剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床診治進展

肖本會

655000云南省曲靖市人民醫院

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床診治進展

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剖宮產術后子宮瘢痕妊娠在臨床上是種較為少見的異位妊娠，發病率不斷上升。臨床上對于該病的治療存在很多爭議，現就該病的臨床診治進展做以下綜述。

剖宮產術；子宮瘢痕妊娠；臨床診治進展

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠作為剖宮產遠期的一種并發癥，屬于異位妊娠中的特殊類型[1]。該病的誤診概率較高，若處理不當會導致子宮破裂、大出血，嚴重者甚至會威脅到患者的生命安全。所以明確剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的診斷，采取有效的治療對患者尤為重要。剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床診治進展綜述如下。

子宮瘢痕妊娠發病機制

子宮瘢痕妊娠的病因目前仍未確定，部分專家認為是由于孕囊通過剖宮產術后的瘢痕和子宮內膜之間的裂隙入侵，致使子宮瘢痕部位植入的機制[2]。子宮瘢痕妊娠的發展最終有兩個結局：①孕囊向子宮峽部、子宮腔生長，可為活產。②妊娠囊在瘢痕部位植入，向肌層的深部，甚至腹腔以及膀胱生長，妊娠早期導致子宮發生破裂而大量出血。子宮瘢痕妊娠大多發生在產婦妊娠的第5、6孕周至第16孕周。

子宮瘢痕妊娠的臨床癥狀、病史和相關診斷

子宮瘢痕妊娠的誤診率比較高，易被誤診為流產、宮頸或宮內妊娠。盡早診斷出子宮瘢痕妊娠能夠避免子宮破裂、大出血的發生。除結合該病的臨床表現、病史以外，子宮瘢痕妊娠首選的診斷方法通常為陰道超聲[3]。

子宮瘢痕妊娠的臨床癥狀、病史：子宮瘢痕妊娠的病史是子宮的下段剖宮產史，臨床癥狀表現為停經之后伴有不規則的陰道流血。陰道流血表現為突發性大出血或者點滴出血，出血量可能因為絨毛滋養細胞向子宮的肌層入侵，造成局部的血管被破壞掉。若子宮瘢痕妊娠出現嚴重的突發大出血，嚴重威脅著患者的生命安全。

子宮瘢痕妊娠的相關輔助診斷方法：①通過陰道超聲進行檢查：陰道超聲是診斷子宮瘢痕妊娠的一種重要的方法。臨床為加深了解局部血流的狀況，還要再進行彩色多普勒超聲檢查，其具有敏感性較高的特點，是診斷子宮瘢痕妊娠的一個“金標準”。故陰道超聲檢查可初步對子宮瘢痕妊娠進行篩查診斷，對于懷疑是子宮瘢痕妊娠的患者，應當再采用彩色多普勒超聲做最終的檢查。②通過血β-人絨毛膜促性腺激素進行檢查測定：血β-人絨毛膜促性腺激素的檢查測定是輔助診斷子宮瘢痕妊娠的一種主要方法，在治療中可起到監測治療效果的作用。③通過磁共振進行檢查：磁共振成像可以借助多維圖像來將剖宮產瘢痕、子宮內膜腔以及孕囊進行分辨，并借助圖像來觀察異位妊娠血塊內部的樹狀結構和特異性表現，彌補了陰道超聲檢查的局限性。④通過腹腔鏡、宮腔鏡進行檢查：腹腔鏡是診斷子宮瘢痕妊娠的一種方法，可在直視條件下觀察盆腔內部環境、子宮和卵巢等，也可將子宮瘢痕妊娠的浸潤做深度呈現。宮腔鏡需要對宮頸進行擴張，對宮腔進行微創，能夠觀察到子宮下段的空虛宮腔和妊娠組織。

子宮瘢痕妊娠的診斷鑒別

子宮瘢痕妊娠要區別于自然流產、宮頸妊娠。宮頸妊娠患者嚴重出血，宮頸變軟、變藍，呈桶狀膨大[4]；自然流產通過超聲和彩色多普勒超聲檢查可發現妊娠囊處于宮頸管部位，未有胎心搏動、胚芽，宮腔內部可見血塊以及妊娠物，說明胎兒死在宮腔內，同時血β-hCG的水平也顯著下降。

子宮瘢痕妊娠的治療方法

因為子宮瘢痕妊娠危害較為嚴重，所以一旦確診應立即終止妊娠。治療該病的原則是在生命安全的基礎上保留患者的生育功能。治療方法有藥物療法、手術療法以及綜合治療方法。

子宮瘢痕妊娠的藥物療法：子宮瘢痕妊娠的保守性藥物治療比較適合子宮沒有破裂、血流動力學較穩定、下腹未感疼痛、妊娠超過8個孕周、膀胱間肌層和子宮瘢痕少于2 mm的子宮瘢痕妊娠患者。常見治療藥物包括氟尿嘧啶、天花粉、甲氨蝶呤和米非司酮。①以甲氨蝶呤進行治療；甲氨蝶呤是臨床治療子宮瘢痕妊娠的首選藥物。給藥方式有子宮動脈給藥、靜脈給藥、肌內注射給藥以及將其直接注入胚囊。全身劑量是每天50 mg，g 1 d或g 3 d使用1次。治療過程中應對β-hCG水平檢測直至正常，并復查超聲，觀察包塊的吸收情況。在治療中，若子宮出現破裂，大量出血，應立即切除子宮。②以其他的藥物進行治療：單用米非司酮或與甲氨蝶呤共同使用，劑量25 mg，3次/d或12 h服用1次，口服，2～7 d為1個療程。5-Fu、天花粉蛋白治療子宮瘢痕妊娠也有良好的效果。

子宮瘢痕妊娠的手術治療方法：①刮宮術療法：刮宮術僅適合于子宮動脈栓塞術以及藥物治療之后的患者的治療。有研究稱當肌層不小于3.5 mm、妊娠囊不超過7個孕周時，可以在超聲引導下行吸刮術來治療子宮瘢痕妊娠。②經腹手術療法：子宮瘢痕妊娠的經腹手術療法由局部病灶切除術以及子宮修補術、切除術組成，能夠將微小裂隙與病灶進行完全切除，使瘢痕得以修復，并使血β-hCG水平得以降低。③子宮動脈栓塞術療法：子宮動脈栓塞術是介入療法的一種，通過雙側子宮動脈以及股動脈行單側栓塞，栓塞后2～3周吸收血栓，3個月后血栓可完全吸收[5]。子宮動脈栓塞術具有準確、安全進行栓塞的優點，使患者的子宮得以保留，是嚴重出血患者的應急止血方法和子宮瘢痕妊娠的首選療法。相關報道指出，采用子宮動脈栓塞術治療的子宮瘢痕妊娠患者在不良反應發生率、預后和住院時間方面相對于藥物治療組子宮瘢痕妊娠患者均有顯著優勢，差異存在統計學意義。④腹腔鏡、宮腔鏡療法。腹腔鏡、宮腔鏡微創技術：從剖宮手術發展而來，可作為子宮瘢痕妊娠的治療方法。腹腔鏡療法適合于妊娠組織向膀胱以及腹腔內生長的子宮瘢痕妊娠患者。腹腔鏡療法具有出血量少、手術時間短、恢復快、安全有效等優勢，并能夠保留患者的生育功能。宮腔鏡則適合于妊娠組織向宮內生長的子宮瘢痕妊娠患者，僅適用于早期子宮瘢痕妊娠、β-hCG值較低且陰道流血量較少的患者。總之通過陰道超聲診斷的子宮瘢痕妊娠患者，借助于宮、腹腔鏡進行局部病灶切除術加修補術或刮宮術，是可以考慮的治療子宮瘢痕妊娠的方法，該療法的安全性尚需進一步探索。

子宮瘢痕妊娠的綜合治療方法：子宮瘢痕妊娠的綜合治療方法為藥物聯合手術療法。將藥物治療或刮宮術相結合，必要時采取子宮修補術、清宮術或進行綜合治療，達到控制子宮瘢痕妊娠出血的目的，并使患者的子宮得以保留。

小 結

臨床應清楚地掌握剖宮產的適應證，以達到降低子宮瘢痕妊娠發病概率，減少子宮瘢痕形成的目的。針對曾經有過剖宮產史的患者，應當告知患者注意做好避孕，降低意外妊娠的概率。此外醫院婦產科的醫務人員應提高業務能力，掌握更好的剖宮產技術，使得子宮瘢痕愈合不良的發生概率得以降低。

[1]崔雪蓉.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床診治進展[J].疑難病雜志,2012,11(7)：562-564.

[2]柯雁飛,張桂麗,石華,等.子宮動脈栓塞和甲氨蝶呤注射在瘢痕妊娠中的療效[J].貴陽醫學院學報,2013,38(5)：535-536.

[3]周甦玉,王小湯.妊娠囊內結合肌注甲氨蝶呤治療剖宮產瘢痕妊娠臨床分析[J].中國婦幼健康研究,2015,26(4)：772-773.

[4]趙勤,詹水仙.兩種方法處理剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的療效比較[J].中國婦幼保健,2014,29(7)：1115-1117.

[5]黃曉燕,謝熙,黃小琛,等.子宮瘢痕妊娠11例臨床分析[J].福建醫科大學學報,2010,44(2)：148-149.

Progress in clinical diagnosis and treatment of uterine scar pregnancy after cesarean section

Xiao Benhui
The People's Hospital of Qujing City,Yunnan Province 655000

Uterine scar pregnancy after cesarean section is a relatively rare ectopic pregnancy in clinical,and the incidence is rising.There are many controversies about the treatment of the disease in clinic.In this article,the author reviews the progress in clinical diagnosis and treatment of the disease.

Cesarean section;Uterine scar pregnancy;Progress in clinical diagnosis and treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.15.5