建立新型國家預防醫學體系戰略研究

徐建國，劉開泰，陳博文，賈光，邵瑞太，尹德盧，殷繼永，薛冬梅，胡貴平，馬軍，孫長顥，何燕玲，何耀，李麗萍0，楊克敵，梁鴻，郭有德，溫春梅，闞飆，武陽豐，戴政

（1. 中國疾病預防控制中心傳染病預防控制所，北京102206；2. 中國疾病預防控制中心營養與健康所 ，北京100050；3. 中國社區衛生協會，北京100020；4. 北京大學公共衛生學院，北京100191；5. 世界衛生組織，日內瓦1121；6. 首都兒科研究所，北京100020；7. 哈爾濱醫科大學公共衛生學院，哈爾濱 150081；8. 上海交通大學醫學院，上海 200025；9. 中國人民解放軍總醫院老年醫學研究所，北京100853；10. 汕頭大學醫學院，廣東汕頭 515063；11. 華中科技大學公共衛生學院，武漢 430074；12. 復旦大學社會發展與公共政策學院，上海 200433；13. 世界衛生組織駐華代表處，北京 100600；14. 北京大學臨床研究所，北京100191；15. 中國疾病預防控制中心教育培訓處，北京 102206）

建立新型國家預防醫學體系戰略研究

徐建國1，劉開泰2，陳博文3，賈光4，邵瑞太5，尹德盧6，殷繼永2，薛冬梅1，胡貴平4，馬軍4，孫長顥7，何燕玲8，何耀9，李麗萍10，楊克敵11，梁鴻12，郭有德12，溫春梅13，闞飆1，武陽豐14，戴政15

（1. 中國疾病預防控制中心傳染病預防控制所，北京102206；2. 中國疾病預防控制中心營養與健康所 ，北京100050；3. 中國社區衛生協會，北京100020；4. 北京大學公共衛生學院，北京100191；5. 世界衛生組織，日內瓦1121；6. 首都兒科研究所，北京100020；7. 哈爾濱醫科大學公共衛生學院，哈爾濱 150081；8. 上海交通大學醫學院，上海 200025；9. 中國人民解放軍總醫院老年醫學研究所，北京100853；10. 汕頭大學醫學院，廣東汕頭 515063；11. 華中科技大學公共衛生學院，武漢 430074；12. 復旦大學社會發展與公共政策學院，上海 200433；13. 世界衛生組織駐華代表處，北京 100600；14. 北京大學臨床研究所，北京100191；15. 中國疾病預防控制中心教育培訓處，北京 102206）

改革開放以來，伴隨我國經濟發展、勞動生活方式的改變，影響我國人民健康的主要疾病譜以及危險因素發生了巨大變化，現有的臨床醫學和預防醫學教育體系已不再適應疾病預防控制、保障人民健康的實際需求。未來的衛生方針和政策、公共衛生和預防醫學工作能否及時調整以應對這些變化和需求，是擺在我國衛生決策者面前的重大挑戰。探討建立適應實際需求的新型國家預防醫學體系，并制定相應的衛生戰略、戰術和相關政策，從而實現有效利用有限的衛生資源，獲取最大的健康保障效果。

公共衛生；預防醫學；疾病預防與控制；慢性非傳染性疾病；健康危險因素；策略

DOI 10.15302/J-SSCAE-2017.02.009

一、前言

新中國成立以來，黨和政府提出了“預防為主”的衛生工作方針，把控制嚴重影響人民生命健康的傳染病、地方病和慢性非傳染性疾病作為衛生工作重點。經過60多年艱苦奮斗，全國疾病預防控制工作取得了顯著成就。婦幼衛生保健政策得以有效實施，孕產婦、新生兒死亡率顯著下降；環境衛生、職業衛生、放射衛生、學校衛生以及營養衛生等疾病預防控制工作不斷拓展；埃博拉、嚴重急性呼吸綜合征（SARS）、地震災后疫情等突發公共衛生事件得到有效防控。基層社區醫療衛生機構的發展不僅為社區居民提供了日常衛生服務，也為落實疾病預防和控制的具體措施提供了保障[1,2]。

伴隨著經濟及社會的發展，影響我國人民健康的主要疾病譜、危險因素以及社會生活環境發生了巨大變化。我國不僅面臨新發、突發、再發傳染病等的威脅，同時慢性病的發生也進入失控階段。現有的衛生服務機構和公共衛生教育體系源于對傳染病、急性病的防控，顯然已經不能滿足新形勢下保障和促進人民健康的需要。未來的衛生方針和政策、公共衛生和預防醫學戰略能否及時調整以應對這些變化和需要，如何從以治病為中心轉變為以人民健康為中心的“大健康觀念”，關注生命全周期和健康全過程，是擺在我國衛生決策者面前的重大挑戰[3～5]。2016年8月20日習近平總書記在全國衛生與健康大會上強調，貫徹“大健康”觀念要全面落實預防為主的方針，預防是最經濟、最有效的健康策略。本文為實現高效利用有限衛生資源，達到最大程度地促進和保障人民健康的目的，推進健康中國建設，嘗試性地分析了未來一段時間我國可防可控的重大疾病和公共衛生問題，提出了能滿足實際需求的新型國家預防醫學體系框架，為制定衛生戰略和相關政策提供了相關依據。

二、我國疾病預防控制工作取得的成就

經過數十年的實踐，我國疾病預防控制工作積累了豐富的工作經驗，值得認真總結、繼承和發揚光大。其主要表現為：依法實施傳染病的預防控制措施；設立重大傳染病管理項目，并在相應的政策和經費上予以支持；建立遍布全國城鄉的三級醫療衛生網絡與覆蓋全國的傳染病應急反應機制相互配合；將衛生工作重點放到農村，使絕大多數弱勢群體得到了有效保護；針對孕產婦、兒童和老年人等重點保護人群，開展了營養干預、免疫規劃、慢性非傳染性疾病（簡稱慢性病）管理；對職業場所，實施了行之有效的“預防為主、防治結合”的八字方針；實施了針對兒童肺炎、乙肝、結核、血吸蟲病以及重點地方病的防控，效果顯著[1,2]。社區衛生服務中心促進了藥物和醫療技術更合理的使用，在一定程度上滿足了社區居民對常見病就診和治療的需求。全國法定報告傳染病的發病率由1970年的7000/100 000下降到2013年的473.9/100 000，降幅達93.2 %。1950—2010年，我國居民平均期望壽命從35歲增長至76歲[6]。

三、當前我國重大疾病和公共衛生問題以及發展趨勢

認真梳理、分析疾病流行趨勢及危險因素，并通過有效手段加以預防和控制，進一步提高、改善、促進和保護人民群眾的健康水平，是我國目前衛生工作的重點。

（一）新發傳染病肆虐，傳統重大傳染病如肝炎、結核病等未得到完全控制

由于國際經貿發展和人員來往大幅度增加，導致新發和不明原因傳染病成為全球公共衛生面臨的重大挑戰，嚴重影響社會經濟穩定和安全。同時，曾被控制的傳染病死灰復燃，新型傳染性疾病時有發生，傳染病發病率和死亡率均呈反彈趨勢。SARS、埃博拉的暴發流行，曾嚴重威脅全球人類健康與生存，引起民眾恐慌及社會不安，全球不得不全面動員并投入大量人力、財力和物力，以控制這些疾病的蔓延[7]。

（二）慢性病成為我國居民死亡的首要原因

隨著環境質量的惡化，人們飲食結構和行為因素的改變，較低的健康素養和不合理的體育運動，加上有效的預防控制措施缺位，慢性非傳染性疾病如高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中以及腫瘤等迅速上升為居民死亡的首要原因，占全部死亡原因的80 %以上，每年大約有300萬人過早死亡[8,9]。分析其主要原因：現行的疾病預防控制體系不再適應新時期慢性病的防控需求。從專業上看，臨床醫學與預防醫學相互割裂，漸行漸遠；從管理上看，政府各部門缺乏疾病防控的整體觀，管理各行其道，執行力低下，比如，目前開展各類慢性病及其危險因素監測的各級疾病預防控制中心（CDC）比例不到30 % [10]。

（三）精神、心理問題日益嚴重

患精神性疾病的人數急劇上升，與經濟快速發展和轉型帶來的工作、生活壓力和日益嚴酷的競爭有關。世界衛生組織（WHO）預計到2020年，我國精神疾病負擔將上升至全國疾病總負擔的1/4 [11,12]。而我國目前相應專業的醫護人員、醫療機構和心理健康干預人員卻十分匱乏。

（四）職業危害、環境污染等公共衛生問題不容忽視

當前，我國職業性危害尚未得到根本控制[13]，影響我國職業人群的職業有害因素種類繁多，所致疾病類型也多種多樣，傳統因素如粉塵、有毒化學物、物理因素等尚沒完全有效控制，新的職業有害因素不斷涌現，如不加以有效防控，將不利于經濟可持續發展及社會的和諧與穩定[14]。同時與居民日常生活密切相關的水、空氣、土壤等環境要素質量持續惡化，大氣灰霾的污染也逐漸成常態化的趨勢，人們面臨多重污染暴露[15,16]。不健康的生活習慣，如吸煙、過量飲酒、體育運動不足等危險因素廣泛存在，我國現有吸煙人數超過3億，每年因煙草導致的死亡人數超過100萬[17,18]。如果影響疾病流行的職業與生活環境、行為因素得不到根本改變，我們將很難完成健康中國的重任。

（五）人口老齡化加重疾病負擔

我國已進入人口老齡化階段，相應的醫療衛生負擔將持續增加。如果不及早實施有效的醫養結合的疾病預防與控制策略，維護老齡人群健康，慢性病和老齡社會衛生服務的雙重壓力必將成為我國社會及家庭的沉重負擔[19]。

綜上所述，我國正面臨著傳染病、慢性病、精神性疾病、不良生活習慣以及職業危害、環境惡化等多重挑戰[20]。在新形勢下，我們迫切需要建立與之相適應的疾病預防控制體系和相應的衛生戰略。

四、我國疾病預防控制體系存在的問題和面臨的挑戰

（一）決策者和公眾對新時期疾病和健康問題的嚴重性認識不足，且缺乏足夠的應對策略

健康和富有活力的人群是一個文明、和諧社會的基本要素。長期以來我國重視發展經濟，以確保人民群眾實現基本小康生活。應當認識到，經濟和社會發展一方面保證了基本生活需求，同時也帶來了對健康不利的負面因素，如生活和職業的環境惡化、疾病傳播加速、不健康生活方式等，造成了本來“可防、可控”疾病的流行。加上我國民眾健康素養水平較低，長期以來將自己的健康寄托于醫生和醫院，而不是從自身出發，建立有利于健康的生活方式。

（二）現有的臨床醫學、預防醫學教育體系不能滿足應對疾病和重要公眾健康問題的需要

我國現有的臨床醫學、預防醫學教育體系是基于生物醫學模式的傳染病流行和急性疾病治療基礎上發展起來的，與當前以生物因素、職業（環境）因素、行為因素和社會因素等共同作用引起的非傳染性疾病預防控制需要的專業技能、知識和基礎設施差距巨大，難以滿足預防控制慢性病流行所需的早期篩查、健康咨詢和長期隨訪、治療的需要，也遠遠不能滿足實際工作需要[21]。

（三）醫療衛生領域投入不當，醫療資源布局極其不合理

在醫療衛生領域的投入缺乏嚴格的技術審核和相應法規、政策支持及限制，醫療衛生投資和人群健康水平缺乏關聯，導致醫療衛生投資集中在醫院建設，而且多數都在大城市和中心城市，由于交通、經濟能力等因素限制，只有部分人能夠使用這些高技術設施，而社區和基層的群眾難以獲得相應的基本醫療衛生服務。政府巨額投資大醫院，反過來又大大增加了醫療服務的費用，客觀上造成與基層和社區衛生服務競爭有限的衛生資源，使群眾的基本醫療衛生服務中心需求更難以得到基本保障，形成周而復始、越來越大的惡性循環。

（四）醫療和預防之間的裂痕加大

在醫學教育中出現臨床醫學和預防醫學教育互不交叉，實際工作中預防醫學和臨床醫學互不來往，特別是疾病預防控制工作中存在“防治”分離現象。雖然注重健康教育和危險因素控制，但不能有效發揮臨床醫學在疾病早發現、早治療中的作用；而臨床治療專注的是個體疾病，忽略了人群疾病流行模式的變化，如同只見樹木不見森林，無法從根本上減少疾病；二者的漸行漸遠不僅不能互補發揮作用，而且導致鴻溝和裂痕不斷加大，導致居民健康得不到保障，不利于疾病的“源頭治理”[22]。

（五）現有的衛生信息系統無法全面反映我國居民的健康狀況

醫學科技的快速發展、衛生行業分工的細化、業務流程日益復雜以及社會經濟的發展對衛生決策提出了更高的要求。我國的衛生統計信息尤其是人群死因等生命統計信息與發達國家相比，存在較大差距，尚不能完全掌握居民的生命全過程信息，衛生信息不準確、不及時、不完整，不利于政府做出正確的衛生決策。

（六）衛生決策機制不健全

當前，我國衛生決策機制仍然以應急性、臨時性、部門性決策為主，決策方法和手段落后，知識更新不及時，缺乏科學、透明、綜合和宏觀長遠的衛生決策制定程序和調整機制。健康是群眾的基本需求，要不斷提高醫療衛生水平，需要適時調整頒布切實可行的針對性強的衛生決策。

（七）缺乏監督和長期追蹤評估機制，政績和健康效果脫鉤

衛生投入于硬件建設（如醫院建設、設備更新）在短期內能立竿見影，客觀造成行政管理者為出政績而熱衷短期投資，需要較長時間顯效的投資如基層社區衛生服務則缺乏足夠投入。有些醫療衛生項目投資產生不良后果往往需要較長時間才顯現，由于缺乏長期追蹤評估機制，造成投資過大、低效益的惡性循環。

五、發展目標

我國未來預防和公共衛生領域發展的總目標：增強新發、突發傳染病的早期檢測、監測和應急反應能力，降低人群因慢性疾病引起的早死和提高健康預期壽命，促進和諧、健康老齡社會的建設。

具體目標是：①建立功能配置合理的公共衛生服務機構和人才培養的預防醫學體系；②完善新發、突發傳染病反應靈敏、迅速和控制措施落實有力的網絡和體系；③強化基層社區衛生服務網絡和能力建設，控制影響慢性病和精神性疾病等衛生問題的危險因素，及早發現和診療疾病，全面實施符合成本效益的疾病預防控制措施，將主要健康問題在基層解決。

未來的預防和公共衛生體系建設發展戰略應立足國情、放眼全球，從“疾病醫學”向“健康醫學”發展，從重治療向重預防發展，將“末端治理”變為“源頭治理”。繼續堅持“預防為主和防治結合”方針，加強國際合作和國內協調，強化部門協調和合作等基本原則。

六、政策和措施建議

（一）確定重大疾病和影響公眾健康的主要問題

對于我們這樣人口眾多、幅員遼闊、管理層次多、發展不平衡、傳染病和非傳染病雙重負擔、貧窮和富裕相關疾病并存、未富先老的國家，難以在國家層面將所有疾病和健康問題系統管理，而應參照國際上通行的確定重大疾病和健康問題的方法，根據疾病對生命和健康、經濟和社會發展以及衛生安全等指標的影響，確定國家必須重點控制的重大疾病和公眾健康問題，實施有效的干預措施進行預防和控制，推動綠色清潔生產，改善作業環境，嚴格控制健康危險因素，強化職業病防治，優化生活環境，營造健康環境，實現重大疾病的一級預防。

（二）將重大疾病控制納入國家發展議事日程，并實施有力的保障措施

重大疾病的控制工作作為社會經濟發展的一部分內容，需要強化政策法律和經濟手段，以保證控制措施的落實。

1. 將重大疾病和公共衛生問題納入國民經濟發展規劃

重大疾病和重要的公共衛生問題影響社會經濟發展、社會穩定和公眾的健康，而且這些疾病與大環境密切相關，也和多個政府部門工作有關，發達國家的經驗已經證明，控制重大疾病必須要作為社會經濟發展的一部分，要作為保障國民經濟和社會可持續發展、建設全面小康和健康老齡社會、實現中國夢的重要組成部分，并在相應的政策、經費等方面予以支持。

2. 完善有關衛生法律和法規，保障公眾健康

做好頂層設計，加快出臺能夠指導其他政策法規實施的健康基本法，梳理現有的衛生政策法規，使得各項政策、法規界定清晰，互不矛盾，廢除不合理的或落伍的衛生政策法規，修訂不完善的政策、法規，注入新的更加有效的政策、法規制度。

3. 建立中央負責基層社區、省地縣負責本級預防保健經費的分級負責制

健全政府主導、部門協作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防治機制，建立中央負責基層社區、省地縣負責本級預防保健經費的分級負責制。中央政府完全負責基層社區（街道（鄉鎮）、居委會（村委會））的預防保健費用，省、市、縣級政府負責省、市、區（縣）級的專門預防保健經費。明確醫療衛生機構和家庭、個人等各方在健康管理方面的責任。統籌社會資源，完善社會保險購買預防保健服務的支付模式，鼓勵非公有制經濟捐資、捐贈疾病預防事業，鼓勵市場創新驅動健康服務業發展、社會各自發揮自身專業化優勢，互為補充，以進一步提高健康服務的效率和覆蓋面。

4. 設立重大疾病預防控制專項經費

繼續堅持“設立國家重大疾病預防控制專項經費”，增加用于心血管疾病、糖尿病和肺癌為主的重大慢性病預防控制專項經費，逐漸增加其他可預防重大疾病專項經費，用于引導和指導全國各地對重大疾病的預防控制；建立實驗示范點，探索更有效的預防控制方法和途徑，以達到迅速控制這些疾病的目的。

5. 營造健康環境、推動科技成果轉化

廣泛宣傳關于維護促進人民健康的戰略思想和方針政策，建立健全健康教育體系，普及健康科學知識，倡導“每個人是自己健康第一責任人”的理念，引導健康文明的生活方式，教育居民樹立正確健康觀，增強社會對慢性病防治的普遍認知。增加政策支持和經費投入，開展早期人群篩查和疾病早期檢測，實現一級、二級預防工作的關口前移。加強正面宣傳、輿論監督、科學引導，充分利用主流媒體和新媒體開展形式多樣的慢性病預防控制。同時，系統加強慢性病防治科研布局，推進相關科研項目及科技成果轉化和適宜技術應用。

（三）建設適應疾病控制需要的公共衛生體系

實施控制重大疾病和公眾健康問題需要技術水平高、覆蓋面廣、反應迅速、執行有力，并能夠在國際上發揮作用的公共衛生網絡和體系。具體內容包括以下幾個方面。

1. 強化國際合作和國內協調，全面提高針對新發、突發傳染病的反應和控制能力

新的傳染病控制策略應當提高技術檢測和流行病學分析調查能力，及早預警；積極參與全球治理，走出國門，與國際同行一起，共同控制傳染病的暴發和流行，這點已經成為傳染病控制的共識和行之有效的重要策略。同時，還要加強衛生、交通、海關、旅游、商務、公安等相關部門的溝通和協調，依法實施控制措施，切斷傳播途徑。

2.我國各級疾病預防控制機構的功能、作用需要重新定位和發展，實現慢性病的預防和控制

為能適應當今復雜的防治形勢，貫徹“預防為主，防治結合”的衛生工作方針，需進一步明確政府職能部門的角色定位。我國未來的疾病預防和控制體系更需關注兩端，一端是統籌管理和科學研究，主要在國家、省級專門預防機構，定位于疾病的一、二級預防，指導全國疾病預防控制工作，提供衛生服務技術指導；另一端是服務的具體提供和實施者，主要包含各級醫院和基層社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院/村衛生室。基層疾病預防控制機構需要和基層醫療衛生機構銜接、功能整合，提高傳染病的早期發現能力和慢性病的早期診斷、防治、技術指導和監測能力。上級疾病預防控制機構需要調整功能，重在傳染病預防控制的快速協調和反應能力、開發處理慢性病和其他公眾健康問題的適宜技術和提供技術指導能力，促進預防與醫療協同，實現全流程健康管理。

3. 以需求為導向培養符合實際需要的預防和公共衛生人才

建議合理培養公共衛生專業人才隊伍，從具有專門訓練的臨床醫學、社會學、心理學、生物學、政治學、經濟學等專業人才中招生，用于培養具有碩士以上學歷的高級公共衛生專業人才；培養具有處方權的公共衛生醫師或者全科公共衛生醫師和專科公共衛生醫師，從事與疾病診治有關的公共衛生人員，需要培養臨床醫學診斷和治療能力，并納入醫師考核管理系統。

總之，隨著中國經濟發展及人民生活水平的提高，為預防醫學事業的發展帶來了前所未有的機遇和挑戰。順應居民對健康的需求，促進健康，降低疾病負擔，推進預防醫學體系改革、建立國家新型預防體系是歷史發展的需要和必然。建立健康中國，迫切需要功能完善并能發揮作用的充滿活力的預防醫學和公共衛生體系作為支撐，我們需要抓住機會、順勢而上，更好地保障、促進公眾健康，為建成中國全民健康和全面小康做貢獻。

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Establishing an Innovation-Oriented National Preventive Medicine System in China

Xu Jianguo1, Liu Kaitai2, Chen Bowen3, Jia Guang4, Shao Ruitai5, Yin Delu6, Yin Jiyong2, Xue Dongmei1, Hu Guiping4, Ma Jun4, Sun Changhao7, He Yanling8, He Yao9, Li Liping10, Yang Kedi11, Liang Hong12, Guo Youde12, Wen Chunmei13, Han Biao1, Wu Yangfeng14, Dai Zheng15
(1. National Institute for Communicable Disease Control and Prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China; 2. National Institute for Nutrition and Health, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 100050, China; 3. Community Health Association of China, Beijing 100020, China; 4. School of Public Health, Peking University, Beijing 100191, China; 5. World Health Organization, Geneva 1121, Switzerland; 6. Capital Institute of Pediatrics, Beijing 100020, China; 7. Public Health College of Harbin Medical University, Harbin 150081, China; 8. Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200025, China; 9. Institute of Gerontology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China; 10. Shantou University Medical College, Shantou 515063, Guangdong, China; 11. School of Public Health, Tongji Medical College,Wuhan 430074, China; 12. School of Social Development and Public Policy, Fudan University, Shanghai 200433, China; 13. WHO Representative Office in China, Beijing 100600, China; 14. Peking University Clinical Research Institute, Beijing 100191, China; 15. Education and Training Division, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China)

Abstract: With China’s economic development and life-style changes, the spectrum of diseases and risk factors affecting our people’s health has drastically changed. The current systems, including health laws and decrees, education about clinical and preventive medicine, health services, disease prevention and control, and so forth, do not meet the real demands of the Chinese people’s health promotion and protection. In this article, we analyze China’s historical achievements, as well as current challenges and opportunities in healthcare policy formulation and implementation, and administrative strategy, and discuss how to establish an innovation-oriented national preventive medicine system in order to make efficient and ultimate use of limited resources to control the rapid increase in the prevalence of chronic non-communicable diseases, and to protect and promote maximum public health across the nation.

public health; preventive medicine; disease prevention and control; chronic non-communicable diseases; health risk factors; strategy

R1

A

2017-01-10；

2017-02-10

徐建國，中國疾病預防控制中心傳染病預防控制所，研究員，中國工程院，院士，主要研究方向為醫學微生物學和新發突發傳染病研究；E-mail: xujianguo@icdc.cn

中國工程院咨詢項目“我國全民健康與醫藥衛生事業發展戰略研究”(2014-ZD-06)

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