社區基本公共衛生服務項目成本測算研究進展

汪 瓚 敖 琴 劉軍安 常 瑞 盧祖洵

華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院 湖北武漢 430030

·公共衛生·

社區基本公共衛生服務項目成本測算研究進展

汪 瓚 敖 琴 劉軍安 常 瑞 盧祖洵

華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院 湖北武漢 430030

目的：總結2009年以來我國社區基本公共衛生服務成本測算的研究現狀，為各地區制定投入補償政策及指導具體工作提供依據及建議。方法：對2009—2016 年CNKI、維普、萬方等中文文獻數據庫進行文獻檢索，使用NoteExpress進行文獻管理，對納入研究的相關文獻及其參考文獻使用Microsoft excel 2007進行分析比較。結果：共檢索出相關文獻817篇，納入研究48篇，有詳實研究結果的文獻19 篇；就成本測算的方法而言多采用完全成本法，占41.7%；作業成本法占20.8%；在成本分類的方法上以傳統六分法為主，占54.2%；對于成本測算的研究結果目前更多運用在對社區公共衛生服務現狀評價，占52.1%。成本測算最終結果顯示：2009—2016年人均服務成本在20.9～95 元之間；在所有成本的構成中，人力成本所占比例最大，在56.59%～74.9%之間。結論：我國社區基本公共衛生服務項目成本測算工作目前還有待進一步探索研究，各類成本測算的方法也應在實踐中不斷完善。

成本測算； 國家基本公共衛生服務； 社區

社區公共衛生服務是我國社區衛生服務的重要內容，是促進國家基本公共服務均等化的重要手段。2009年以來，國家基本公共衛生服務項目在社區衛生服務機構得到了普遍開展，并取得了一定成效。但各地在進行基本公共衛生服務補償時，缺乏科學的補償標準和依據，影響基本公共衛生服務正常開展。由于基本公共衛生服務屬于公益性的公共物品，其服務項目的各項開支必須由政府來進行補償。因此，科學測算社區基本公共衛生服務成本成為完善社區基本公共衛生服務補償機制重要步驟。本文對2009—2016年社區基本公共衛生服務成本測算的相關文獻進行系統檢索，分析評估我國社區基本公共衛生服務成本測算研究現狀和問題，為社區基本公共衛生服務成本的科學測算提供依據，以進一步完善我國社區基本公共衛生服務補償政策。

1 資料與方法

對2009年1月1日—2016年12月31日的中文文獻數據庫(包括CNKI、維普、萬方、中國碩士博士學位論文數據庫)進行檢索(圖1)。檢索式為:(主題:(“成本”) + 主題:(“公共衛生”)，共檢索出817條記錄，同時對納入研究文獻的參考文獻進行檢索。在閱讀標題和摘要的基礎上下載全文，對文獻進行初篩，然后根據納入及排除標準對文獻進行嚴格核查。

圖1 文獻檢索策略

1.1納入排除標準

納入標準如下:研究對象為社區；研究內容包含公共衛生服務項目；研究中包含成本測算內容；關于我國社區基本公共衛生服務成本測算的理論與方法研究的文獻。排除標準如下：成本測算的方法描述不詳，缺乏必要的信息及數據；僅對社區衛生服務中醫療服務而非基本公共衛生服務成本進行測算；重復發表的文獻；綜述類文獻。

1.2統計分析

本研究在國內外尚無統一的數據提取表。所以自行設計數據提取表以提取如下數據：研究地區、成本測算內容及方法。從檢索到的文獻中隨機抽取19篇文獻，2 名研究人員分別獨立地按照納入及排除標準進行篩選，并根據預先設計好的數據提取表提取所需的數據。然后比較各自的結果，討論篩選及數據提取過程中遇到的問題及結果的差異，并進一步修改和完善數據提取表。使用Microsoft excel 2007軟件對研究結果進行合并分析及分組比較。

2 結果

2.1文獻基本特征

通過對CNKI、維普等中文數據庫及相關參考文獻的檢索，共檢索出文獻817篇，通過初篩以及下載全文后按本研究的納入排除標準進行文獻整理。最終將41篇期刊文獻、7 篇學位論文納入本研究。納入調查的48 項研究中有接近一半為高校或其他科研機構與衛生服務機構合作完成(23 項，47.9%) 。針對城市社區基本公共衛生服務的研究達40篇，占83.4%。48 項研究中大部分集中在一線城市(北京、上海、廣州、深圳)，共25項，占52.1%。2009年我國開始啟動國家基本公共衛生服務項目，對于其成本測算的研究自2010年逐漸增多。

表1 納入文獻基本特征

2.2成本測算主要涉及項目及方法

國家基本公共衛生服務項目于2009年正式啟動，2011年和2017年對《國家公共衛生服務規范》(簡稱《規范》)進行了修改，服務項目呈遞增趨勢。2011年版的《規范》比2009年增加了突發公共衛生事件報告和處理、衛生監督協管服務，2017年版的《規范》比2011年增加了肺結核患者健康管理、中醫藥健康管理。[1-3]在納入調查的48項研究中，針對老年人健康管理服務的基本公共衛生服務項目成本測算研究最多，這符合我國人口日益老齡化的國情。針對肺結核患者健康管理服務、中醫藥健康管理服務項目成本進行測算的研究則最少，其原因是這兩項基本公共衛生服務項目為2017年版《規范(第三版)》中的新增項目，目前各社區正在逐漸開展。從2016年起國家加強了打擊非醫學需要的胎兒性別鑒定和非醫學需要的性別選擇和人工終止妊娠，在原衛生監督協管服務項目中加入了計生服務，所以衛生計生監督協管服務的成本測算研究也相對較少。其余9項基本公共衛生服務項目的研究均較多。

表2 社區基本公共衛生服務成本測算其他研究變量

注：a：按照《國家基本公共衛生服務規范(第三版)》分類；b：完全成本法，自上而下測算方法的代表，該方法將機構總成本按照直接和間接兩類成本進行逐步分攤，繼而測算某服務項目的成本；作業成本法，自下而上測算方法的代表，常以醫療衛生服務項目為基礎，確定用于該醫療衛生服務項目的人力、材料和公用經費等成本數量，進而測算出該醫療衛生項目的成本；當量法，在系統梳理基層醫療衛生服務項目的基礎上，通過測量各基層醫療衛生服務項目的單位人時數，定義標準服務當量，并以此作為參考，確定各服務項目的權重進而測算出成本。c：六分法，指將成本分為人力成本、固定資產折舊和維修、材料成本、公務費、業務費、低值易耗品費。兩分法，指將成本分為固定成本和可變成本。三分法，指將成本分為人力資源的成本、機構運行成本、服務項目成本。[4]

在研究方法上，目前所應用的成本測算方法以完全成本法為主，其次為作業成本法，當量法從2014年開始出現并逐漸增多，并得到了一定的應用。在進行成本分類時，多采取傳統的六分法。在進行成本測算時，一半以上的研究按照研究對象提供的社區基本公共衛生服務的實際情況對服務量進行測算，按照對社區基本公共衛生服務的需求期望情況測算的研究相對較少。研究結果多限于現狀評價，但2011年后對關于補償方案制定的研究開始增多。

2.3社區基本公共衛生服務成本測算結果分析

在48項研究中,有19項研究對全部的社區基本公共衛生服務項目進行成本測算，且測算方法及測算項目有具體的說明，并對工作人員人均工作成本或居民人均服務成本進行測算(表3)。將其結果做進一步歸納：(1)納入的2009—2016年的19項研究中，城市社區居民的人均服務成本平均為49.19元/年，農村居民為28.64元/年。此外，不同的成本測算方法得到的人均服務成本的結果差異也較大，完全成本法測算所得到的平均人均服務成本為44.87元/年，作業成本法為53.71元/年，當量法為68.62元/年。(2)各地研究測算的人均社區基本公共衛生服務成本的差異較大。一方面是因為國家基本公共衛生服務項目增多，人均基本公共衛生服務成本也隨之增長。如2009年廣州市社區居民人均服務成本為37.2元/年，而2014年的研究中測得成本為64.67元/年，5年時間成本增長了73.8%。另一方面，由于地區之間社會經濟狀況的不同，其基本公共衛生服務成本也存在客觀差異，經濟發達的一線城市其服務成本要高于其他地區，如2015年浙江麗水市測算出的城市社區居民人均服務成本為43.2元/年，而上海浦東采用同樣的方法測算的成本為59.62元/年，成本高于麗水38%。(3)在各項研究的成本構成中，人力成本所占比例最大，平均占總服務成本的67.45%，而且不同地區的人員服務成本差異也較大，如2013年對上海青浦區社區基本公共衛生服務的成本測算中，城市社區居民人均服務成本為61元/年，其中人力成本為45.69元/年，占74.9%。

表3 社區基本公共衛生服務成本測算結果

3 當前社區基本公共衛生服務成本測算存在的問題

3.1全國范圍內缺乏成本測算的統一標準

所納入的研究中，社區基本公共衛生服務成本由不同的研究所測算得到成本數差異較大。分析其原因，一方面是因為目前開展成本測算研究的地區開展的國家基本公共衛生服務項目不夠均衡全面，各項研究實際測算的服務項目以及下屬子項目內容也不盡相同，因此測算得到的成本也不同；另一方面，從社區基本公共衛生服務的成本構成角度考慮，人力成本所占比例最大，而不同地區從事國家基本公共衛生服務人員的成本差異較大，這也造成了不同研究成本測算的結果差異較大。目前全國還缺乏一個統一標準對各地的社區基本公共衛生服務成本進行測算，只有統一成本測算范圍和標準，才能進行全國公共衛生服務成本比較，在成本可控目標下推行國家基本公共衛生服務項目。

3.2三大成本測算的方法均存在局限性

在國家基本公共衛生服務成本測算方法上，完全成本法、作業成本法、當量法各有其優勢和不足。多項研究表明，完全成本法更強調總體，對于測算項目或者活動的總成本和平均成本有一定的優勢，該方法的缺點是如果測算的項目或者活動涉及到多個機構和層級，測算的成本精確性相對較差；由于受到權重和分攤系數的影響，測算的結果可能難以真實反映實際的資源消耗情況。作業成本法是依據實際貢獻將相關資源對應的成本分攤到該項目或者活動, 這在一些間接成本如管理成本等占成本比例較大時表現得更為明顯。作業成本法屬于自下而上的測算方法更有助于跟蹤相關機構或者個人對項目或者活動的貢獻,從而有助于更好地進行成本管理。成本測算的層級越多或者涉及的機構越復雜, 則測算的成本越準確；它的不足之處在于對相關部門或者機構的信息系統要求較高, 同時要求有詳細的活動記錄, 因此測算的過程比較復雜,收集數據的成本相對較高,對測算者的要求也較高。[4]而當量法引入了“標準服務當量值”的概念，將各基本公共衛生服務項目的工作人時數轉化為當量值，使得各服務項目的工作量可以直接相加和比較，對新增的國家基本公共衛生服務項目的測算有著不可替代的作用，缺點是在計算“一個標準服務當量”的成本時多數時候僅考慮了人力成本(人時數)，對于其他成本,如材料成本、公用經費等采用直接分攤的方式影響了成本測算的準確性。在基本公共衛生服務項目成本測算中，上述方法均有運用，為基本公共衛生服務項目成本管理提供了直接證據，但社區基本公共衛生項目成本測算方法還需要進一步規范，以促進成本測算和管理工作更加科學，這也是今后研究的重要方向。[26]

3.3多數地區尚未考慮工作強度和難度對總工作量的影響

目前多數研究在進行成本測算時均未考慮不同服務項目之間工作強度和工作難度的差異對總工作量的影響，僅按照完成各項國家基本公共衛生服務項目所消耗時間對其所需的工作量進行測算，進而測算出服務成本。但不同服務項目在工作強度和難易程度上存在差異，完成不同工作項目所付出的腦力和體力也不盡相同，如“設置健康教育宣傳欄”和“預防接種異常反應的處理”，而且服務的質量也應當在成本的分攤上有所考慮，一旦忽視這些差別，成本測算的結果很難準確反映實際工作量。[27]

4 建議

4.1建立全國統一的社區基本公共衛生服務的成本分類

在當前的社區基本公共衛生服務成本的分類中，主要有3種方法，六分法是借鑒醫院會計法則成本核算費用中的六大類來作為社區衛生服務中心的公共衛生服務項目的成本分類[28]，社區衛生服務與醫院所提供的醫療服務本身存在巨大差別，完全將醫院會計法則中的“六大類”照搬，不一定符合社區衛生服務中心基本公共衛生服務成本的實際情況；“兩分法”和“三分法”是目前的研究中對于社區基本公共衛生服務成本分類的兩種嘗試，但仍然存在成本考慮不全的問題。國家應制定與社區基本公共衛生服務相配套的專用會計法則，并推廣到全國基層醫療衛生機構，這樣才能避免各地對成本的分類盲目性，提高成本測算的效率和準確性。

4.2進一步規范成本測算方法提高科學性

目前三種主要的成本測算方法都有其明顯的優勢和不足，在今后的成本測算研究中應不斷完善現有的成本測算方法。在運用“當量法”時，如果服務項目的下屬子項目較多，而且子項目的服務量較小，對總成本的影響小，現有信息系統又無法提供準確數據，可以篩選一些服務當量較大的公共衛生服務項目作為研究的核心服務項目，而將那些當量值小的服務項目統一歸入“其他”。[29]國外對于成本測算的近五年研究中多采用“作業成本法”，在利用其測算服務項目成本時，加入“時間因素”即“時間驅動作業成本法”(Time-driven Activity-based Costing，TDABC)，將 “人時數”作為成本分攤的依據,主要應用于醫療衛生服務項目的成本測算和分析，如急癥醫療[30]、頭部畸性治療[31]、CT檢查[32]、短距離放射治療[33]等服務項目的成本以及檢驗科成本評估[34]。在2015年的研究中海地運用TDABC模型，促進了米爾巴萊地區衛生服務資源的利用[35]，引起了學者的廣泛關注。另一方面，可以對各服務項目的子項目進行標準化分類，并列出各子項目的詳細工作步驟，設計“基本項目單元”。[36]此外，還應該改變目前多數地區僅對社區公共衛生服務現狀(實際成本)的評價，建議根據社區衛生服務中心工作人員的理想收入和合理的工作量，測算出國家基本公共衛生服務項目的標準成本，分析實際成本與標準成本的差距[37]，這樣才能對各級政府起到警示作用。

4.3引入工作強度系數修正各服務項目的實際服務成本

在基本公共衛生服務項目成本測算中，要考慮工作強度和難度對成本形成的影響。在國際上，美國哈佛大學開發了RBRVS(The Resource-based Relative Value Scale)[38]，設計了以資源投入為基礎的相對價值量表，從工作時間、腦力勞動、體力勞動、精神壓力等維度描述醫師工作量的差異，克服了腦力勞動、體力勞動、精神壓力等維度的工作量難以測量的問題。深圳市社區預防接種服務成本測算的研究從工作時間、腦力勞動、體力勞動、精神壓力4個維度衡量預防接種服務的工作量，提高了成本測算的準確度，為社區國家基本公共衛生服務項目成本的精確測算提供了借鑒。[27]只有準確地測算公共衛生服務項目成本，才能為政府制定補償政策提供依據[4]，促進社區基本公共衛生服務可持續發展。

[1] 衛生部. 衛生部關于印發《國家基本公共衛生服務規范(2009年版)》的通知[Z]. 2009.

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2017-03-07

2017-06-19]

(編輯 趙曉娟)

ResearchprogressofcostestimationofcommunitybasicpublichealthserviceinChina

WANGZan,AOQin,LIUJun-an,CHANGRui,LUZu-xun

SchoolofPublicHealth,TongjiMedicalcollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China

Objective: To summarize the cost of basic community public health service in Chinese community for the period 2009 to 2016 and to provide suggestions for the formulation of the compensatory policy and work instruction in each region．Methods: The literature search conducted on Chinese literature database(including CNKI, VIP, Wan Fang) from the period of 2009 to 2016．The literature was analyzed with the help of NoteExpress managing Literatures, and the relevant papers and their references were comparatively analyzed by using Microsoft excel 2007．Results: There were a total of 817 relevant articles, of which, 48 were included in this study and 19 with detailed research results．For the 48 articles, 41.7% adopted full costing method and 20.8% used activity-based costing method, 54.2% using six-item screener. More research of cost estimation applied to current evaluation of public health service in community, the results of cost estimation showed that the cost of basic community public health service per capita was significantly different among the studies in the period of 2009to2011 (20.9 RMB to 95 RMB)．The man-power cost was the main cost of basic community public health service (between 56.59% and 74.9%)．Conclusions: Further exploration and research on the cost estimation of national basic community public health service in China requires to be performed, and the cost estimation methods are supposed to improve in practice.

Cost estimation; National basic public health service; Community

華中科技大學研究生“實踐育人”項目

汪瓚，男(1992年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛生服務研究。E-mail：672509565@qq.com

劉軍安。E-mail：lja10_11@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.10.008