宮角妊娠治療方式回顧性分析

鄒清靖

【摘 要】 目的 探討宮頸妊娠的臨床診治。方法 回顧性分析2001年—2015年荊州中心醫院收治的86例宮角妊娠病例的資料。結果 86例宮頸妊娠病例中B超誤診率為19.10%。39.33%有陰道出血，49.44%出現腹痛，同時伴有陰道出血及腹痛，16.85%；23.60%無陰道出血及腹痛。治療方式，開腹手術34例，超聲引導下清宮術組25例，微創手術組20例，單純藥物治療7例。患者年齡在治療上無顯著性差異，單純藥物治療組的治療前孕囊直徑明顯小于開腹組，單純藥物治療組、清宮組及微創組的治療前孕囊大小無顯著性差異。對各組的HCG水平的比較中，單純藥物治療組的HCG水平明顯最低。清宮組、微創組及開腹組的HCG的差異無顯著性。開腹組的住院時間明顯長于清宮組及微創組織。單純藥物治療組住院費用最低，微創組與開腹組住院費用無明顯差異。結論 早發現、早治療是宮角妊娠成功治療的關鍵，超聲有利于疾病的早期發現，并可以指導治療，監測病情變化，應根據病情采取最適合的治療方式。

【關鍵詞】 宮角妊娠 清宮術 微創手術 開腹手術 治療方式

子宮角妊娠（簡稱宮角妊娠）[1]，部分患者在妊娠早期可無任何癥狀， 其妊娠維持時間較長， 常可延至妊娠8～ 12周才出現癥狀[2]。易造成診治延誤，出現子宮破裂及大出血，產生嚴重后果。因此本臨床分析針對我院15年來因宮角妊娠入院治療的患者治療過程，對各種治療方式進行分析總結，探討宮角妊娠不同治療方式在患者人群的差異性，總結治療經驗，為宮角妊娠的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集

2001年～2015年宮角妊娠病例共91例， 42人為荊州中心醫院首診，其中40例經超聲確診為宮角妊娠；47例曾在外院就診，其中15例被誤診為宮內妊娠而行藥物流產或人工流產，因外院治療后HCG仍未明顯下降或陰道出血及腹痛，遂來我院治療。患者入院時，35例有陰道出血，占39.33%；44例出現腹痛，占49.44%；同時伴有陰道出血及腹痛有15例，占16.85%；21例無陰道出血及腹痛，占23.60%。超聲下孕囊或包塊的直徑范圍在0.7～11.4cm，血HCG的范圍在4.54～98966IU/L。89例患者的平均年齡29.44±5.91歲；平均停經時間70.11天；既往妊娠次0～8次，11人在此次宮角妊娠前，未曾有過妊娠，約占12.36%，流產次數1～7次，其中有72例有1次及以上的流產，約占80.90%。

1.2 方法

1.2.1 從2001年～2015年出院診斷為宮角妊娠患者91例，根據納入標準篩選出符合要求的病例86份，納入標準為：1.病史：停經、腹痛和不規則陰道流血史 2.體檢：患側子宮角突起，附件有包塊，有壓痛或宮頸舉痛，陰道后穹窿穿刺陽性 3.超聲：子宮內近子宮角處見孕囊或見液性暗區的強回聲光團；孕囊或光回聲團與子宮腔線連續，有完整肌層包繞，提示子宮角妊娠 4.血清β-HCG 升高 5.術中直視下發現子宮角一側擴大，伴有圓韌帶外側移位，或胎盤滯留在子宮角 。符合1～4條或5條或第5條者，可以納入。排除標準：1.生殖系統先天畸形 2.妊娠期伴發生殖系統腫瘤 3.期待療法患者。

1.2.2 宮角妊娠患者治療方式分組及治療情況

（1）1組單純藥物治療組：本組納入患者共7例，均為甲氨蝶呤（MTX）的殺胚胎治療， 按50mg/m?計算，給藥方式為肌肉注射，后每3天復查HCG，至正常水平。

（2）2組B超引導下清宮術組：本組納入患者25例，約占28.10%。其中18例僅在B超清宮術下一次成功；6例曾行米非司酮或MTX藥物治療，后行清宮術治療成功；1例曾在外院行宮外孕開腹手術治療，術中未見妊娠組織，術后自此發生陰道出血，遂來我院。

（3）3組微創手術治療組：本組納入患者20例，約占22.47%：3例為宮腔鏡下病灶清除，17例為腹腔鏡下宮角的楔形切除或宮角切開取胚術。2例術中發現宮角妊娠破裂，7例在手術中輔助MTX的病灶部位肌肉注射治療，6例曾行藥物或清宮術治療失敗，行微創手術治療。

（4）4組開腹手術治療組：本組納入患者34例，約占41.56%。15例術中發現宮角妊娠破裂，13例為劇烈腹痛、腹腔大出血急診入院，1例為清宮術中突發腹痛加重轉開腹手術，1例曾行藥物保守治療，后突發破裂急診開腹手術；13例曾行藥物治療或清宮術，治療無明顯效果后行開腹手術治療。開腹手術方式多為宮角的楔形切除，有2例行子宮切除手術，這兩例患者的妊娠時間分別為11周和14周，均同時伴有子宮腺肌癥。

1.3 統計分析

1.3.1 并采用epidata3.0數據錄入軟件對病例數據進行錄入。運用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理與分析，以及sigmaplot 10.0作圖。正態分布的數據采用t-檢驗及方差分析，不正態分布數據采用秩和檢驗，取檢驗水準為0.05。

2 結果

宮角妊娠患者的治療方式比較（表1 表2 表3）

3 討論

3.1 宮角妊娠的診斷

目前，宮角妊娠的診斷臨床上主要依靠患者的臨床癥狀和相關的輔助檢查（血β-HGC檢查和超聲）來診斷。但由于宮角妊娠部位的血供豐富，患者的血β-HCG可與正常妊娠無明顯差異。超聲是目前異位妊娠診斷的主要方法，然而由于宮角妊娠的部位特殊，其超聲診斷的符合率較輸卵管妊娠低，國外有醫生提出MRI在對宮角妊娠的診斷有很大的幫助，MRI能夠對B超不能確定的宮角妊娠做出更準確的評估[3]，但是由于MRI 臨床上3個月內的孕婦不建議采用，禁忌癥較超聲多，臨床上應用并不普遍。因此我國的有學者根據臨床經驗提出宮角妊娠的診斷依據[4]：①停經、腹痛及不規則陰道流血史，部分患者可無明顯癥狀；或表現為人工流產或藥物流產后陰道流血。②體檢時患側子宮角突起，伴有或不伴有附件有包塊、壓痛或宮頸舉痛，陰道后穹窿穿刺陽性；部分患者婦科檢查可無明顯異常。③婦科超聲表現：子宮內近子宮角處見孕囊或見液性暗區的強回聲光團，孕囊或光回聲團遠離子宮腔線，提示子宮角妊娠。④血清β-HCG值較輸卵管妊娠高。而宮角妊娠的明確診斷對患者的治療方式的選擇有很大意義。

3.2 宮角妊娠的治療及選擇

由于宮角妊娠的部位特殊，以及近年來患者對生育要求的提高，宮角妊娠的治療方式呈多樣化發展。主要包括：期待療法、藥物保守治療、手術（清宮術、腹腔鏡、宮腔鏡及開腹）。期待治療由于宮角發生破裂后的后果嚴重[5]，因此臨床上應用很少。對因為不孕而行輔助生殖的患者，選擇期待療法同時密切監測胚胎發育情況[6]。宮角妊娠藥物治療目前還是以甲氨蝶呤（MTX）和米非司酮為主。本次研究中僅有7例宮角妊娠采用了藥物治療，藥物治療宮角妊娠臨床上單獨應用的較少。超聲引導下清宮術臨床應用較多，多與藥物治療聯合應用，本研究中共有40例宮角妊娠治療過程中曾采用清宮術，其中有25例B超引導下清宮術有效，成功率約為62.5%。一般認為停經6 ～ 8 周是較好的手術時機。此時清宮出血相對較少，不易發生漏吸[7]。超聲引導下清宮術能夠極大程度的保存患者的生殖器官的完整性，并且相較于其他治療方式住院時間短，治療費用相對手術更低。但是在刮宮過程中可能會存在漏吸或清宮不全可能，更易發生穿孔甚至大出血而急診手術。微創手術主要包括腹腔鏡手術及宮腔鏡手術，開始逐漸成為治療宮角妊娠的主要治療方式[8]。相較于開腹手術，腹腔鏡及宮腔鏡下的手術治療，機體損傷小，恢復快。相較于超聲引導下清宮及藥物治療，腹腔鏡及宮腔鏡下的手術治療，則更直觀的發現并清除病灶，成功率高。一般腹腔鏡治療宮角妊娠采用的是宮角的楔形切除術或切開取胚術[9]，但是切開取胚、楔形切除均會在子宮上留下瘢痕，可能會影響婦女的下次受孕，但是腹腔鏡的直視下進行清宮術也成為宮角妊娠的有效方式，它降低了對生殖器官的損傷，也能在清宮發生穿孔時給予及時的采取措施[1]。宮腔鏡對宮角妊娠不僅能診斷，同上也可以進行治療[10]，但是由于單獨應用宮腔鏡的視野局限于子宮內部，在術中仍有發生穿孔的可能[11]。微創手術在宮頸妊娠的治療上逐漸取代了開腹手術。介入治療作為一種新興的治療方式，也開始被應用于宮角妊娠，如經陰道宮角囊胚內注射和子宮動脈栓塞術也有成功治療宮角妊娠的報道[12]。同時多種治療方式聯合的應用，腹腔鏡聯合宮腔鏡下清宮術成功率高，手術創傷小[13]。因此在選擇治療方式時，應明確患者的病情，密切關注患者的血HCG及病灶大小，同時考慮患者的要求，減少患者的損傷，加速患者的恢復，減輕患者的經濟負擔。根據情況具體分析，實現治療方案個體化。

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