我國護理體系現存突出問題的探索及建設策略

皮紅英，孟文文，章潔，支晨，趙婷

（中國人民解放軍總醫院，北京 100853）

我國護理體系現存突出問題的探索及建設策略

皮紅英，孟文文，章潔，支晨，趙婷

（中國人民解放軍總醫院，北京 100853）

本文運用文獻研究法、問卷調查法及專家咨詢法來探索當前我國護理體系存在的問題，圍繞護理人力資源配置、學科發展建設、護理價值實現三方面分析現存的突出問題并提出對策建議。分析結果表明，護理人力資源配置，在護士數量、學歷水平、年齡結構、隊伍穩定性等方面存在問題；在護理學科發展建設方面，專業課程設置、人才培養模式、經費投入問題較為突出；護理服務價格偏低、護士收入偏低、護理價值得不到體現同樣是阻礙護理事業發展的關鍵問題。針對上述突出問題，在加強護理隊伍建設和提升護理服務質量、加快學科建設和人才培養、健全護理收費標準和提高護士待遇三方面提出對策建議及建設策略，以期為構建新型護理體系提供依據。

護理體系；護理服務；人力資源；護理經濟學；護理學科建設

一、前言

新中國成立后，尤其是改革開放以來，我國護理事業發展迅速，并取得了顯著成效[1,2]。護理隊伍數量穩步上升，護理服務質量持續改善，護理服務領域不斷拓展[3]。隨著社會經濟的快速發展，人民生活水平逐漸提高、生活方式不斷改變，造成人類疾病譜隨之發生重大改變；同時人口老齡化日益嚴峻，慢性疾病發病率不斷提高，人民群眾對健康服務的需求廣泛而迫切，衛生事業在國民經濟和社會發展中發揮著越來越重要的作用。護理人員作為最重要的醫療保健人力資源之一，承擔著醫療衛生服務的重要責任，不僅在醫院內的疾病診療過程中發揮重要作用，還需在社區、養老等方面最大化地發揮價值。當前的護理體系已不能應對當前慢性病護理、老年護理、康復護理、臨終關懷等諸多方面的需求，護理事業面臨著前所未有的機遇和挑戰。

二、現存問題

（一）護理人力資源配置中存在的問題

1. 護理人力資源配置數量不足

截至2015年年底，我國醫護比為1∶1.07，每千人口護士數為2.36 [4]，床護比為1∶0.68 [5]。相比于2010年已有很大的改善，但距離國際標準及發達國家仍有較大的差距。中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會要求醫護比為1∶2，國際要求醫護比為1∶2.7，發達國家要求醫護比為1∶8.5 [6]。歐盟制定的每千人口護士數基本標準為8人以上，美國和日本分別達到9.8人和11.49人[7]。美國床護比為1∶1.6，法國床護比為1∶1.2，日本床護比為1∶0.9～1∶1.2 [8]。

2. 學歷層次不高，年輕化明顯，合同制護士比例增加

截至2015年年底，具有大專及以上學歷的護士人數占護士總數的62.5 %，本科及以上學歷的護士占14.6 % [4]。2016年，一項針對全國87所醫院，11 942名護士的大型調查顯示，35歲及35歲以下護士占調查護士總數的77 %，護齡在5年及5年以下的護士占調查護士總數的47.4 %。合同制護士的比例高達53.74 %，比2010年的調查數據高15 % [5]。

3. 護理隊伍穩定性差，護理人員流失嚴重

護士離職現象較為突出，有經驗的護理人員大量流失。調查顯示，我國護士離職率為10.2 %～11.2 %，且有離職意愿的護士比例高達56.94 %。尤其是一些沿海發達城市離職率已明顯超過國內平均水平[9]。部分醫院三年護理人員的總流失率高達22 %[10]。

（二）護理學科發展中存在的問題

1. 專業課程設置不合理

2011年，護理學正式獲批為一級學科，二級學科、三級學科結構尚無定論[11]。目前護理教育課程設置多沿襲了傳統醫學專業的課程體系框架，護理專業特色不明顯[12]，對老年護理、康復護理、社區護理、心理護理等涉及較少，對新出現的護理經濟學、護理信息學等領域尚未開展[13]。各層次教育課程設置交叉重復，導致教育資源浪費，不能很好地體現專業的層次目標。

2. 人才培養層次不清、模式單一

盡管我國目前護理教育形成了中專、大專、本科、研究生多層次的教育體系，但是，當前護理教育機構等對護理人才的需求調研不足，使得各院校在設置課程和人才培養目標過程中缺乏科學性的導向。其次，現有的護理教育和人才培養模式較為單一，不能滿足社會經濟發展對護理多樣性及多元化的需求，行業參與不足導致護理人才培養規格不能同行業需求緊密對接，當前康復、老年護理等領域服務能力薄弱的問題突出[14]。我國護理專科化教育和進階教育較為薄弱[15]，而美國作為護理學科建設最完善的國家，以社會需求為基本出發點，從業者涉及各專科開業護士、臨床護理專家、助產士、個案管理護士、教育者、健康質量促進護士等各個領域[16]。

3. 經費投入不足

無論是護理學教學基地建設，還是人才培養和護理科研，都離不開經濟支撐。中國培養1名護士/助產士的費用僅為歐洲東西部、拉丁美洲的1/13～1/9，歐洲西部及北美洲的1/34～1/27 [17]。護理經費投入不足，不僅限制護理專業的招生規模，且使護理人員平均獲得的資源減少，極大地影響了護理人才培養的數量和質量。

（三）護理收費不合理，護理價值得不到體現

1. 護理服務收費項目少

《全國醫療服務價格項目規范（試行2001年版）》中，與護理相關的收費項目僅30余項,占總的收費項目3 971項的1 % [18]。經過進一步修訂和完善的《全國醫療服務價格項目規范（2012年版）》中，護理相關收費項目增加至100余項，但各省在實施定價過程中，仍未將新增的諸多項目納入收費[19]。

2. 護理服務價格普遍較低，與實際成本差距較大

我國護理服務收費標準由各地物價局進行定價，目前的收費標準沿襲了計劃經濟時期的護理收費標準，僅為護理成本的10 %。例如，北京目前實行的等級護理收費標準仍沿用1999年由市物價局、衛生局下發的《北京市統一醫療服務收費標準》，其一、二 、三級護理費用每日收費標準分別為9元、7元、5元，而由護理專家經過核算得出的一、二、三級護理費用應該分別為90元、70元、50元。有研究比較了重慶市與廣東省兩地不同版本護理項目的構成及差異，發現護理項目設置數量比例偏低，護理項目之間比價關系不正常，護理項目收費標準普遍偏低[20]。

3. 護士收入偏低

國際上，醫務人員的薪酬水平普遍高于公務員和其他行業人員，并且不同護理崗位薪酬不同，越是專科性強、需要經驗的崗位薪酬越高。美國的PayScale官網最新公布的數據顯示，注冊護士的平均年收入約為5.9萬～7.6萬美元[21]，而在我國，護士的收入普遍較低，在2015年4—5月進行的護理管理現狀調查中，72.3 %的被調查者對自己的薪酬不滿意，67.24 %的被調查者認為自己的薪酬與當地的消費水平不相適應[22]。較低的薪酬待遇加重了護士的流失率。

三、對策和建議

（一）加強護理隊伍建設，提升護理服務質量

1. 增加護士數量

完善各級醫療衛生機構護理崗位編制，按照各級衛生機構需求增加護士數量，盡快實現床護比例標準化，使醫院護士數量與臨床工作量相適應。基于實際床位數、床位周轉率、床位使用率、直接護理和間接護理的工作量等指標，加強護理人力資源測算方法、相關測評指標體系等研究，探索符合我國國情的科學合理的護理人力資源配置方法。在對不同崗位護理人員的職責、資質要求等界定的基礎上，充分考慮不同層次的護士在相應崗位上發揮其專業優勢。同時加強對社區醫院、養老機構等衛生服務機構的護理人力資源配置的相關研究，推動社區護理工作的開展。

2. 提升護理隊伍素質

優化護士隊伍結構，科學規劃護士培養規模，增加大專及以上護士的比例。加強新入職護士、專科護士、社區護士、護理管理人員等培訓，全面提升護理服務能力和管理水平。立足我國的國情，探索建立針對老年人、慢性病、康復、臨終關懷等長期護理服務模式，鼓勵社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院對適合在家庭條件下進行護理的患者提供居家的長期護理服務，加快推進醫養結合和老年服務規范建設，提升老年護理服務水平，滿足老年人的健康服務需求。

3. 實施護理垂直管理

在全國多家醫院前期探索和強調護理專業是一個獨立的學科并保證其獨立管理體系的基礎上，建立并實施醫院護理崗位管理制度，推行護理分管院長、護理部作為醫院護理管理的中樞，可下設若干部門，如繼續教育部門、質控部門、人事管理部門、績效考核部門等。由掌握管理學和護理學專業知識的護理管理人員垂直化管理護理部門涉及的經濟、物資和人事權，做到護理工作質量的集中控制及護理人力資源的統一管理。

（二）加快學科發展，建立未來型、實用型并舉的人才培養模式

1. 明確定位護理人才培養目標

依據發達國家（地區）的經驗，可以由行業協會主導或者與相關部門合作來明確各層次的培養目標，根據培養目標來設定護理教育的標準，并按照統一的標準來設計和組織相應的課程，各層次教育的規模應該根據臨床實際需要而設定。護理教育層次設置要與護士臨床崗位能力相對應，不同的臨床崗位能力需求即需要護理教育不同層次的培養目標及標準。本研究結合專家咨詢的建議，提出護理教育各層次的培養目標和教育標準的大體設想，將教育分成三個部分：職前教育（中專、大專和本科）、在職教育（專科化教育）和進階教育（高級護理實踐教育，研究生層次）。護理專科教育應引入相關的課程，完善考核及認證機制，進階教育應明確培養臨床專業型和科學學術型兩種類型的護理人才，并完善相應的崗位設置，實現護士的職業發展。

2. 科學規劃二級學科

結合發達國家（地區）的經驗及專家咨詢的結果，建議二級學科在職前教育主要考慮助產士、精神科護士、公共衛生護士的培養，可以借鑒英國或者日本的培養模式，課程設置包括1年的護理公共課程和2～3年的核心專科及輔助專科課程，實踐環節包括通科護理的實踐和專科實踐。而國內目前較為缺乏的社區護士及老年護士的培養，發達國家（地區）的主要培養模式是專科護士的分化，在采取有臨床經驗的護士注冊的基礎上，進行專科的證書教育（1～2年，包括實踐）。

3. 加大經費保障力度

國家相關部門應加強對護理學科建設的重視和支持，從資金上給予一定的支持，保障護理學科建設目標的實現。

（三）健全護理服務收費，切實提高護士待遇

1. 建立合理的護理服務項目定價機制，完善定價流程和成本核算

地方政府價格及衛生主管部門應盡快貫徹落實中央的精神，深化醫療改革的要求，推進在政府宏觀調控下的與市場經濟相適應的衛生服務管理體制建設，保證護理服務項目價格及時合理進行調整，縮小護理服務項目收費標準和成本之間的差距。價格主管部門應組織臨床護理領域、護理經濟領域、社會經濟學領域、醫療法律領域等諸多專家共同參與制定護理收費標準，并廣泛征求社會各方面的意見。在護理成本核算的組織與實施過程中，應建立護理服務分類系統，應用現代計算機技術和網絡技術解決成本核算過程中出現的大量計算問題，逐步開發并完善護理成本管理系統軟件。

2. 推進護理保險與護理服務協調發展，充分發揮保險的控費作用

以社會長期護理保險為基礎，提供基礎的老年護理服務保障，輔以商業長期護理保險，提供多樣化的護理服務，滿足各類人群的護理需求，是我國未來護理保險的發展方向。對于護理技術類服務主要以社會性護理保險為主，增值類護理服務，如居家照護、延伸護理服務等可采用商業化護理保險。加強立法，如頒布《長期護理保險法》，對護理保險的內容、范圍、標準、支付辦法等做出明確規定，規范長期護理保險市場，既推進護理服務與護理保險的協調發展，又使各類人群獲得相應的護理服務和保障需求。

3. 健全增值類護理服務收費體系

在醫院內建立以崗位需求為導向的專科及專項護理崗位收費體系。在手術室、重癥監護室（ICU）、搶救室、血液凈化中心、心臟病監護室（CCU）等重點部門實行專科護士準入制度，根據護士等級水平（如學歷、工作年資、專科理論與臨床實踐能力等）設立準入條件，提高專業技術含量，制定專科護理收費標準，體現護理價值。在面向社會、社區、家庭的護理服務市場中，開發潛在護理市場。

4. 保障薪酬水平及薪酬差異合理化

醫療機構要保證護士的福利待遇，提高臨床一線護士的工資待遇水平。在整體護士薪酬水平提高的基礎上，完善與護理服務的數量、質量、技術難度、患者滿意度相掛鉤的績效考核制度，使護士的收入分配、職稱晉升、獎勵評優更加注重臨床護理實踐。建立穩定臨床護士隊伍、充分調動臨床護士積極性的激勵機制。保證聘用的合同制護士與編制內護士享有同等薪酬待遇，實現同工同酬、多勞多得、優績優酬。

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Insights into Current Severe Problems with China’s Nursing System, and Construction Strategies

Pi Hongying, Meng Wenwen, Zhang Jie, Zhi Chen, Zhao Ting
(Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Based on a literature review, a questionnaire survey, and expert consultation, this paper provides insights into the severe problems that exist within China’s nursing system; analyzes these problems in terms of the allocation of nursing human resources, the development and construction of the nursing discipline, and nursing value realization; and sets forth countermeasures and suggestions. According to the analysis results, problems exist regarding the allocation of nursing human resources in China, and include the number of nurses, the educational background of nurses, the age structure of nurses, and the stability of the nurse workforce. Professional curriculum design, professional training modes, and financing investments reveal severe problems for the development and construction of the nursing discipline. Nursing services are low priced, nursing income is low, and the value of nursing is underestimated; these circumstances are key problems that hinder the development of the nursing profession. In view of these severe problems, this paper puts forward countermeasures and suggestions for strengthening nursing team building, improving the quality of nursing services, accelerating nursing discipline construction and professional training, refining the pricing of nursing, and raising nurse treatment and construction strategies, with a view toward providing a basis for building a new nursing system.

nursing system; nursing service; human resource; nursing economics; nursing discipline construction

R47

A

2017-01-10；

2017-02-24

皮紅英，中國人民解放軍總醫院，主任護師，研究方向為護理管理、老年護理；E-mail: pihongying@hotmail.com

中國工程院咨詢項目“我國全民健康與醫藥衛生事業發展戰略研究”(2014-ZD-06)

本刊網址：www.enginsci.cn

DOI 10.15302/J-SSCAE-2017.02.013