加拿大高血壓防控策略及措施

孫殿軍,趙亞雙,張微,呂延杰,田野,張勇,高彥輝,李霞，符金銘，楊寶峰

（1. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會病因流行病學(xué)重點實驗室，哈爾濱 150081；2. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，哈爾濱 150081；3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，哈爾濱150081；4.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱150001）

加拿大高血壓防控策略及措施

孫殿軍1,趙亞雙2,張微1,呂延杰3,田野4,張勇3,高彥輝1,李霞2，符金銘2，楊寶峰3

（1. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會病因流行病學(xué)重點實驗室，哈爾濱 150081；2. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，哈爾濱 150081；3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，哈爾濱150081；4.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱150001）

高血壓是世界公共健康的焦點問題之一。目前，加拿大是世界高血壓防控效果最為顯著的國家之一，在高血壓防控策略、措施的制定和執(zhí)行方面開展了廣泛深入的研究。本文對加拿大高血壓的流行、控制策略與措施情況（包括加拿大高血壓協(xié)會和加拿大高血壓教育計劃、公共政策、社區(qū)干預(yù)、衛(wèi)生保健系統(tǒng)）進(jìn)行介紹，以便為我國制定高血壓防控政策提供借鑒。

高血壓；知曉率；控制率；治療率

一、前言

高血壓是世界公共健康的焦點問題之一，而我國高血壓患病率持續(xù)增高，其防控工作更是任重道遠(yuǎn)。為此，中國工程院設(shè)立了“我國重大寒地疾病（高血壓）防控對策國際比較研究”重大咨詢研究項目，旨在系統(tǒng)研究國際高血壓的防控策略及科學(xué)研究進(jìn)展，為我國高血壓防控提供借鑒。目前，加拿大是世界上高血壓防控效果最為顯著的國家之一，在高血壓防控策略、措施的制定及其實施方面積累了很多值得借鑒的經(jīng)驗。2016年9月，中國工程院項目組成員訪問了加拿大高血壓防治聯(lián)盟主席所在學(xué)校——卡爾加里大學(xué)并同相關(guān)專家進(jìn)行了深入廣泛的交流，現(xiàn)將加拿大高血壓預(yù)防和控制策略與措施介紹如下。

二、加拿大高血壓流行情況

近20年，加拿大高血壓患病率基本穩(wěn)定，1992年為21.7 %，2012—2013年為22.6 %。然而，高血壓患者知曉率明顯上升，由1992年的56.9 %上升至2009年的82.5 %；高血壓患者的治療率也大幅度上升，從1992年的34.6 %上升至2009年的79.0 %；高血壓控制率也顯著提升，從1992年的13.2 %上升至2009年的64.6 %，2012―2013年達(dá)到 68.1 %[1]。加拿大東部地區(qū)（大西洋附近區(qū)域）的高血壓患病率和發(fā)病率高于西部地區(qū)[2]。

三、高血壓控制策略與措施

（一）加拿大高血壓協(xié)會和加拿大高血壓教育計劃

加拿大在高血壓病的防治方面取得了顯著的成效。但過去加拿大高血壓的防控效果比較差，慢性非傳染性疾病（簡稱慢性病）的管理包括大多數(shù)高血壓病人的保健管理幾乎單獨由初級衛(wèi)生保健提供者（PCPs）完成，專科醫(yī)生治療病人需要家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診。高血壓的篩檢、診斷和控制處于不協(xié)調(diào)的狀況[3]。

1986年，加拿大聯(lián)邦和省政府委員會共同制定了高血壓預(yù)防和控制策略，主要建議政府和非政府組織聯(lián)合，共同實施高血壓預(yù)防和控制[4]。1990年，加拿大血壓協(xié)會和加拿大高血壓學(xué)會達(dá)成共識，制定了一系列方案，包括改善生活方式，提高藥物治療的依從性等，并且評價高血壓防治效果[5]。然而，20世紀(jì)90年代末期，美國高血壓的控制率是加拿大的2倍，促使加拿大血壓協(xié)會制定了最新的國家高血壓防控策略。為了實施這一策略，制定了加拿大高血壓教育計劃（CHEP）。在CHEP實施過程中，建立具有獨特且嚴(yán)格的“專門工作組”來改善血壓控制情況；建立“專門實施小組”，開展大量的具體工作；創(chuàng)建“結(jié)局專門小組”，在國家層面管理數(shù)據(jù)、評價高血壓教育計劃實施的效果。為此，成立了由政府、初級衛(wèi)生保健機構(gòu)、加拿大心臟與中風(fēng)基金會和高血壓學(xué)會各部分代表所組成的CHEP指導(dǎo)委員會，對計劃的實施進(jìn)行更高層面的監(jiān)督。目前，CHEP成員每年組織高血壓領(lǐng)域?qū)＜覍ψ钚卵芯拷Y(jié)果，包括生活方式或藥物干預(yù)等隨機對照試驗和系統(tǒng)綜述與Meta分析（薈萃分析）等進(jìn)行深入分析，根據(jù)證據(jù)可信度進(jìn)行分級。A級：證據(jù)來源于設(shè)計良好的高質(zhì)量大規(guī)模隨機化臨床試驗（RCT）或RCT系統(tǒng)綜述（包括Meta分析），研究結(jié)果能直接應(yīng)用于臨床病人；B級：證據(jù)來源于隨機化臨床試驗，或臨床試驗中預(yù)先設(shè)定的亞組分析結(jié)果，準(zhǔn)確度略低，研究人群與臨床患者有一定差別；C級：證據(jù)來源于準(zhǔn)確性較低的臨床研究，或以替代終點為目標(biāo)的研究，或非隨機化的觀察性研究；D級：證據(jù)來源于專家意見或?qū)＜夜沧R。因此，將最新循證證據(jù)迅速轉(zhuǎn)化，納入下一年CHEP高血壓指南（血壓測量，高血壓的診斷、危險評價、預(yù)防和治療指南），指導(dǎo)臨床實踐，使高血壓患者能夠盡快從最新的臨床研究中受益。

CHEP高血壓指南每年更新一次。而歐洲高血壓協(xié)會（ESH）和歐洲心臟病協(xié)會（ESC）聯(lián)合委員會每6年推出新一版的《歐洲高血壓治療指南》。美國國家高血壓預(yù)防、監(jiān)測、評價和治療聯(lián)合委員會每4～6年發(fā)布新一版高血壓指南。中國高血壓防治指南修訂委員會每5年更新一版《中國高血壓防治指南》。CHEP高血壓指南每年更新的內(nèi)容在摘要部分均有說明，正文中對更新內(nèi)容標(biāo)注為“新推薦”，使讀者易于掌握新一版指南中更新的內(nèi)容，每條建議下面均附“背景參考資料”，更新內(nèi)容清晰展示其依據(jù)（隨機對照實驗、系統(tǒng)綜述和Meta分析），而其他各權(quán)威高血壓指南多需通篇閱讀后方可掌握變化內(nèi)容。

CHEP的實施，大幅度提高了加拿大高血壓患者的知曉率、藥物治療率和高血壓控制率，顯著降低了心腦血管疾病的死亡率和住院率[1,6,7]。目前，很少有國家的高血壓防治指南或項目計劃能對其國家的心腦血管疾病死亡率和殘疾率有如此大的影響。

20世紀(jì)90年代末，加拿大血壓協(xié)會和加拿大高血壓學(xué)會設(shè)定了專項基金，致力于高血壓的預(yù)防和控制工作。加拿大血壓協(xié)會于2006年制定了兩個計劃，一個計劃是科普語言版本的CHEP建議，對有高血壓及高血壓危險因素的加拿大人口開展教育活動，利用各種社區(qū)組織、媒體等對公眾及病人進(jìn)行高血壓防治知識的宣傳；在賓館、飯店等公共場所放置相關(guān)科普刊物及宣傳冊等；同時也利用各種網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行多方位、多層面宣傳指導(dǎo)[8]。另一個計劃是提倡和教育公眾形成低鈉飲食的生活習(xí)慣。加拿大低鈉膳食策略呼吁全國膳食鈉攝入降低至由24個國家衛(wèi)生科學(xué)組織提出的推薦水平，到2016年每人每天的膳食鈉降至2.3 g [9]。加拿大對高血壓控制已經(jīng)成為一個有組織、結(jié)構(gòu)化、特征性的模式，形成了獨特的高血壓管理體系。值得注意的是，加拿大對高血壓采取全面風(fēng)險管理的方法，包括對肥胖、糖尿病以及高血壓預(yù)防的重要健康行為建議。此外，CHEP將最佳證據(jù)不斷地結(jié)合到建議中，如管理血脂和戒煙，也為降低心腦血管疾病的風(fēng)險提供最佳實踐指南。

（二）公共政策

2010年，由加拿大高血壓協(xié)會和高血壓預(yù)防及控制機構(gòu)負(fù)責(zé)制定了新的高血壓防治策略。總體目標(biāo)是到2020年，加拿大成人高血壓患病率降至13 %，高血壓控制率達(dá)到78 %。建立發(fā)展多部門綜合策略，使加拿大居民達(dá)到國家推薦的運動和膳食營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)；重新定位衛(wèi)生服務(wù)，注重慢性病健康管理；早診斷、早治療，將血壓管控至正常水平，預(yù)防其相關(guān)慢性病的發(fā)生；營造健康環(huán)境和建立電子衛(wèi)生保健系統(tǒng)；與政府、非政府、衛(wèi)生機構(gòu)、科研院所、商業(yè)機構(gòu)等不同層面的機構(gòu)建立新型伙伴關(guān)系，更好地將疾病管理與促進(jìn)健康相結(jié)合；廣泛開展社區(qū)項目，動員居民自覺參與高血壓的預(yù)防和控制工作；提高個體高血壓管理技能，增加高血壓診斷和控制率；不斷更新和評價高血壓防控干預(yù)措施的效果，為決策提供證據(jù)；使用快速發(fā)展的電子信息技術(shù)和系統(tǒng)，發(fā)揮其最大潛能，以便預(yù)防、診斷、治療和控制高血壓。加拿大衛(wèi)生科學(xué)組織對該策略進(jìn)行了評價，指出優(yōu)先倡導(dǎo)實施監(jiān)控飲食政策是預(yù)防和控制高血壓最重要的一步，并于2011年組織加拿大高血壓咨詢委員會負(fù)責(zé)監(jiān)督這一策略的實施，并獲得科學(xué)界的廣泛支持。該計劃還包括：①限制對兒童進(jìn)行不健康食品的營銷；②公共資金僅購買健康食品；③對健康食品給予財政補貼；④使用具有健康含義、容易理解的食品標(biāo)簽；⑤增強對食品的研究、監(jiān)控及評價；⑥其他方面包括限制過量飲酒，增加體育活動等。

（三）社區(qū)干預(yù)

近些年，加拿大啟動以社區(qū)和藥店為基礎(chǔ)的項目計劃，已經(jīng)在一些高危人群中取得令人鼓舞的效果。心腦血管健康意識計劃（CHAP）是針對老年人，以病人為中心、跨學(xué)科和社區(qū)主導(dǎo)的心腦血管疾病的預(yù)防、管理的計劃[10]。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門定期組織社區(qū)藥店開展CHAP活動，參與者通過家庭醫(yī)生介紹或廣告宣傳被召集到藥店。藥店可提供高血壓防控相關(guān)讀物，并由健康教育志愿者記錄參與者運動、飲食、體重指數(shù)和吸煙等信息，根據(jù)這些信息對參與者進(jìn)行有關(guān)心腦血管疾病的風(fēng)險評估，根據(jù)風(fēng)險狀況給出相關(guān)建議，并將評價結(jié)果及建議通過網(wǎng)絡(luò)與家庭醫(yī)生、藥劑師以及參與者共享。與參與者年齡相仿的健康同伴教育者為參與者提供關(guān)于改變生活方式的健康教育信息，推薦本地可用的資源，對堅持藥物治療給予支持，并鼓勵和支持開展自我保健。CHAP作為創(chuàng)新和成功的計劃項目已經(jīng)受到國內(nèi)和國際公認(rèn)。

（四）加拿大衛(wèi)生保健系統(tǒng)在高血壓控制中的發(fā)展及作用

加拿大全民享有醫(yī)療保險，由國家和省級政府共同出資。根據(jù)加拿大健康法案，各地區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)由省和本地政府機構(gòu)管理。健康食品、禁煙政策，以及其他慢性病公共衛(wèi)生措施是預(yù)防高血壓的手段，同時也是降低心腦血管疾病風(fēng)險的手段，被人們廣泛接受。然而，仍然需要關(guān)注的是一些居民不定期或不按預(yù)約時間去醫(yī)療保健部門就診。但是，加拿大衛(wèi)生保健系統(tǒng)的改進(jìn)，為進(jìn)一步提高高血壓診斷、治療與控制水平提供了條件和保障。

加拿大的衛(wèi)生保健不僅僅著眼于高血壓作為一個單獨疾病進(jìn)行管理，正在轉(zhuǎn)向基于家庭醫(yī)療保健的模式[11]。加拿大的全民衛(wèi)生保健系統(tǒng)方便且完善，公民都有自己的保健醫(yī)生（PCP），沒有衛(wèi)生保健的缺口（差距）存在，保證了個體高血壓的篩查、診斷、隨訪和治療全程管理，從而對高血壓等慢性病進(jìn)行控制。

社區(qū)醫(yī)療模式要求建立具有跨專業(yè)工作能力的團(tuán)隊，培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生提高專業(yè)知識和技能。其他衛(wèi)生保健專業(yè)人員，如護(hù)士、藥劑師、營養(yǎng)師和生活方式教練等具有互補的知識和技能，這些專業(yè)人員形成團(tuán)隊，可以更好地滿足慢性病患者的不同需求。目前，加拿大的大部分省份具有由不同專業(yè)人員組成的初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)的專業(yè)團(tuán)隊，并且參與相關(guān)數(shù)據(jù)收集和管理工作，共享電子病例（EMR）和疾病登記等，以滿足疾病管理的需求，促成“醫(yī)療社區(qū)”的形成。加拿大衛(wèi)生保健朝著每一個人都居住在“醫(yī)療社區(qū)醫(yī)療之家”的方向發(fā)展，實現(xiàn)綜合衛(wèi)生保健系統(tǒng)的集合，從而使慢性病患者，如高血壓患者更好地得到醫(yī)療保健。

四、結(jié)語

自1992年以來，加拿大高血壓患病率基本穩(wěn)定，經(jīng)過多年的努力，高血壓診斷率、治療率及控制率大幅度上升，尤其控制率達(dá)到68.1 %，處于國際領(lǐng)先水平。通過對高血壓的控制，其心腦血管疾病的死亡率和住院率大幅降低。加拿大高血壓防治策略概括為：預(yù)防為主，科學(xué)防治，以社區(qū)干預(yù)為基礎(chǔ)，積極發(fā)揮初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)基層組織專業(yè)多元化的作用，全面防控高血壓發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險，不斷降低高血壓的危害。高血壓防治措施包括：一是制定了全國高血壓教育計劃，旨在形成公共衛(wèi)生領(lǐng)域與國家政策制定者的聯(lián)盟，推動基層衛(wèi)生從業(yè)者參與高血壓防控，并輻射到廣大公眾；二是民間專業(yè)組織在高血壓防控過程中發(fā)揮了重要作用，諸如血壓協(xié)會和高血壓學(xué)會提出CHEP計劃，為執(zhí)行該計劃還成立專家委員會，并由該委員會每年組織專家依據(jù)最新研究結(jié)果和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)修訂高血壓防治指南，以便指導(dǎo)高血壓診斷、評估、預(yù)防和治療；三是特別重視健康教育與健康促進(jìn)在高血壓防治中的作用，利用各種社區(qū)組織、媒體對公眾和病人進(jìn)行防治知識宣傳，在各種公共場所放置宣傳冊；四是加拿大對高血壓的管理是采取針對慢性病危險因素的全面風(fēng)險管理方法，重點放在低鈉健康飲食方面；五是特別重視社區(qū)干預(yù)，完善了跨專業(yè)的初級衛(wèi)生保健，由社區(qū)保健醫(yī)生提供，以實現(xiàn)高血壓及其他慢性病的三級預(yù)防。加拿大高血壓防治策略與措施在高血壓防控方面取得了顯著的成績，這些方法和措施值得我國借鑒。

[1]McAlister F A, Wilkins K, Joffres M, et al. Changes in the rates of awareness, treatment and control of hypertension in Canada over the past two decades [J]. Canadian Medical Association Journal，2011,183(9): 1007–1013.

[2]Robitaille C, Dai S, Waters C, et al. Diagnosed hypertension in Canada: Incidence, prevalence and associated mortality [J]. Canadian Medical Association Journal，2012, 184(1): 49–56.

[3]Schiffrin E L, Campbell N R, Feldman R D, et al. Hypertension in Canada: Past, present, and future [J]. Annals of Global Health, 2016, 82(2): 288–299.

[4]Chockalingam A, Campbell N, Ruddy T, et al. Canadian national high blood pressure prevention and control strategy [J].Canadian Journal of Cardiology, 2000 , 16(9): 1087–1093.

[5] Chockalingam A, Abbott D, Bass M, et al. Recommendations of the Canadian consensus conference on nonpharmacological approaches to the management of high blood pressure [J]. Cannadian Medical Association Journal, 1990,142(12): 1397–1409.

[6]Campbell N R, Brant R, Johansen H, et al. Increases in antihypertensive prescriptions and reductions in cardiovascular events in Canada [J]. Hypertension, 2009, 53(2): 128–134.

[7]Mcalister F A, Feldman R D, Wyard K, et al. The impact of the Canadian Hypertension Education Programme in its first decade[J]. European Heart Journal, 2009, 30(12): 1434–1439.

[8]Campbell N R, Petrella R, Kaczorowski J. Public education on hypertension: A new initative to improve the prevention, treatment and control of hypertension in Canada[J]. Canadian Journal of Cardiology, 2006, 22(7): 599–603.

[9]Sodium Working Group. Sodium reduction strategy for Canada:Recommendations of the sodium working group [R]. Ottawa: Health Canada, 2010: 1–61.

[10] Kaczorowski J Chambers L W, Dolovich L, et al. Improving cardiovascular health at population level: 39 community cluster randomised trial of Cardiovascular Health Awareness Program (CHAP) [J]. British Medical Journal , 2011(342): d442.

[11] Gutkin C. The future of family practice in Canada: The patient’s medical home [J]. Canadian Family Physician, 2011 , 57(10): 1224.

Strategy and Measurement for Prevention and Control of Hypertension in Canada

Sun Dianjun1, Zhao Yashuang2, Zhang Wei1, Lv Yanjie3, Tian Ye4, Zhang Yong3, Gao Yanhui1, Li Xia2, Fu Jinming2, Yang Baofeng3
(1. Key Laboratory of Etiology and Epidemiology of National Health and Family Planning Commission, Harbin Medical University, Harbin 150081, China; 2. Department of Epidemiology, Public Health College, Harbin Medical University, Harbin 150081, China; 3. Department of Pharmacology, College of Pharmacy, Harbin Medical University, Harbin 150081, China; 4. The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001, China)

Hypertension is a public health issue around the world. At present, Canada is one of the few countries that have achieved remarkable success in the prevention and control of hypertension. Canada has accumulated a considerable amount of advanced experience in the control of hypertension and in the implementation of effective measures against it. This article introduces the prevalence of hypertension in Canada and the development of control strategies and measures against hypertension in Canada, including the Canadian Hypertension Society, the Canadian Hypertensive Education Program, public policies, community interventions, and healthcare systems. We summarize these advanced experiences in order to provide a policy-making basis for the development of hypertension prevention and control in China.

hypertension; awareness rate; control rate; treatment rate

R1

A

2016-12-20；

2017-03-28

楊寶峰，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，教授，中國工程院，院士，主要研究方向為藥理學(xué)；E-mail: yangbf@ems.hrbmu.edu.cn

中國工程院咨詢項目“我國重大寒地疾病（高血壓）防控對策國際比較研究”(2015-XZ-32)

本刊網(wǎng)址：www.enginsci.cn

DOI 10.15302/J-SSCAE-2017.02.020