費用的控制也是醫院醫保資金管理中的一大難題[1-2]。上述問題的存在，也給醫院醫保資金的管理提出了更高的要求。在適應新醫改背景的情況下，該院對醫保資金管理做出了適當的調整，但是經過調查發現仍存在較多的問題，該文對該院2016年1—12月期間醫保資金管理中出現的問題進行調查研究，并針對相應的問題提出針對性策略，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究對該院2016年1—12月在新醫改背景下醫保資金管理中存在的問題進行調查研究，通過對該院財務部門和醫保管理部門57名相關工作人員進行隨訪調查，總結記錄醫保資金管理工作中存在的問題。

1.2 研究方法

通過隨訪調查的形式，對該院財務部和醫保管理部門中相關工作人員進行訪問調查，主要調查內容為該院2016年期間醫保資金管理中存在的問題。之后對所有隨訪調查內容進行分析統計。

2 結果

通過對57名員工進行訪問調查，調查結果顯示，85.96%（49/57）的工作人員提到由于醫保財務工作人員的綜合業務能力較低對醫保資金管理產生影響；75.44%（43/57）的人提到由于與醫保監管部門溝通不佳對工作產生影響；40.35%（23/57）的人員提到對醫保政策理解不到位的問題；33.33%（19/57）的人員提到醫院信息系統建設不完備；22.81%（13/57）的提到對科室的監管不到位。

3 討論

醫保科是醫院醫保資金管理工作的重要部門，在醫院的資金運營中發揮重要的作用[3]。但是，該次調查研究顯示，由于醫保財務工作人員的綜合業務能力較低，在該院醫保管理工作中存在較大的問題，主要體現在人員配備不足難以適應新醫改背景下醫院醫保資金管理的發展，另外是由于工作人員缺乏專業的技術培訓，對醫保政策的理論知識熟悉掌握度不佳，導致在醫保資金的運作中的分析管理以及預算等出現問題。醫保管理部門和財務部門均是涉及醫院資金管理的重要部門，但是調查結果顯示，由于與醫保監管部門溝通不佳也是影響醫保資金管理的主要問題之一。在新醫改背景下，由于對政策的理解不到位，往往導致應自費的材料納入醫保報銷等情況[4]。除此之外，由于對臨床科室的培訓及監管不到位，導致出現超范圍用藥，治療無病程描述，無醫囑收費等現象均是該院目前醫保資金管理中的主要問題。

針對上述問題，該院提出的主要應對策略為：加強醫保財務工作人員的整體素質，開展專業的培訓計劃，逐步提高該院相關工作人員的職業道德修養和專業技術水平，進而提高其綜合業務的能力。通過培訓提高醫保財務工作人員的自覺遵守醫保相關法律法規的覺悟和對醫保政策的理解能力和執行能力；同時對相關工作人員的計算機水平進行培訓，確保在醫保費用核算過程中各項收入合法有效。

加強相關工作部門的溝通與合作，醫保管理部門在進行月審核時積極與財務部進行溝通，認真核對各項財務數據，仔細檢查相關賬目明細，結算過程產生的差額以及記賬差錯及時分析原因，保證醫保科的數據與醫保機構信息處的數據一致[5]。加強該院對科室的監管力度，進而減少超范圍用藥，無醫囑收費等現象。除此外，加大該院信息系統的建設力度，建立合理資金往來明細，定期核對賬目，進而完善該院醫保資金管理中的問題。

該院下一步工作重點是完善以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。推行按疾病診斷組（DRGs）付費方式，進而提高新醫改背景下醫院醫保資金管理工作效率。

[1]彭玲，王昌明，楊新艷，等.新醫改背景下醫院醫療保險的規范化管理研究綜述[J].中國醫院，2015,19(3):45-47.

[2]孫予州.醫院藥劑管理在新醫改背景下的發展策略[J].中國衛生標準管理，2015,6(32):137-139.

[3]熊晶晶.新醫改背景下公立醫院質量管理組織結構探討[J].中國醫院，2012，16(4):41-45.

[4]孫麗，陳麗娟，梁力中，等.新醫改背景下病案信息的利用與管理[J].中國病案，2016,17(3):4-6.

[5]雷志勤，徐靜.新醫改背景下醫院固定資產管理應用研究[J].中國衛生經濟，2014,33(4):83-84.

Research on Existing Issues and Related Strategies of Hospital Medical Insurance Fund Management under the Background of New Medical Reform

JIANG Li-yu
Department of Medical Insurance,Sanmenxia Central Hospital,Sanmenxia,Henan Province,472000 China

ObjectiveTo analyze and investigate the existing issues of hospital medical insurance fund management under the background of new medical reform and discuss the countermeasures according to the corresponding issues.MethodsThe main issues in the medical insurance management of patients from January 2016 to December 2016 were selected and the targeted issues were put forwards according to the corresponding issues.ResultsThe research results showed that the main issues in the medical insurance fund management were the low general business ability of the staff,bad communication with the department of medical insurance supervision,poor understanding of medical insurance policy,imperfect hospital information system construction and insufficient supervision of the department.ConclusionPutting forwards the countermeasures contributes to the management of the medical insurance funds in our hospital according to the issues of medical insurance fund management under the background of new medical reform in 2016 in order to provide a certain reference for the hospital medical insurance management.

Background of new medical reform;Medical insurance fund;Financial management

R7

A

1672-5654（2017）03（c）-0139-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.09.139

2017-01-12）

蔣立鈺（1976-），女，江蘇徐州人，本科，經濟師。