中國家庭醫生制度探索與改革的長寧模式

梁 鴻 賀小林

1.復旦大學社會發展與公共政策學院 上海 200433 2.中共上海市委黨校(上海行政學院)城市社會研究所 上海 200233

·專題研究·

中國家庭醫生制度探索與改革的長寧模式

梁 鴻1賀小林2

1.復旦大學社會發展與公共政策學院 上海 200433 2.中共上海市委黨校(上海行政學院)城市社會研究所 上海 200233

探索中國的家庭醫生制度模式是深化醫療衛生體制改革過程中的重要政策議題。上海市長寧區是國家首批社區衛生服務綜合改革試點區，也是最早開展家庭醫生服務制度探索和改革的示范區。自2008年起開始逐步探索家庭醫生制度至今已有10年時間，為完善家庭醫生簽約服務，全面建立成熟完善的分級診療制度，形成基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治的合理就醫秩序積累了許多可復制、可推廣的經驗。本專題3篇文章是來自長寧區家庭醫生制度綜合改革十周年的調查，分別從服務模式、政府協同、績效考核方面，展示了長寧區家庭醫生制度綜合改革的具體做法與政策成效。伴隨著全國家庭醫生簽約服務現場推進會的貫徹落實，中國家庭醫生制度的長寧模式將為全國各地的家庭醫生制度探索與深化改革提供寶貴經驗。

家庭醫生制度； 簽約服務； 長寧模式

家庭醫生制度能夠通過簽約服務、社區首診和分級診療，為居民提供全方位的社區衛生服務，在合理利用衛生資源、降低醫療費用、改善全民健康，滿足社區居民追求健康生活方面具有重要的作用。這一服務制度與群眾息息相關，目前已在世界50多個國家和地區得到普遍推廣，引入中國后被視為醫療衛生體制改革的一項重要制度創新得到了政府的大力推進。

2016年10月，中共中央、國務院印發了《“健康中國2030”規劃綱要》，明確提出要“完善家庭醫生簽約服務，全面建立成熟完善的分級診療制度，形成基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治的合理就醫秩序。”在此背景下，轉變基層醫療衛生服務模式，實行家庭醫生簽約服務，強化基層醫療衛生服務網絡功能，是深化醫藥衛生體制改革的重要任務，也是新形勢下更好的維護人民群眾健康的重要途徑。2017年4月13日，國家衛生計生委在上海市召開全國家庭醫生簽約服務現場推進會。要求貫徹落實《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》和國務院深化醫改電視電話會議精神，學習推廣上海等地區經驗，進一步做實做好家庭醫生簽約服務工作。

上海市長寧區作為我國社區衛生服務改革的先行試點區，2007年在深化社區衛生服務改革的基礎上，率先提出了實施家庭責任醫生制度、提供家庭醫生服務的理念。實施家庭醫生服務制度的長遠目標是使家庭醫生成為社區居民的健康“守護人”和醫療經費的“守門人”。近期目標緊緊圍繞“保基本、強基層、建機制”，根據居民的健康需求和家庭醫生的服務能力，將服務對象由貧困人群逐步向慢病管理對象、65歲以上老人和一般人群擴大；逐步實施社區首診、預約門診、雙向轉診和健康管理。

在中國家庭醫生制度模式與改革經驗探索中，長寧家庭醫生制度服務模式經歷了1.0版向4.0版的演進和發展。在探索家庭醫生制度方面通過從“四醫聯動”改革到社區家庭醫生制度的重要轉變，積累了許多獨具特色的經驗模式。截至2016年底，全區人群簽約率42.7%，剔重后，老年人、孕產婦、兒童、慢病患者等重點人群簽約率34.1%，簽約對象的社區定點就診率66.5%、家庭醫生簽約服務對象預約就診率40.5%、家庭醫生預約門診履約率84.4%。

本專題3篇文章是來自長寧區家庭醫生制度綜合改革十周年的調查，分別從服務模式、政府協同和績效考核方面，展示了長寧區家庭醫生制度綜合改革的有益探索與成功經驗。

首先，從長達10年的試點改革歷程來看，任何改革在基層的實施都需要轉換成一系列的制度安排或微觀行為激勵機制，確保基層行動者之間的行為策略激勵相容，同時還要確保基層行動者的行為模式與改革政策目標方向相一致。長寧區社區衛生服務改革的實踐大致經過了四個階段，即標準化建設與組織確立、服務模式與機制改革、激勵設計與內涵建設、平臺打造與效能提升。長寧醫改在不斷深化政策試驗與制度創新的過程中逐步化解新醫改政策實施本身所產生的各類新問題(如收支兩條線之后的醫生激勵弱化問題等)以及其與環境的相容性問題。

其次，政府協同式治理是當前我國醫改推進的必要支撐和重要方向。上海市長寧區家庭醫生制度模式發展過程中，衛生、醫保、財政等部門的協同治理使得制度實現了激勵相容的可持續發展。其中，醫保作為重要的制度支撐，為長寧區家庭醫生制度的發展奠定了基礎。十年的改革探索和政策實踐表明，精準確定服務人群，醫保、財政政策協同，醫療資源整合支撐，社會資源共建共享是我國家庭醫生服務模式不斷完善的制度特征與政策路徑。

再次，建立相應的績效考核和激勵機制。在分配機制上首先是確保改革后家庭責任醫生的收入不減少，全科醫生家庭責任制的工作成為考核和收入分配的依據。此外，建立良好的評估機制也十分關鍵。基于人的惰性考慮，良好的評估機制是建立科學、規范的工作制度的基礎。改革以后，家庭責任醫生承擔了更多的責任，工作量也有所增加，必須要有相應的利益導向機制。否則，僅憑道德和奉獻精神來鼓勵的高壓力的家庭健康管理服務很難持續。因此，必須建立相應的利益導向機制，長寧區在社區衛生服務標化工作量的基礎上，進行了績效考核模式的深入探索。從早期社區衛生服務中心標化工作量到全科團隊標化工作量再向家庭醫生、醫護組合標化工作量的縱深探索，通過設立家庭醫生特殊崗位津貼、家庭醫生簽約服務費等政策來提高家庭醫生對于社區衛生服務的積極性，通過承擔基本醫療與基本公共衛生服務責任，提供滿足群眾需求的服務來獲得應有的回報。

總體來看，當前我國家庭醫生制度正在快速推進的過程當中，推進家庭醫生簽約服務要從群眾健康需求出發，更要從家庭醫生制度建設面臨的主要問題和現實條件出發。上海市長寧區以“賦予能力、激發動力和提升引力”為核心的政策實踐思路，在解決家庭醫生制度改革面臨的基層醫療服務能力薄弱、基層社區衛生服務機構缺乏活力、開放市場帶來競爭和挑戰以及基層衛生服務缺乏吸引力等問題面前迎難而上、漸進探索的改革模式，較好地回答了“老百姓要什么樣的家庭醫生簽約服務？”“家庭醫生為什么要進行家庭醫生簽約服務？”等基本問題。10年的改革探索形成了中國家庭醫生服務的長寧模式，為全國的家庭醫生制度政策探索與深化改革提供了寶貴經驗。

2017-07-06

2017-07-25]

(編輯 薛云)

TheChangningmodelintheexplorationandreformofChinesefamilydoctorsystem

LIANGHong1,HEXiao-lin2

1.SchoolofSocialDevelopmentandPublicPolicy,FudanUniversity,Shanghai200433，China2.InstituteofUrbanSocialStudies,ShanghaiPartyInstituteofCCP&ShanghaiAdministrationInstitute,Shanghai200233,China

Exploring the Chinese family doctor system is an important policy issue in the process of deepening the medical and health care system reform in China. Changning District is the first comprehensive reform pilot area of community health service in the country, and the first demonstration area to explore the family doctor system reform. Since 2008，Changning began to gradually explore the family doctor system, and it has accumulated a lot of experiences which can be copied and extended in signing services to improve the family doctor, the full establish a comprehensive system of hierarchical diagnosis and treatment system, the formation of the reasonable medical order that first primary diagnosis, two-way referral, upper and lower linkage, acute and chronic treatment. The four articles of this topic are from a survey from 10th anniversary of the comprehensive reform of the family doctor system in Changning District, Respectively from the service model, government coordination, performance appraisal and continuing education, to demonstrate the effectiveness of the policy and practice of the comprehensive reform about family doctor system in Changning District. With the implementation of the family doctor service on-site promotion meeting, the Changning model of Chinese family doctor system will provide valuable experience to explore and deepen the reform of the family doctor system.

Family doctor system; Contract service; Changning model

國家自然科學基金項目(71403171)；2017年上海市政府決策咨詢重點項目(2017-A-053-A)

梁鴻，男(1962年—)，教授，復旦大學城市發展研究院院長，主要研究方向為社會保障與公共政策。

E-mail: lianghong@fudan.edu.cn

賀小林。E-mail：xiaolinhe10@fudan.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.10.001