CT對(duì)基層醫(yī)院閉合性損傷的診斷價(jià)值

張富軍

閉合性損傷是指受傷部位的皮膚黏膜保持完整性，深層組織沒有裸露的損傷。依據(jù)發(fā)生部位、損傷類型及程度不同，臨床表現(xiàn)也較為復(fù)雜多樣，大多為昏迷和聯(lián)合損傷的病人，給臨床診斷帶來(lái)困難。及時(shí)準(zhǔn)確的診斷是閉合性損傷治療的關(guān)鍵，它直接影響到病人的治療手段和生存質(zhì)量。近十幾年來(lái)，盡管影像學(xué)檢查手段發(fā)展及應(yīng)用日新月異，但對(duì)于基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)，CT由于具備快速掃描、橫斷成像，以及高度分辨率呈無(wú)創(chuàng)傷性等優(yōu)勢(shì)，仍然為目前對(duì)閉合性損傷最具診斷價(jià)值的檢查手段。

1 一般資料

1.1 病例分布

顱腦損傷51例，胸部損傷30例，腹部損傷26例，脊柱損傷20例，聯(lián)合損傷12例，遲發(fā)性損傷4例。

1.2 病程

在損傷后1-48小時(shí)內(nèi)就診者118例，72小時(shí)-5個(gè)月就診者32例。

1.3 方法

先行CT平掃，層面10mm，層距11 mm連續(xù)掃描，脊柱掃描2-5mm層厚。必要時(shí)作CT增強(qiáng)掃描。胸腹部損傷的病人注意進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。

2 評(píng)價(jià)

顱腦損傷的類型較復(fù)雜，我院在沒有條件將CT作為檢查手段以前，僅憑顱骨平片只可顯出骨折，而腦損傷則需用造影方法，診斷程度及準(zhǔn)確率受到限制，諸如腦挫裂傷、腦水腫、小腦內(nèi)或外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等多難于查出。CT則可準(zhǔn)確顯示上述病變，且可定位、定量（血腫）。我院放射科自CT應(yīng)用后，使得腦血管造影減少了4/5，顱骨平片減少1/4，手術(shù)減少一半以上。CT對(duì)顱內(nèi)出血頗為敏感，但掃描正常并不能完全排除出血的可能，雖然此類情況并不多見，也應(yīng)值得注意。本組曾發(fā)現(xiàn)1例遲發(fā)性顱內(nèi)血腫病例。病人外傷后1小時(shí)就診，CT掃描未見異常。12小時(shí)后病情加重，復(fù)診CT示顱內(nèi)血腫出現(xiàn)。所以，在診斷時(shí)不能完全依耐和滿足于CT掃描正常，要緊密結(jié)合臨床癥狀、體征，尤其是傷后意識(shí)障礙狀態(tài)及其變化來(lái)進(jìn)行判斷，方不致延誤診斷。

CT應(yīng)用前，臨床診斷外傷性腦梗塞極為困難，因無(wú)確切手段證實(shí)，常誤診為顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、硬膜下血腫等。CT的普及應(yīng)用，使之得以臨床確診。有關(guān)報(bào)道較多，檢出率大幅提高。其發(fā)生機(jī)制，與外傷后血管痙攣以及腦挫傷、腦水腫直接影響腦血管，使其扭曲拉長(zhǎng)、痙攣有關(guān)。另外，頸動(dòng)脈損傷后，形成的小栓子脫落，亦可引起小血管遠(yuǎn)端栓塞。本組發(fā)生與年齡無(wú)明顯差異。

另外，老年人慢性硬膜下血腫的發(fā)生，由于外傷輕微，臨床經(jīng)過(guò)酷似腦血管病發(fā)作，易造成誤診，而CT是明確診斷的有效手段。

CT的空間分辨率不如X線平片，對(duì)于顱骨骨折陽(yáng)性率只為20%。但CT對(duì)于凹陷性骨折有其獨(dú)到之處，不僅能測(cè)量骨折凹路程度，骨質(zhì)破碎程序，而且還可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)游離骨片和顱內(nèi)損傷情況。當(dāng)懷疑顱頂骨折時(shí)，應(yīng)注意進(jìn)行冠狀掃描，可以提高陽(yáng)性檢出率。對(duì)顱腦損傷的病人進(jìn)行CT追蹤復(fù)查，還可發(fā)現(xiàn)腦積水、麟萎縮、腦軟化、蛛網(wǎng)膜囊腫等并發(fā)癥。

胸部損傷的病人進(jìn)行CT檢查，最大的優(yōu)勢(shì)在于其橫斷成像而避免傳統(tǒng)X線重疊影像所致的盲區(qū)，觀察縱隔及附近的病變尤為清晰。同時(shí)，通過(guò)“窗口”技術(shù)調(diào)節(jié)窗寬窗位發(fā)現(xiàn)胸部周圍軟組織、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、肺組織、縱隔的病變情況，尤其是微小的氣腫和血腫，更利于發(fā)現(xiàn)。本組曾發(fā)現(xiàn)1例降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者，CT示降主動(dòng)脈周圍團(tuán)狀軟組織密度影，降主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)顯示不清，X線胸片則未見。增強(qiáng)掃描后，降主動(dòng)脈周圍軟組織密度影延遲強(qiáng)化，井可見其與降主動(dòng)脈相通。

既往對(duì)于確定腹部閉合性損傷最常用的手段是診斷性腹穿（DPL），而DPL的局限性和假陰性，并不能完全排除腹腔閉臺(tái)性損傷的可能。一組資料表明CT發(fā)現(xiàn)腹腔積血陽(yáng)性率為80%，而DPL為70%。

CT不僅發(fā)現(xiàn)臟器（主要指實(shí)質(zhì)性臟器）損傷的范圍和大小，且能確定臟器損傷的類型，這—點(diǎn)很重要，它將決定是否手術(shù)治療及手術(shù)操作區(qū)域，從而減少或避免不必要的手術(shù)探查及臟器切除。CT對(duì)于腹部實(shí)質(zhì)臟器的重要診斷價(jià)值在于判定臟器是否破裂及破裂程度。臟器破裂的直接征象并不典型直觀（單一撕裂可看到線樣的低密度，邊緣模糊，增強(qiáng)掃描顯示更好），重要的征象是“哨兵血塊”征。幾乎所有腹腔內(nèi)臟損傷病例伴有腹腔出血，均表現(xiàn)為CT值高于一般腹水的腹腔游離液體（>30Hu）。局部血腫或血凝塊的CT值更高（>60Hu），提示鄰近臟器損傷的存在，故而得名。本組20例有此征，其中有4例，該征是損傷部位唯一的線索。

由于腎和腎周髓膜之間脂肪間隙存在.使腎臟在CT顯示上具有良好的天然對(duì)比。所有影像技術(shù)，CT能最正確地描述腎損傷的特征和范圍，最好地顯示腎周血腫和尿外滲，最能區(qū)別腎刨創(chuàng)傷的分類，故在腎創(chuàng)傷的病例處理中最有價(jià)值。另外，腎前筋膜增厚在腹部閉合性損傷中很重要，它可能是某些臟器延遲破裂的早期征象。胰腺損傷的CT表現(xiàn)與急性胰腺炎相似，但在早期表現(xiàn)不明顯，這與胰酶的溢漏有關(guān)。故懷疑胰腺損傷時(shí)，應(yīng)在12-24小時(shí)內(nèi)CT復(fù)查，胰腺損傷征象可能延遲出現(xiàn)。CT對(duì)腸道、腸系膜等處的合并傷診斷較為困難。

對(duì)于脊柱創(chuàng)傷而言，CT檢查不僅能發(fā)現(xiàn)骨折及骨折碎裂程度，重要的是發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)病變，包括椎同盤突面、椎管形態(tài)改變，以及對(duì)脊髓、神經(jīng)根損傷和椎體周圍結(jié)構(gòu)的損傷情況。必要時(shí)進(jìn)行CTM掃描，對(duì)了解脊髓受壓程度、硬膜囊及神經(jīng)根損傷尤有意義。延遲掃描有助于脊髓空洞癥的發(fā)現(xiàn)。在了解椎管狹窄進(jìn)行測(cè)量時(shí)，應(yīng)注意在骨窗下測(cè)量，因?yàn)樵谲浗M織窗下可造成2-10mm的誤差。

3 注意事項(xiàng)

3.1 血腫密度改變

顱內(nèi)新鮮血腫為高密度，而胸腔、腹部平掃示積血常是低密度。這與不同部位所用窗寬、周圍組織密度襯托及呼吸運(yùn)動(dòng)、腸蠕動(dòng)等有關(guān)。但就其血腫本身CT值多為50 Hu，高于水的CT值。

3.2 偽影的影響

平掃往往易受自身運(yùn)動(dòng)（呼吸運(yùn)動(dòng)、腸蠕動(dòng)等）以及骨質(zhì)產(chǎn)生的偽影影響，使周圍組織表現(xiàn)為高低密度不均。這些偽影各有其特點(diǎn)。正確識(shí)別偽影是防止誤診的關(guān)鍵。

3.3 窗口技術(shù)的調(diào)節(jié)

胸腹周圍組織成份多，密度差異大，一定要變換不同的窗寬，觀察不同組織的損傷情況，這樣有利于隱蔽性損傷的檢出。

3.4 增強(qiáng)掃描的應(yīng)用

某些慢性血腫與周圍組織呈等密度，不易區(qū)分，增強(qiáng)掃描后血腫邊緣顯示清楚。另外，增強(qiáng)掃描有利于某些腹腔臟器延遲破裂的檢出。

3.5 注意血液動(dòng)力學(xué)變化

血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)者，可適于CT檢查，反之，應(yīng)積極搶救或手術(shù)止血。CT檢查后行保守治療者，需有連續(xù)的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及實(shí)驗(yàn)室檢查，一旦出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。