新型國家藥品服務體系建設的構想

王健，袁春平，王浩，張志榮，張強，陳桂良，劉昌孝，侯惠民，楊勝利

（1. 藥物制劑國家工程研究中心，上海 201203；2. 四川大學華西藥學院，成都 610041；3. 北京大學藥學院，北京 100191；4. 上海市食品藥品檢驗所，上海 201203；5. 天津藥物研究院，天津 300193；6. 中國科學院上海生命科學研究院，上海 200031）

新型國家藥品服務體系建設的構想

王健1，袁春平1，王浩1，張志榮2，張強3，陳桂良4，劉昌孝5，侯惠民1，楊勝利6

（1. 藥物制劑國家工程研究中心，上海 201203；2. 四川大學華西藥學院，成都 610041；3. 北京大學藥學院，北京 100191；4. 上海市食品藥品檢驗所，上海 201203；5. 天津藥物研究院，天津 300193；6. 中國科學院上海生命科學研究院，上海 200031）

我國現有藥品服務體系可初步滿足醫療衛生的基本需求，但在研發、生產、銷售及使用的各領域中均存在一些突出問題。本研究通過文獻檢索、數據查詢、專家咨詢及專題討論，對我國藥品服務體系的現狀進行調研，找準存在的問題，并提出建設新型國家藥品服務體系的構想，旨在為我國人民提供質量優良、療效可靠、價格合理、使用方便的藥品，保障臨床用藥的有效性、安全性、可及性及合理性；同時，促進制藥產業結構轉型發展，推動我國從制藥大國向制藥強國的轉變。

藥品；服務體系；制藥產業；監管；發展戰略

一、前言

藥品是特殊商品，屬戰略物資，關系到人民健康、社會和諧及國家安全，因而一直受到政府的高度重視和全社會的廣泛關注[1]。經過數十年的發展，我國已經建立了由藥品研發、生產、流通、使用、監管等職能機構組成的藥品服務體系，并得到快速發展。從胰島素的合成、青蒿素的發現，到抗生素等原料藥的大規模出口，SARS疫苗和埃博拉疫苗的成功開發，都標志著我國制藥行業的成長與進步。

為適應改革開放以來經濟快速發展的需要，國家放寬了藥品研發、生產、流通的準入門檻，民營資本投資的醫藥企業快速增多，成為我國藥品服務體系的重要組成部分。同時，受改革開放政策和巨大市場需求的吸引，國際知名制藥企業也紛紛來我國建立生產基地和研發中心，制藥行業呈現出多元化的經濟特征，進一步促進了我國制藥行業的發展。“十一五”以來，作為戰略性新興產業，生物醫藥產業的增長速度一直處于經濟發展的前列。我國已成為世界原料藥重要的生產基地，成為名副其實的世界制藥大國，為保障我國公眾健康發揮了極其重要的作用。

但是，我國的藥品服務體系在發展過程中也存在或產生了一些突出的問題，不能完全滿足日益增長的國民健康需求和產業持續發展要求[1]。因此，本研究在對現有藥品服務體系存在問題進行調研和分析的基礎上，提出了建設新型國家藥品服務體系的構想，以保障藥品這一戰略物資的質量與供應，保障臨床用藥的有效性、安全性、可及性及合理性，保障我國人民的健康需求，保障我國醫藥產業的持續健康發展，促進我國從制藥大國向制藥強國的轉變。

二、我國藥品服務體系的現狀

（一）藥品質量和供給可初步滿足臨床用藥基本需求

截至2015年年底，我國有藥品生產企業約5 000家，發放藥品生產質量管理規范（GMP）證書2.6萬份，上市藥品1.6萬件，藥品批準文號18.7萬個，其中化學藥品約7 000件，批文12.1萬個[2]。藥品經營企業14萬家，零售藥店43萬家，醫療衛生機構97萬個。2010年版的GMP標準已接近歐盟要求，2015年版的中國藥典標準已接近美國藥典標準。近年來，我國已經健全了國家、省、市、縣等各級藥品監管部門和檢驗機構，建立了嚴格的藥品注冊審評審批及市場抽驗管理制度，實施了國家基本藥物制度，藥品的質量和供給已經可以初步滿足我國醫療衛生的基本需求。

（二）科研投入和研發成果增多

2015年，我國規模以上醫藥企業的研發總經費達450億元，比2010年翻兩番[2]。在國家“重大新藥創制”科技重大專項的大力扶持和推動下，涌現出一批較高質量的創新成果。“十二五”期間，210個創新藥物獲批開展臨床研究，15個一類創新藥物獲批生產，110多個新型仿制藥上市，中藥質量控制技術水平大幅提升，藥學專家屠呦呦榮獲諾貝爾生理學或醫學獎。在2016年國家科學技術獎勵大會上，醫藥衛生領域共有39項成果榮獲國家科技獎，其中14項為中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會牽頭組織實施的“重大新藥創制”和“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”兩個科技重大專項的成果。

（三）醫藥工業增長速度居工業前列，并開始走向國際

作為戰略性新興產業，我國生物醫藥行業得到快速發展。“十一五”期間，醫藥工業總產值年均增長超過23 %。“十二五”期間，醫藥工業產值躍升至世界第二位，僅次于美國，規模以上醫藥企業的工業增加值年均增長13.4 %，占全國工業增加值的比重由2.3 %提高至3.0 %，主營業務收入和利潤總額的平均增速分別為17.4 %和14.5 %，居工業各行業前列。2015年，規模以上醫藥企業主營業務收入達26 885億元，同比增長9.5 %；實現利潤總額2 768億元，同比增長12.5 %。

在規模效益快速增長的同時，藥物品種日益豐富，臨床常用化學與生物藥品，國內都可以自行生產；抗生素等大品種不但可以滿足國內市場的需求，也是國際最大的原料供應商；生物催化、手性合成、新型制劑等一批先進技術實現了產業化；抗體等生物技術藥物發展迅速，SARS、禽流感、戊型肝炎、埃博拉等疫苗水平已位居國際先進行列。

國產藥品除了滿足國內需求外，已開始走向世界。2015年，醫藥工業出口總額達564億美元[2]，出口結構出現改善，制劑出口比重逐步增大。面向發達國家市場的制劑銷售也實現了突破，計劃出口制劑的企業不斷增多，境外投資從設立研發中心向建立生產基地方向發展。此外，藥品研發也逐步開始與國際接軌，迄今已累計有上百個仿制藥獲得了歐美國家的注冊批件，50多個新藥申請了國際臨床研究。

（四）監管改革持續推進

近年來，國務院和國家食品藥品監督管理總局（CFDA）發布了一系列關于加強研發監管、加快審評審批、提高藥品質量、完善價格改革等方面的重要文件。例如，提出了藥品價格改革意見；開啟了“兩票制”試點；提出了醫保控費方案；開展了“史上最嚴”的藥物臨床試驗數據自查核查；啟動了仿制藥質量一致性評價，并在全國范圍內進行了培訓；出臺了化學藥品注冊分類改革工作方案；提出了藥品生產工藝自查核查的設想。上述政策的發布和實施，對強化藥品研發、加快藥品審批、提高藥品質量、規范藥品生產與經營都起到了很好的推動作用。

三、我國藥品服務體系存在的問題

（一）藥品質量未達到國際先進水平

由于多種原因，我國現行藥品質量標準總體偏低，市場上的部分化學仿制藥質量與原研藥不一致，也有少部分藥品質量不符合相關標準要求，使得總體藥品質量未達到國際先進水平，造成廣大醫護人員及患者對國產藥品質量的不信任[3]。2012年，我國就已將仿制藥質量一致性評價納入國務院《國家藥品安全“十二五”規劃》，但該項工作進展緩慢[4]。

（二）藥價虛高和虛低并存

由于藥品流通領域的不規范、集中招標采購制度的漏洞以及生產企業的惡性競爭，虛高定價、回扣促銷甚至賄賂促銷成為藥品市場銷售的主流手段，藥價越高越容易銷售，導致一部分藥品價格嚴重虛高，零售價是出廠價的幾十倍甚至上百倍。外資企業的藥價虛高情況也頗為突出，其在歷次降價令中始終獲得單獨定價權而維持高價。

國家發展與改革委員會連續多年對一些基本藥物進行強制性降價或限價，同時一些生產企業為了獲取集中招標標的而采取“掠奪性定價策略”，一部分基本藥物的中標價接近甚至低于平均成本價，造成藥價虛低，不能保障供給，導致藥品短缺。

2014年年底，國家發展與改革委員會向各省物價部門下發關于放開藥品價格的征求意見稿，建議放開醫保目錄內的藥品價格。2015年6月，《推進藥品價格改革的意見》正式實施。但是，由于藥品流通體系不合理，建立以市場為主導的藥品價格形成機制也非一日之功，藥品價格虛高和虛低的現象仍持續存在。

（三）兒童和老年人用藥制劑短缺，不合理用藥現象嚴重

兒童和老年人的患病率均高于普通成人，且需要有別于普通成人的給藥制劑。例如，我國老年人的藥品消費占據總藥品市場的50 %以上，且老年人用藥存在吞咽固體制劑困難、遺忘服藥、多次給藥不便、同時服用多種藥物等問題。但目前這兩類人群用藥的品種、劑型、規格及包裝普遍缺少，臨床上主要采用經驗式調整普通成人用藥的劑量進行給藥，不合理用藥現象突出，其中抗生素、激素和維生素補充劑等藥物的濫用現象尤其常見[5～7]。

（四）創新藥物少，高端制劑使用率低

新藥創新能力不足，尤其是原創能力差，創新產品數量少，化學藥95 %以上都是仿制藥；藥品研發各環節規范性不夠；已批準上市的高端制劑雖有100余種，但多數未能進行大規模生產，質量也頗受質疑，其總體使用率不到5 %，遠低于同樣是發展中國家的印度（超過10 %）。而在歐美等發達國家，高端制劑已得到廣泛應用，包括口服緩控釋制劑、經皮給藥制劑、新型注射劑（脂質體、脂肪乳、納米粒等）、新型膜劑、黏膜給藥制劑、吸入給藥制劑等，約占總體用藥的20 %以上。

（五）制藥企業數量多、規模小，產業結構不合理，集中度過低，制藥裝備和技術落后

1. 制藥企業規模小，行業集中度（CR）極低

2011年，我國銷售額前4位和前8位企業的總市場份額CR4和CR8分別為7.6 %和11.4 %，銷售額前10位企業的總市場份額還不到15 %，行業集中度非常低，而同年美國制藥產業的CR10為63 %。2012年全國納入統計的制藥企業中，大型企業占3.5 %，中型企業占18.6 %，小型企業占77.9 %。2013年我國制藥百強企業銷售收入占全產業的比重僅為28.8 %，化學藥品制劑制造行業的主營業務總收入為5 731億元，而美國制藥企業強生公司當年的主營業務收入為713.1億美元[8]。

行業集中度過低，既不利于監管，也不利于創新。有超過100家甚至500家企業生產同一種藥品的現象將不可避免地導致惡性競爭，其中最主要的手段就是“回扣”。企業多、小、散的狀況，使得產業資源缺乏整合，利用效率低，不利于企業提升技術創新能力和市場競爭力。

2. 產業結構不合理，國際化進程緩慢

我國雖然是世界制藥大國，但產業結構不合理。一方面大量出口低附加值的原料藥和中間體，把污染留在國內；另一方面又大量進口高附加值的制劑，尤其是高端制劑，把利潤留給了國外。隨著環保要求和生產成本的提高，醫保控費的實施，以及藥品監管政策的日趨嚴峻，制藥行業整體增速減慢，已進入到艱難的轉型期。

2015年，我國已成為全球第二大藥品市場，但制劑產品的國際競爭力非常低。2009年世界衛生組織發布的《2009年世界衛生統計年鑒》顯示，中國進入世界衛生組織采購目錄的品種數量為6個，而印度則為194個；2011—2013年，美國食品藥品監督管理局批準中國仿制藥為19個，批準印度仿制藥為476個，總批準數為1 307個。

3. 制藥裝備和生產技術落后

近幾年在藥品包裝環節引進了一些自動化程度較高的裝備且部分實現了國產化，在分析檢測環節也使用了較為先進的進口儀器設備，但制藥企業在制劑制造領域的生產裝備總體上還很落后，甚至顯著落后于食品制造行業。過程分析、智能制造、連續制造等新技術已經在食品制造、煙草生產等領域得到較廣泛的應用，卻很少應用于制劑生產。藥品制造主要仍依靠人工操作，生產管理水平落后，未能將信息技術和網絡技術應用于生產管理。

（六）藥品審評審批速度過慢，缺乏科學的監管模式與技術

1. 藥品審評審批速度過慢

在過去幾年中，CFDA在編審評人員過少，無法完成數量龐大的注冊申報，造成審評審批積壓嚴重。一些臨床急需藥品得不到評審，研發成果不能及時轉化為產品。2015年審評審批改革后，審評效率得到大幅提高，全年共完成審評的注冊申請9 601個，超過年度接收量1 390個，實現了完成量大于接收量，但積壓量依然很大。

2. 缺乏科學有效的監管模式與技術

藥品研發、生產、流通、使用等各環節均存在不規范甚至弄虛作假現象，誠信度差，甚至以假亂真、偽造數據等現象時有發生。監管部門缺乏科學有效的監管模式和監管技術，主要依靠現場核查、飛行檢查等方法，不僅耗時費力，且不易發現問題。對各種違法違規行為處罰過輕，未能對弄虛作假、損害醫藥行業健康發展的行為起到有效的震懾作用。

3. 監管部門未能引領制藥行業創新和產業發展

作為制藥行業的領導者和管理者，監管部門不僅需要發現和解決藥品質量和安全問題，還應能引領或至少幫助產品創新和產業發展。監管部門未開設與制藥企業及研發機構有效交流和溝通的渠道，未能對藥品創新研究和產業發展提供切實可行的幫助和引領。例如，國外未上市的藥品，我國很難被批準。再如，近兩年CFDA批準臨床研究的項目數量多，同時仿制藥質量一致性評價已正式啟動，但國內具有Ⅰ期臨床研究資質（包括生物等效性研究）的臨床藥理基地僅100余家，臨床研究資源極其緊張，價格也大幅上漲，給制藥企業帶來巨大的壓力。監管部門應盡快制定相關政策解決這一難題。

四、新型國家藥品服務體系發展戰略

（一）總體目標

構建新型國家藥品服務體系，使我國藥品研發、審批、生產、銷售及使用等各個環節，均能得到實時和有效的監管，可以全面提高國產藥品的質量，達到國際先進水平。規范藥品流通與合理使用，為我國人民提供質量優良、療效確切、使用方便、價格合理的藥品。同時，大力發展特殊人群用藥制劑與高端制劑，開發智能化制藥與連續制藥技術，全面提高我國制藥工業技術水平，使我國藥品廣泛進入國際市場，推動我國制藥產業結構的轉型發展，推動我國從制藥大國向制藥強國的轉變。

（二）新型國家藥品服務體系建設的構想

我國藥品服務的不同領域分屬不同部委監管，碎片化特征明顯，信息、資源及政策不夠集中和統一。通過建設新型國家藥品服務體系，實現信息共享、資源整合、決策統一、監管科學，以滿足我國廣大民眾日益增長的多層次健康需求，同時促進我國醫藥工業的健康發展。

1. 構建以“互聯網+”為基礎的國家藥品服務體系

以中華人民共和國工業和信息化部、國家衛生和計劃生育委員會及CFDA等部門為監管主體，以藥品研發、生產、物流（包括醫藥公司、藥店、電商等）、醫療等機構為服務主體單元，以患者為服務客體單元，利用先進的信息技術和網絡技術，構建中國醫藥工業信息監管中心和全國聯網的信息化藥品服務體系，使各個服務主體的藥品相關信息能夠在監管系統中實時讀取，實現對藥品服務各環節的智能化監管，減免各類現場核查和飛行檢查，規范經營活動和市場秩序，保證臨床用藥具有安全性、有效性、可及性及合理性。

《中華人民共和國藥品管理法》（2015年修正）第五條明確規定，“國務院藥品監督管理部門主管全國藥品監督管理工作”，CFDA在新型國家藥品服務體系中不僅要發揮藥品質量監管功能，同時也要發揮行業服務、創新引領及發展指導功能。

2. 加快推進已上市藥品質量再評價

通過對已上市藥品進行再評價，全面提高我國藥品質量，達到國際先進水平。其中，“十三五”期間完成國家基本藥物制劑再評價；“十四五”期間完成已上市高端制劑再評價，主要包括緩控釋制劑、延遲釋藥制劑、腸溶制劑、經皮給藥制劑、長效注射劑、黏膜給藥制劑、吸入制劑以及生物技術藥物（多肽、蛋白及疫苗）非注射給藥制劑；“十五五”期間完成其他藥品再評價，全面達到歐美發達國家藥品質量，實現中國的制藥強國夢。

3. 大力發展高端制劑及特殊人群用藥制劑，并推動高端制劑的規模化生產與廣泛應用

（1）對于化學藥品注冊分類，建議按照美國食品藥品監督管理局注冊分類的管理辦法實施。鼓勵發展劑型多樣化，以滿足不同人群用藥的需要，或用于降低成本，或用于實現減少污染的綠色制造，或用于降低藥品生產的能耗等，都應予以支持。

（2）大力發展高端仿制藥，以提高療效，降低藥物副作用，方便患者用藥。同時，可降低用藥總成本，節約醫保資源。

（3）大力發展兒童、老年人等特殊人群用藥制劑，以及傳染病藥物、突發事件等戰略儲備用藥制劑。

（4）加強智能化給藥技術與給藥系統研究，包括藥物微機電系統（MEMS）、主動靶向遞藥系統、智能化/環境敏感釋藥系統等、功能化藥用輔料、可穿戴給藥系統、智能化給藥裝置與藥器組合式給藥系統、智能化制劑包裝等，最大程度地方便患者用藥，并發揮最大藥效。

4. 加強創新能力建設

建立和完善鼓勵創新藥物研究和應用的監管機制和市場機制，形成以企業為創新主體、產學研相結合的創新模式，提升新藥創新研發能力；同時，將臨床急需的創新藥物納入醫保管理，促進其臨床應用。

5. 建立藥品智能化制造與連續制造研究中心，推動智能化制藥與連續制藥的發展

將過程分析、自動化、信息化、人工智能等新技術應用于藥品制造領域，建立智能化藥品制造或連續制藥研究中心。重點開發先進的藥物制劑技術及相應的生產裝備，包括連續制造技術與裝備、熱熔擠出技術與裝備、微/納米噴霧技術與裝備、3D打印技術與裝備等。開發智能化藥品生產管理體系，對原輔料質量、生產工藝、包裝等過程進行智能化監控，對半成品、成品質量進行在線監測與監控，從根本上保證藥品質量。

6. 加快制藥企業兼并重組，提高行業集中度，促進制藥行業健康發展

制定相關政策和措施，引領和指導企業根據市場規律進行兼并重組，提高制藥產業的集中度和競爭力，同時實現產業的結構轉型，促進產業的可持續健康發展。

[1] 樊代明. 加減乘除話醫改 [J]. 醫學爭鳴, 2016, 7(3): 1–20. Fan D M. Health care reform: Addition, subtraction, multiplication and division [J]. Negative, 2016, 7(3): 1–20.

[2] 中華人民共和國工業和信息化部, 國家發展和改革委員會, 科學技術部, 等. 關于印發《醫藥工業發展規劃指南》的通知[EB/OL]. (2016-10-16) [2016-11-07]. http://www.miit.gov.cn/ n1146295/ n1146592/n3917132/n4061512/c5343399/content.html. Ministry of Industry and Information Technology of the PRC, National Development and Reform Commission of the PRC, Ministry of Science and Technology of the PRC, etc. Notice on issuing guide for development of pharmaceutical industry [EB/OL]. (2016-10-26) [2016-11-07]. http://www.miit.gov.cn/ n1146295/n1146592/n3917132/n4061512/c5343399/content.html.

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Concepts for the Construction of a New National Drug Service System

Wang Jian1, Yuan Chunping1, Wang Hao1, Zhang Zhirong2, Zhang Qiang3, Chen Guiliang4, Liu Changxiao5, Hou Huimin1, Yang Shengli6
(1. National Pharmaceutical Engineering Research Center, Shanghai 201203, China; 2. West China School of Pharmacy, Sichuan University, Chengdu 610041, China; 3. School of Pharmaceutical Sciences, Peking University, 100191, China; 4. Shanghai Institute for Food and Drug Control, Shanghai 201203, China; 5. Tianjin Institute of Pharmaceutical Research, Tianjin 300193, China; 6. Shanghai Institutes for Biological Sciences, Chinese Academy of Sciences, Shanghai 200031, China)

Although the current drug service system can meet the fundamental needs of healthcare in China, outstanding issues exist in all service sectors, including research and development, manufacturing, marketing, and clinical use. Through a literature search, data queries, specialist consultation, and a panel discussion, this study investigated the current status of the drug service system and identified the main problems. We propose an idea for constructing a new national drug service system to provide drugs to the Chinese people that are of high quality, have a reliable therapeutic effect, come at a reasonable price, and exhibit good medical compliance, thus ensuring the efficacy, safety, availability, and reasonability of drugs for clinical use, as well as promoting a structural transformation of the pharmaceutical industry that will enable China to finally transition from a big country into a great power in the global pharmaceutical industry.

drug; service system; pharmaceutical industry; supervision; development strategy

R944

A

2017-01-10；

2017-03-01

楊勝利，中國科學院上海生命科學研究院，研究員，中國工程院，院士，主要研究方向為生物技術藥物；E-mail: slyang@srcb.ac.cn

中國工程院咨詢項目“我國全民健康與醫藥衛生事業發展戰略研究”(2014-ZD-06)

本刊網址：www.enginsci.cn

DOI 10.15302/J-SSCAE-2017.02.010