兩例不同原因心臟破裂手術分析

左振芳

心臟破裂傷是心臟創傷中較為嚴重的類型。傷員往往在極短的時間內死于心包填塞或失血性休克，尤以前者為主。若不采取直接、果斷的搶救治療，死亡率極高。因此及時正確的診斷，及早手術修復心臟的傷口，控制出血、解除心臟壓塞，恢復心臟的泵功能是患者搶救成功的關鍵。術前一切處理應“從快從簡”。已經診斷明確或高度懷疑有心臟破裂時，宜在迅速建立靜脈通路、迅速補充血容量、糾正休克的同時，在全身麻醉下手術修補破裂心臟。

1 臨床資料

病例一 男，39歲。入院診斷胸外傷、心臟裂傷、心包積液、胸腔積液、失血性休克。查體見左胸第五肋間軟骨中線內側2cm處見傷口，邊緣整齊，有鮮血流出，心音低鈍，CT示心包積液，胸腔積液。正中開胸，開心包有100ml積血，有血塊，右心室前壁有長約2cm裂口，有鮮血不斷流出，3/0prolene帶墊片褥式縫合，放引流。

病例二 女，64歲。入院診斷縱隔占位、胸腺瘤、重癥肌無力。行胸腺瘤切除，探察見右室壁約1.0cm大小轉移灶，侵犯心肌。予以切除時右室壁破裂，出血兇猛，裂口不規則，無法直接縫合。因此手術醫師在用紗布按壓迫裂口的同時迅速經升主動脈插入主動脈插管，經右房分別插入上、下腔管，建體外轉機。在保正完成除心臟以外重要臟器的血液循環的情況下，排空心臟直視破裂口進行縫合。頭部予冰袋降溫，用2/0prolene帶氈片間斷褥式縫合右室破口。轉機約65min，其間心臟未停跳，后輔助轉機至心搏有力，拔管縫合。

2 手術配合

2.1 術前準備：接到急診手術通知后，立即通知麻醉醫生，做好相應的手術搶救準備工作。①手術間的選擇：心臟破裂搶救手術參加人員多、儀器多，因此應選擇寬敞的層流手術間，為高效的搶救提供足夠的活動空間。②常規用物的準備：開胸器械、無損傷血管器械、吸引器、電刀及胸腔閉式引流裝置、體位墊子。③特殊用物的準備：胸骨鋸及電池、骨蠟、各類血管縫線、胸骨鋼絲、滌綸補片及氈片、止血用物如生物蛋白膠、止血紗布，備用自血回輸儀、除顫儀、起搏導線、起搏器、加壓輸血器等及體外循環器械，確保術中隨時使用。④搶救藥品準備充分。如氧氣，保持應急狀態，患者一進入手術室即可使用。大量溫鹽水、冰鹽水，充分考慮可能出現的意外，提前做好應急措施。

2.2 巡回護士的配合：由于失血性休克和心包填塞可導致全身組織灌注量不足和重要臟器缺血缺氧，特別是腦組織，常溫下缺血3min即可造成腦損傷，因此巡回護士應及時建立兩條靜脈通道。一路用于麻醉用藥，一路用于快速補液、輸血。配合麻醉師，做好靜脈復合麻醉，盡快氣管插管，建立呼吸通道。協助麻醉師進行中心靜脈置管，以保證有效循環血量和監測中心靜脈壓，及時掌握病情變化。手術過程中及時、準確地提供手術用物，如需建立體外循環，應及時提供體外器械和體外管道，按體外循環的要求做好配置肝素、調節室溫、提供冰屑和溫水。同時嚴密觀察患者病情變化，特別是輸液速度，原則上是未施行開放手術解除嚴重的胸腔積血及心包填塞前滴速應慢，以防回心血量增多，加劇填塞和壓迫癥狀；一旦解除上述現象，則立即快速補液，輸血、輸液。積極配合處理各種合并傷，休克者通過加快輸血、輸液增加有效循環血量等抗休克治療及時糾正，需大量輸血時，應仔細核對，準確無誤；合并其他復合傷者，應及時與相關專科醫生取得聯系，配合做好相應的急救處理。手術中使用的器械和敷料，做好清點工作，并及時記錄做到緊張有序。與器械護士仔細清點所加器械和用物并記錄在手術護理記錄單上，防止術中忙亂，出現差錯。

2.3 手術方法及洗手護士的配合：洗手護士提前上臺，與巡回護士做好相關術前準備工作。①打開胸腔：傷側前外側開胸切口者，按常規快速進胸，以開胸器顯露胸腔；胸骨正中切口者需使用胸骨鋸鋸開胸骨，用骨蠟止血后遞開胸器暴露胸腔。②修補心臟破裂口：首先找到心包破裂口，由此剪開心包，緩解心包填塞，并用手指壓迫傷口臨時止血，吸盡積血，顯露傷口位置。心臟裂傷較小者，術者先以左手示指壓住裂口止血，按壓時注意手指不能插入破口，避免心肌撕裂，再用雙頭針3/0prolene帶墊片，穿過指尖裂口兩側的全層心肌或2/3以上間斷褥式縫合，且跨度足夠，結扎適度，防止心肌撕裂，造成難以控制的出血（第一例病人就是采取的這種縫合）[1]。若近側主干損傷，應盡量修補或用大隱靜脈架橋吻合術。心房、心耳破裂和大血管裂傷者，用心耳鉗或側壁鉗夾住裂口，然后遞雙頭針3/0prolene帶墊片連續縫合[2]；對較大的心肌裂口，應在其兩邊各縫一針絲線相對牽拉閉合裂傷口再行褥式縫合，可避免出血過多，也可用心包補片做墊片加固縫合（第二例病人由于破口大，先用4組雙頭針3/0prolene帶大氈片褥式縫，最后一塊打結）。心臟穿透傷或傷情比較復雜者，先建立體外循環再行修補。器械護士應及時、準確地傳遞建立體外循環的器械和管道，在體外循環下用雙頭針3/0prolene帶墊片間斷褥式縫合心臟前、后壁傷口，伴室間隔損傷者以3/0prolene修復，若缺損大時需用補片進行修復。心臟破裂修補后，應仔細檢查有無遺漏傷口和常規觸摸心壁有無震顫，必要時可行術中或術后心臟彩超檢查及早發現心內結構損傷，而后做相應的處理。并在循環支持基礎上及時處理合并傷。③關閉胸腔：檢查肺及胸壁的受損情況，清除積血，并徹底止血，關閉心包。前外側開胸切口者放置胸閉式引流，胸骨正中切口者放置心包和縱隔引流，與巡回護士仔細清點器械、物品后逐層關胸。

3 討論

通過對心臟外傷手術的配合，說明了合理的分工、有效的搶救措施和過硬的搶救配合技術，靈活機動、有條不紊的搶救程序，充分的術前準備以及全體醫護人員的默契配合，是搶救成功的關鍵。同時，手術室護士的配合要求有很強的搶救意識，爭分奪秒，盡量縮短心臟受傷到手術治療的時間，盡快配合每例開胸搶救手術，挽救患者生命。術中操作穩、準、快，工作有條理性，能隨時對危重患者進行搶救。洗手護士注意力要高度集中，密切觀察手術進展，了解手術情況，迅速敏捷地配合醫生的操作；器械、敷料準備準確、充足，準確無誤地提供手術所需物品。巡回護士要及時提供手術所需物品，對手術中可能出現的問題應有預測性和充分準備；與洗手護士嚴格執行清點制度，確保術中所用物品數目準確無誤。

參考文獻

[1] 王利濱. 心臟刺傷的救治體會.中國醫療前沿， 2008 ， 3（417）：73.

[2] 石自力，劉曉飛.心臟破裂傷診斷與治療16例 . 南華大學學報，2009， 37（2）： 228.