基于家庭醫生工作室標化工作量的績效管理應用研究

江 萍 王 潔 趙 琦 盛宇超

1.上海市長寧區衛生與計劃生育委員會 上海 200250 2.上海市長寧區虹橋街道社區衛生服務中心 上海 200051 3.復旦大學公共衛生學院 上海 200032

·專題研究·

基于家庭醫生工作室標化工作量的績效管理應用研究

江 萍1王 潔2趙 琦3盛宇超3

1.上海市長寧區衛生與計劃生育委員會 上海 200250 2.上海市長寧區虹橋街道社區衛生服務中心 上海 200051 3.復旦大學公共衛生學院 上海 200032

目的:通過標化工作量，對家庭醫生工作室工作進行績效管理，科學、動態地衡量員工工作行為和效果。 方法:采取文獻檢索、小組訪談、專家咨詢等方式，在家庭醫生服務包的基礎上確立24類65項服務項目，采取以時間為主的標化法，確立工作量化指標、績效考核內容及方法并實施。結果:將標化工作量前后工作人員(家庭醫生及其助手)工作量、績效、服務效率同比，均有不同程度提高。 結論:標化工作量對家庭醫生醫護組合進行績效管理，可明顯提高工作量、服務效率和績效，有助于激發工作人員的積極性和潛能，符合社區衛生服務改革的需要，具有科學性、可行性和有效性。

家庭醫生工作室； 標化工作量； 績效管理

家庭醫生制度在國外的發展已趨于成熟,由于有很好的保障制度和有序的就醫流程以及卓有成效的評價體系,已經在“健康守門人”和“經費守門人”方面為中國醫改提供了有益的經驗。中國也提出了家庭醫生制度,上海市2012年全面實施該制度。雖然在功能、流程等方面有一定的界定,但是在最新的績效評價指標體系方面尚不成熟。[1]社區衛生服務中心過去是按照服務人口、任務量等指標來設置崗位和人數，這種設計方法存在一定的弊端，難以充分調動醫務人員的積極性和潛能。[2]現行的社區衛生服務績效考核制度中主要存在績效考核指標設計不合理、績效考核組織管理不完善、績效考核激勵機制不健全、政策法規不完備及社區衛生服務機構管理者責任與權限不明晰等問題。[3]隨著社區衛生服務改革的深入，社區衛生服務中心現有的配套管理方案已經無法適應家庭醫生制下的服務模式和考核機制。

上海市社區衛生服務中心績效考核頻率以月度考核為主,績效考核結果反饋率高,但是績效考核結果作為績效工資發放依據，績效工資占工資比例偏低,績效考核效果尚有待進一步提高。[4]目前，對家庭醫生制度的實施尚未形成一套完整、科學、規范的針對家庭醫生團隊工作量的量化和標化方法，造成社區衛生服務中心內部對家庭醫生團隊的績效考核和分配缺乏較為科學的依據。2013年，上海市委辦公廳下發《關于本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見》(滬衛基層〔2013〕7號)指出，社區衛生服務中心應在原有全科團隊的基礎上，優化家庭醫生團隊組成，以家庭醫生為團隊核心、以基本項目服務規范為依據，規范社區衛生資源的投入、分配以及考核。虹橋社區衛生服務中心根據上海市委辦公廳文件于2014年探索標化工作量測算工作，并已在兩個居委會進行試點，取得了一定經驗。在前期試點的基礎上，本文重點介紹在全中心5個家庭醫生工作室全面推行標化工作量的測算工作，以及醫護組合績效管理的應用及效果。

1 家庭醫生工作室標化工作量績效管理方案

1.1家庭醫生工作室建設

根據工作室建設標準，結合地域、人口、人員結構、崗位設置等，將原有的3支全科團隊14對醫護組合調整為2支全科團隊5個工作室的組織構架，確定了14名家庭醫生、10名醫療助手、3名行政助手的工作室人員崗位設置目標。采取工作室負責人競聘上崗和工作室成員內部雙向選擇的方式進行了工作室人員組建。調整管理路徑，分別制定了全科團隊長、家庭醫生工作室負責人、家庭醫生、家庭醫生助手崗位說明書，內容包括崗位要求、崗位說明、準入標準、行使權限、考核要點。家庭醫生崗位職責是在全科團隊長領導下，負責本責任區的預防、醫療、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導等社區衛生服務工作。

醫療助手崗位職責是在行政管理方面接受全科團隊長及工作室室長的領導，業務管理上接受護士長及公共衛生各條線負責人的指導，負責服務站的護理，本責任區的預防、保健、健康教育和計劃生育指導等社區衛生服務工作，以及參與(協助)家庭醫生完成家庭醫生服務包工作。

1.2工作室標化服務包確立

中心通過文獻梳理法就CNKI期刊庫中最近5年有關社區衛生服務中心和家庭醫生績效考核的學術文章進行了回顧。對照《長寧區社區衛生服務中心基本項目標化工作量指導標準》、《長寧區關于開展家庭醫生簽約服務與醫保支付方式改革的試點工作方案》、《長寧區實施家庭醫生簽約服務補貼績效考核與激勵辦法》等政策文件，對現有家庭醫生工作室工作內容梳理、對中心5個家庭醫生工作室的成員包括家庭醫生主管、家庭醫生、護士、行政助手等人員相關工作開展情況進行了訪談。采取德爾菲法對復旦大學公共衛生學院和社會發展與公共政策學院從事社區衛生管理和家庭醫生制度研究的專家就家庭醫生工作室標化工作量的指標選取、標準設定和績效核算進行了專題咨詢，結合國家、上海市發布的有關社區衛生醫療服務和公共衛生服務內容和要求，確立了家庭醫生工作室涉及提供的24類65項服務項目，內容基本涵蓋了目前全科團隊常規社區服務工作。

1.3標化工作量的測算

中心根據《本市社區衛生服務中心基本項目標化工作量指導標準》(滬衛計基層〔2015〕6號)，以及區衛計委印發《長寧區社區衛生服務中心基本項目標化工作量指導標準》，采取規范管理達標測算法，對中心的標化工作量進行了測算(表1)。中心年主要基本公共衛生服務項目理論標化工作總量為[高血壓(a)+糖尿病(b)+腫瘤(c)+重性精神病(d)+兒童保健(e)+孕產婦管理(f)+婦女常見病管理(g)+免疫接種(h)+健康檔案管理(i)+65 歲以上老人健康管理(j)]=18.5萬單位(測算單位為區社管中心測算標準)，工作室月均基本公共衛生標化工作量為0.308萬。采取以時間為主的標化法：根據門診12分鐘/人次，慢性病管理30分鐘/人次為基本單位，對基本醫療和基本公共衛生65個項目進行了標化。結合月工作時間得出結果(表2、表3)：家庭醫生月基本標化工作量為564個單位(門診452，公共衛生112)，社區護士月基本標化工作量為344個單位(公共衛生284，社區護理60)為了驗證規范管理達標測算法的標化工作量結果，使標化工作量的測算符合本中心工作的實際情況，采用歷史數據攤派法進行了標化工作量的對照測算。利用歷史數據攤派法，分別對中心2012、2013、2014年涉及全科團隊基本公共衛生、基本醫療(含護理)等實際發生工作進行了測算，結果顯示，2012年全科團隊總工作量82.59(64.6+16+1.99)萬單位，其中，基本公共衛生工作量為16萬單位；2013年全科團隊總工作量為78.65(60.6+17+1.05)萬單位，其中公共衛生17萬單位；2014年為80.54萬單位，其中公共衛生為18.8萬單位。據此，家庭醫生工作室月均標化工作量為1.3萬單位，其中公共衛生標化工作量為0.31萬。分配到每一位家庭醫生工作室團隊成員身上，獲得的家庭醫生工作室成員個人的標化工作量基本一致。

表1 社區衛生服務標化工作量表(家庭醫生工作室)

(續)

注：①至少完成3項；②含準備工作，50人標準，按2人計；③按實際天數測算；④按20～40人次收發藥計算，超40人次按4個標化人次計算；低于20人次一律按1人次計算；⑤每月一次

表2 家庭醫生基本工作核算表

注：①家庭醫生門診超人次部分不抵充公共衛生工作人次數；

②25～30分之間，在工作量津貼中按比例扣除，20～24分扣除當月工作量津貼的50%，低于20分扣除當月所有工作量津貼

表3 家庭醫生助手基本工作核算表*標化前社區衛生服務工作量的分配方法基于歷史工作總量進行平均攤派。在完成歷史基數的基礎上，新增部分按照人數進行平均。在績效考核的時候按照不同崗位系數進行計算績效

注：①社區護理未滿60人次，可由公共衛生工作人次部分進行抵充；

②公共衛生專業人員(非護理人員)權重分數為慢性病管理50分，其他公共衛生工作50分；

③85～100分之間，在工作量津貼中按比例扣除，80～84分扣除當月工作量津貼的50%，低于80分扣除當月所有工作量津貼

1.4基于標化工作量的績效管理

家庭醫生工作室人員的績效考核目標在于通過有效率的激勵機制充分調動家庭醫生的工作積極性。[5]為此，長寧區虹橋社區衛生服務中心在明確工作室人員基本工作量基礎上，形成了家庭醫生工作室績效，由兩部分組成,即工作績效和管理績效。

工作績效包括工作室成員的基本工作量津貼、超工作量津貼(表4)以及簽約服務費。工作績效計算公式：(基本工作量津貼+超工作量津貼+簽約服務費)*效果系數，其中，效果系數主要指服務質量、服務效率以及滿意度考核情況，為負性指標。其中,服務質量指標包括社區首診率、家庭醫生定點就診率、預約門診率、預約門診履約率、轉診到位率等；服務效率指標包括醫保費用合理控制率、高血壓有效控制率、糖尿病有效控制率以及其他公共衛生服務達標率等；滿意度指標包括家庭醫生知曉率和滿意度。

表4 超工作量獎勵系數表

管理績效包括采取閾值考核法(即通過設定閾值對階段性目標)進行考核，由工作室負責人進行處置，用于工作室成員獎懲。最優激勵：當月績效排名前20%的工作室給予獎勵；進步績效：當月績效排名上升幅度最大的工作室給予獎勵；閾值處罰：當月績效排名最后20%的工作室進行扣罰。

通過設立足夠強的經濟激勵因素激發結構性的變化來獎勵削減開支、提高質量和保健效率。激勵級別可分為門檻激勵( 衛生服務提供者的績效只有超過這個底線才有可能得到獎金)、最優績效激勵( 根據衛生服務提供者的績效排序，對前20%的人員進行獎勵)、進步激勵(對前20%的人員中績效改善最大的衛生服務提供者進行獎勵)和閾值處罰(對于績效處于倒數第一和第二的衛生服務提供者相應減少補償費用比例) 四種。從基于績效的支付實施成效來看，初級衛生保健醫生個體和機構水平層面，采取財政激勵措施對初級衛生保健服務質量改善具有一定的正向作用，能有效提高患者的醫療體驗。

2 家庭醫生工作室標化工作量績效管理模式效果初評

2.1標化前后工作量及績效比較

將標化前①(2013年11月—2014年4月)醫生及其助手月平均工作量、績效與標化后(2014年11月—2015年4月)比較，均有不同程度增長(表5)。

表5 標化前后工作量及績效同比

2.2標化前后服務效率比較

將標化前后部分代表性工作服務效率比較，除心腦監測外，均有不同程度增長(表6)。

3 討論

績效考核是指在一定時期內，科學、動態地衡量員工工作行為和效果的過程，通過制定有效、客觀的考核標準，對員工進行評定，旨在進一步提高員工的工作積極性和創造性。社區衛生服務機構績效考核是一項復雜、規范、專業性很強、技術含量高的工作,未來在績效考核的定位、績效考核工具設計和組織實施的全過程中既要有系統的眼光和思維,又要不斷實踐探索和勇于創新,由此才能有效規范落實績效考核工作。[6]當前，我國社區衛生服務體系已基本建立,但在體系支撐、經費投入和人員配置上仍需加強,應建立社區長效發展機制,從制度建設、內涵建設和績效考核等方面著力提升均等化服務的質量和水平。[7]家庭醫生績效考核是在“量”、“質”兩個層面較為科學全面的綜合評價體系。

表6 標化前后服務效率同比

本研究在原有全科團隊及2個試點居委會的基礎上，通過建立和實施基于標化工作量的家庭醫生工作室績效管理，進一步明確并充分體現了醫務人員的目標任務和合理價值，提高了考核的精確性和公平性，激發了醫務人員的積極性。基于標化工作量的績效考核中，家庭醫生工作室成員的服務數量和服務效率均有所提高，體現在績效和收入上，也調動了基層醫務人員的積極性。有相關研究提示，對家庭醫師制績效考核可行、有效，符合社區衛生服務改革的需要，符合調動醫護人員積極性可持續發展和社區衛生服務機構運行成本核算的需要。[8]也有研究提示，績效考核可促使家庭醫生工作量快速增長，提升服務效率，有助于保證家庭醫生努力工作，可推進家庭醫生自身發展，并有助于構建全面、系統、合理的健康管理網絡。[9-11]

基本公共衛生服務作為社區衛生服務的重要組成部分具有特殊性，區別于基本醫療，服務對象不再是就診患者，而是面向整個社區居民。其服務質量、服務效率的考核專業性強。[12]在既往的工作中，公共衛生工作量化測算始終是空白，難以調動積極性和提高服務水平。本研究將基本公共衛生服務納入到家庭醫生工作室的工作范圍中，以時間為計算單位，將標化前后的工作量及績效同比，提示工作量、績效及服務效率均有不同程度提高，符合調動醫護人員積極性可持續發展的需要和社區衛生服務機構運行成本核算的需要。本研究提示，通過標化工作量績效管理，服務效率明顯提高，表現在慢性病登記發現、規范管理、服務對象簽約數、社區門診、護理、中醫上門服務、站點保健咨詢等方面數量明顯上升，其原因為績效管理激發了工作人員的積極性和潛能。

總之，標化工作量對醫護組合進行績效管理，可明顯提高工作量、服務效率和績效，有助于激發工作人員的積極性和潛能，符合社區衛生服務改革的需要，具有科學性、可行性和有效性。推廣家庭醫生工作室的標化工作量測算和績效考核需要前置條件即社區家庭醫生服務模式的轉變，在家庭醫生醫護組合工作模式的基礎上開展政策的試點。對于醫務人員積極性提高后新增的家庭醫生服務工作量，在績效激勵上需要采取多元方式進行政策的突破和擴展。如聯合醫保部門進行家庭醫生簽約服務費的政策試點。但醫保簽約管理模式下的家庭醫生制度績效評價仍需加強人才建設、協同服務、激勵機制等方面的建設。[13]對于家庭醫生工作室承擔的家庭醫生規范化培養教學工作和科研工作，應聯合財政部門進行專項扶持。鼓勵家庭醫生工作室在完成本職工作的基礎上探索開展多點執業，充分利用“八小時”以外工作時間，為社會提供更多基于市場化選擇的健康服務。

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2017-07-06

2017-09-22]

(編輯 薛云)

Researchonperformancemanagementbasedonstandardizedworkloadoffamilydoctorstudio

Jiangping1,WANGJie2,ZHAOQi3,ShengYu-chao3

1.ChangningDistrictHealthandFamilyPlanningCommission,Shanghai200050,China2.ShanghaiHongqiaoStreetCommunityHealthServiceCenter,Shanghai200051,China3.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China

Objective: Through standardized workload, this paper intends to conduct performance management of family doctor’s studio so as to scientifically and dynamically evaluate employees’ (family doctors and their assistants) work behavior and results. Methods: We enhance the development of family doctor studios and establish 65 (24 categories) services based on the service pack of family doctor using methods like literature review, group interview and expert consultation etc. Through time-based standardization, we endeavor to set up quantitative indicators, the content and method of performance assessment and to implement this performance management. Results: Employees’ workload, performance and service efficiency have all improved to some extent year-on-year after the workload standardization. Conclusions: It was shown that the performance management of family doctor team through workload standardization could enhance employees’ workload, service efficiency and performance significantly. It helps motivate employees to reach their full potential, which is scientific, feasible and effective and fit in with the needs of community health reform.

Family doctor’s studio; Standardized workload; Performance management

2016年上海市長寧區衛計委委托項目；2017年上海市政府決策咨詢重點項目(2017-A-053-A)

江萍，女(1963年—)，上海市長寧區衛計委副主任，主要研究方向為公共衛生與社區衛生管理。

盛宇超。E-mail：Shengyuchao@fudan.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.10.004