社區護理服務對社區慢性病管理的意義

張兆玲+孫素清

【摘 要】 社區醫院能夠為各級醫院提供良好的職能補充，對慢性非傳染性疾病的預防和控制，具有積極的推進作用。綜合護理干預強調以基礎護理工作為前提，通過多種護理干預方法，為慢性疾病患者提供更為全面的診療服務。本研究隨機選取所在社區醫院2013年2月至2015年11月登記的200例慢性疾病老年患者作為研究對象，分析社區護理服務的應用效果，現詳細總結如下。

【關鍵詞】 社區護理服務 社區慢性病 管理的意義

隨著人們生活水平的提高以及我國人口老齡化現象，慢性病成為困擾人們身體健康的重要問題，近年來為了緩解居民就醫壓力，我國社區衛生工作有了較快的發展，同時也為慢性病的管理及護理提出了新的要求，如何做好社區慢性病管理及慢性病人的護理工作，是社區衛生服務不可缺少的部分，老年慢性病為影響老年人生活質量的關鍵因素之一，而有效的管理是減輕患者痛苦，提高老年慢性病患者生活質量的重要條件。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本轄區2013年5月—2015年2月登記的老年慢性病患者112例為研究對象，均符合WHO制定的各項慢性病診斷標準，以隨機數字表法分組，觀察組56例，對照組56例。觀察組：男31例，女25例；年齡60歲～77歲，平均年齡（66.2±8.6）歲；病程3個月～14年，平均（5.3±2.1）年；高血壓16例，糖尿病19例，冠心病11例，骨質疏松癥7例，其他3例。對照組：男29例，女27例；年齡61歲～79歲，平均年齡（65.8±8.2）歲；病程6個月～16年，平均（5.9±2.3）年；高血壓15例，糖尿病17例，冠心病13例，骨質疏松癥5例，其他6例。納入標準：自愿參與本組研究；60歲～80歲；可正常交流者。排除標準：合并嚴重臟器功能衰竭者；嚴重傳染性疾病者；文盲；精神疾病患者。2組患者一般資料情況無顯著差異（P>0.05），存在可比性。

1.2 護理方法

對照組患者接受社區常規護理干預模式，嚴格按照高血壓疾病診療要點，結合患者實際病情，對患者用藥、休息、飲食、睡眠及運動等方面知識進行強化和干預。觀察組患者執行綜合護理干預活動，具體操作方法如下。

1.2.1 成立綜合護理小組。總結慢性疾病社區防治管控要點，

并嚴格按照相關要求執行護理干預。針對易出現的風險問題及薄弱環節，開展針對性的細節管理及干預。成立綜合干預小組，建立雙向轉診機制，社區醫生是社區慢性疾病患者診治的主要指導者，護理人員則是執行者，在治療護理過程中要加強對醫務人員專業技能的培訓，使其能夠滿足患者實際需要。

1.2.2 制定綜合護理干預計劃。為患者制定針對性較強的綜合

干預計劃，根據慢性疾病類型及特征，告知患者治療期間的主要注意事項、社區防控的主要目標及實施方法，鼓勵患者主動參與到疾病防治工作中去。針對患者及家屬提出的問題，要進行耐心解答。同時，對患者開展問卷調查，了解患者對高血壓等疾病的掌握程度，進而制定對癥的診療計劃。

1.2.3 對慢性疾病防控薄弱環節進行護理干預。患者缺乏對慢性疾病的正確認識，這成為開展社區高血壓疾病防控的主要薄弱環節。為此，社區醫生要將高血壓、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等慢性病的誘發因素、發病特點及相關并發癥識別等問題及時告知患者，使其充分認識到疾病的主要危害。

1.3 觀察指標干預后對2組患者生活質量及健康行為進行評分，生活質量包括身體機能及社會活動、生活能力、精神心理等四項，每項100分，分數越高表明生活質量越好；健康行為包括健康責任感、軀體活動、營養、壓力調節及人際關系、心理健康等，分數越高表現健康行為越好。

1.4 統計學方法數據經SPSS19.0軟件做統計學處理，計量資料采用u檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 生活質量變化觀察組干預后生活質量評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 健康行為變化觀察組干預后健康行為得分明顯較對照組高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

3.1 社區護理工作模式可行性和實用性評價

開展社區護理工作模式具有可行性和實用性。經兩年的社區護理歷程和延伸，醫院護理服務項目的下沉，均得到社區老年市民的認可，尤其是對社區服務從以醫院護理為中心轉向以社區、家庭護理為中心，從慢性病護理轉向亞健康護理，建立健康人群護理的工作模式打下了良好基礎，這也符合當代循證護理的四大要求，符合最佳證據、護理專業經驗、患者需求和情景的原則，是開展社區護理工作的技術基礎。

3.2 社區護理的質量認可度和滿意度評估

社區護理質量的認可度和滿意度均呈正相關性，主要通過過程質量和結果質量來評估社區護理，通過不定期評分測定來監控社區護理質量，求證社區市民的對社區護理認可和滿意。

3.3 社區護理對管理慢性病康復的價值

如何在社區開展慢性病康復的管理，提升慢性病一、二級預防干預的真實效果，是提升社區慢性病管理的重要手段。經過社區護理的實施可見慢性病管理率明顯上升，具有實用意義。由此可知社區護理確實能加強慢性病管理，提升慢性病治療的質量，增加治療依從性，減少慢性病復發率和住院率。同時在家庭醫生的指導下配合完成慢性病的管理也是提高社區護理工作的關鍵。

3.4 社區護理存在的問題

（1）護士專業技術的考核、督查機制尚未完善，相關專業培訓未到位，目前主要問題集中在以醫院為中心的結構質量和過程質量管理，因此，如何更好的提升社區護理技能和質量是今后社區護理成功開展的關鍵之一。（2）要加強護理多學科知識的學習，更新知識，及時跟上二、三級醫院慢性病診治及慢性病管理要求，更好地配合完成家庭醫生的醫囑和隨訪，確保一、二級疾病預防的真實性。

參考文獻

[1]柳相珍.基于慢性病的社區健康管理研究[D].山東大學，2015.

[2]徐紹娟，劉鳳娟.探討健康教育對社區慢性病管理的意義[J].中國社區醫師（醫學專業），2012，27：319+321.