內蒙古呼倫貝爾地區43例耐多藥肺結核治療分析

朱海娟+陳海花

目前結核病依然是危害人類健康的主要疾病之一，近年來，特別是耐藥結核病（multidrug-resistant tuberculosis， MDR-TB）在全球范圍內快速增加，已嚴重威脅人類健康。耐多藥結核病是指痰結核病菌陽性患者，對異煙肼（H）、利福平（R）兩藥以及其他抗結核藥物產生耐藥性。耐多藥結核病是最引人注目也是最多最活躍的一種耐藥結核病。自1990年美國發現MDR-TB以來至今已經26年，在我國第四次結核病流行病學調查結果顯示耐多藥患者大約已經達到了50萬人。根據WHO最新完成的《耐多藥結核病和廣泛耐藥結核病：2010年全球監測與反應》中的統計，我國每年新發耐多藥肺結核患者也已達到10萬人。而MDR-TB的危害不言而喻，DR-TB防治困難重重。MDR-TB的治療還是存在著療程長、治愈率低、不良反應大、費用高等問題。目前，WHO推薦的MDR-TB治療強化期包含至少4種可能有效的二線抗結核藥品及吡嗪酰胺，強化期療程至少6個月。本研究通過分析2010年1月1日至2014年1月1日期間呼倫貝爾市確診并納入全球基金項目治療的MDR-TB患者的治療轉歸情況，現報告如下：

1 資料與治療

1.1 一般資料

選取2010年1月1日至2014年1月1日期間呼倫貝爾市“第七輪全球耐多藥結核病防治項目”中于呼倫貝爾市結防所和海拉爾傳染病院住院病例，共計43例MDR-TB患者。其中男36例，女7例，最小年齡28歲，最大年齡65歲，平均年齡45歲。

1.2 治療方案及治療管理

1.2.1 治療原則及治療方案

1）使用標準化的治療方案：（6 Z Km （Cm） Lfx（Ofx） PAS Pto/18 Z Lfx（Ofx） PAS（E）Pto）（Z，吡嗪酰胺；Km，卡那霉素；Cm，卷曲霉素；Lfx，左氧氟沙星；Ofx，氧氟沙星；PAS，對氨基水楊酸；E，乙胺丁醇；Pto，丙硫異煙胺）。

2）標準化治療方案分為兩個階段：第一階段為注射5，包括5種藥物，每日用藥；第二階段為非注射期，總計治療24個月（強化期6個月，鞏固期18個月）。

3）藥物的劑量應根據根據藥敏試驗結果、既往抗結核治療史、藥物使用后不良反應發生情況、患者體重等情況而定，采用有效劑量的下線為宜，卡那霉素需替代時，可使用卷曲霉素，在標準方案中的口服藥需替代時，也可在項目提供的有可能敏感藥乙胺丁醇。

1.2.2 治療監測

對患者進行痰涂片、痰菌培養、肝功能、乙肝五項、腎功能、電解質、甲狀腺功能、血、尿常規、X線胸片、聽力視野與色視、體重項目的監測。

監測說明：

1）痰涂片和培養：治療前和注射期每月1次；非注射期每兩月1次；

2）肝功能：治療前檢查1次；治療期間每月檢查1次；具有肝損害危險者，或出現肝功能損害癥狀的，可適當增加檢查頻率；

3）腎功能：治療前檢查1次；注射期每月檢查1次，使用卷曲霉素的可根據情況每1-2周檢查1次；

4）電解質：治療前檢查1次，使用卷曲霉素時每月1次；

5）促甲狀腺激素：治療前檢查1次；使用丙硫異煙胺或PAS示每3月檢查1次；此后可每6月檢查1次；有甲狀腺功能減退癥狀或體征時每月檢查1次。

1.3 療效判定

1）治愈：患者完成療程，在完成療程后的12個月，至少最后5次痰培養（每次間隔至少30天）陰性者；或者出現1次痰培養（其間隔至少30天）最少連續3次陰性，且不伴有臨床癥狀加重。

2）完成治療：患者完成療程。

3）死亡：在治療過程中患者由于各種原因導致的死亡。

4）失敗：在療程的后12個月，最后5次痰培養中有2次或2次以上陽性；或最后的3次培養中有任何1次是陽性即為失敗（包括治療后臨床及影像學表現療效不佳，或因為不良反應而臨床決定提前中止治療）。

5）丟失：患者未經醫生允許治療中斷連續2個月或以上。

6）其他：上述5類（治愈、完成療程、死亡、失敗、丟失）之外的轉歸（包括遷出等）。

2 結果

患者治療轉歸：對納入治療的43例耐多藥患者治療轉歸情況進行進行分析，其中治愈8例，完成治療21例，治療成功率為18.6%，失敗35例，失敗率為81.3%，其中不良反應停藥10例，丟失率為16.2%；死亡4例，另有1例患者轉出治療而治療轉歸未知。

3 討論

耐多藥結核病無異于“超級癌癥”，耐多藥肺結核病患者與普通肺結核患者相比，傳染性及危害性均極大，受感染者一旦發病即為原發耐多藥肺結核病，且傳染期更長。目前是乙類甲類管理的慢性烈性傳染病。耐多藥肺結核病患者的治療時間長達2年，很多病人很難堅持完成療程。從以上病例中體會到與治療轉歸有關的因素有：男性、酗酒、較低體重、診斷時為痰涂片陽性、肺部病變廣泛及嚴重程度、氟喹諾酮耐藥、耐藥種類、不良反應的發生、交通不便、低收入、依從性不好。其中若對不良反應不及時發現和處理，會導致延誤治療，甚至危及生命。在治療過程中，耐多藥結核病患者依從性對治療的預后起到了很重要的作用，它受多種因素的影響，應積極采取相應對策，不但可以提高耐多藥肺結核患者的治療依從性，而且能很好地降低治療失敗率和病死率。另外，為提高患者依從性，還應加強對患者和家屬的教育，讓他們了解耐多藥肺結核的危害和危險性，全程對患者進行DOT管理，定期進行監測，及時了解和掌握患者用藥后的不良反應，及時、合理調整用藥方案，同時也要改善患者的免疫功能，降低化療藥物的不良反應。并且不定期對患者進行心理疏導，加強心理護理，分別在治療前、后對患者悲觀消極、害怕恐懼、動搖厭倦、盲目輕率的心理狀態進行干預，指導其堅持完成療程，提高耐多藥肺結核的治愈率。對MDR患者進行規范化治療管理，減少耐多藥肺結核疾病的傳播任重而道遠。

參考文獻

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