城鄉統籌醫療保險制度效果評價
——基于天津、重慶、寧夏的實證研究

徐愛好

中共天津市委黨校 天津行政學院 天津 300191

·醫療保障·

城鄉統籌醫療保險制度效果評價
——基于天津、重慶、寧夏的實證研究

徐愛好

中共天津市委黨校 天津行政學院 天津 300191

目的：對天津市、重慶市和寧夏自治區城鄉居民醫療保險制度效果進行綜合評價，為政府相關部門制度設計提供政策建議。方法：構建城鄉統籌醫療保險制度評價指標體系，運用“縱橫向拉開檔次”法對制度效果進行評價。結果：(1)試點城市城鄉統籌醫療保險制度公平性和制度政策保障水平較高，但醫療服務保障水平和醫保制度可持續性仍是制度運行的短板；(2)由于人口數量、經濟發展水平等差異，三個地區制度效果存在明顯差異。結論：試點城市應在吸收其他省市經驗基礎上，從堅持政府領導、加強頂層設計、加大財政投入力度、完善籌資和費用報銷機制、加強醫保基金監管等幾方面進一步對制度進行完善。

城鄉統籌； 醫療保險； 制度效果； 綜合評價

城鄉醫療保險制度統籌體現了我國醫療保險制度改革發展的趨勢。[1]2009年中共中央國務院出臺《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，明確提出要做好城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險及新農合制度之間的工作銜接。天津、成都、重慶、杭州、珠海、寧夏等地積極探索將城鎮居民醫療保險制度和“新農合”制度整合，構成了城鄉居民基本醫療保險制度。2014年開始，試點城市城鄉居民基本醫療保險制度進入全面發展階段，即從“有”到如何“優”的新發展階段。這一階段將面臨城鄉居民基本醫療保障制度公平、可持續發展等問題，如何進一步提高城鄉居民基本醫療保障制度保障水平，使醫療保險制度與區域經濟發展水平和居民可支配收入發展相適應。這些問題受到各地政府部門和專家學者的關注。

本文以天津市、重慶市、寧夏自治區城鄉居民基本醫療保險制度運行為基礎，對城鄉統籌背景下城鄉居民基本醫療保險制度效果進行客觀評價，為下一步城鄉居民基本醫療保險制度發展，城鄉居民基本醫療保險制度和城鎮職工基本醫療保險制度統籌做好鋪墊，為相關政府部門提供決策依據。

1 城鄉統籌醫療保險制度發展現狀

(1)統籌時間方面，天津市和重慶市均是在2010年開始全面實行城鄉居民基本醫療保險制度。但相關資料顯示，重慶市2007年就在五個區開始了城鄉居民基本醫療保險試點工作[4]，天津市于2008年開始前期準備工作，將新農合并入人力資源社會保障部門，2010年才真正完全開始城鄉居民基本醫療保險制度試點。寧夏回族自治區2010年開始試點工作，直至2012年才在全區全面實行統籌城鄉居民基本醫療保險制度。[5]

(2)統籌層次方面，天津市制度建立之初就做到了市級統籌，重慶市則是2012年12月實現城鄉居民醫保的市級統籌[6]，寧夏目前仍以地市為統籌單位。

(3)經辦機構設置方面，天津市和寧夏自治區選擇當地社保經辦機構，而重慶市則選擇由社保部門下設的醫保經辦機構管理相關事宜。

(4)籌資標準方面，天津市和寧夏自治區采用三檔繳費制，而重慶市則采用兩檔繳費制。天津市將城鄉居民細分為成年人和學生兒童，繳費級別成年人分三個檔次，2012年天津市城鄉居民基本醫療保險繳費分別是1 000元、700元和470元，學生兒童自屬一檔；重慶分別是360元和290元；寧夏繳費標準為770元、500元和240元；2013年繳費標準調整之后，天津市成年人3個繳費標準分別為1 130元、830元和600元，重慶市繳費標準分別為380元和470元；寧夏繳費標準分別為640元、510元和390元。

(5)住院報銷方面，寧夏城鄉居民基本醫療保險住院費用報銷比例最高，重慶其次，天津最低。如住院費用報銷標準中，繳費最低層次者在一級及以下醫療機構住院費用報銷比例寧夏為85%。重慶為80%，天津為70%；繳費級別最高者在一級以下醫療機構住院費用報銷比例寧夏為95%，重慶為85%，天津為80%。

2 城鄉統籌醫療保險制度綜合評價指標體系構建及評價方法

2.1指標體系構建原則

(1)科學性。城鄉居民醫療保險制度評價指標體系應遵循科學性原則，客觀、真實反映城鄉居民醫療保險制度運行狀態，指標體系構成必須是經過資料整理、調研、測試、評議等一系列流程得到的定性或定量指標。

(2)系統性。城鄉居民醫療保險制度運行是一個包含醫療保險政府部門、醫療保險運行環境和醫療保險基金等多方面的復雜系統，指標體系設計過程中應盡量從多角度對制度進行詮釋，使評價結果更加全面。

(3)層次性。由于城鄉居民醫療保險制度運行受多因素綜合影響，指標體系應由多個結構層次構成，各評價指標相互聯系構成一個有機整體。

(4)可行性。指標體系所包含指標可量化，指標數據容易收集并易于計算，減少主觀臆斷誤差。

2.2指標體系的構建

根據指標體系構建原則，借鑒學者們醫療保險制度評價指標體系構建經驗[7-11]，本文選擇醫保政策保障水平、醫保服務保障水平、醫保制度公平性和醫保制度可持續性四個指標。

(1)醫保政策保障水平。醫療保險政策是城鄉統籌醫療保險制度發展的前提，城鄉居民醫療保險繳費、醫療保障需通過醫療保險政策實現。因此，選取醫保個人繳費占比、醫保繳費與居民收入適應性、醫保繳費與經濟發展適應性和醫療保險住院保障水平四個指標作為醫療保險政策保障水平評價指標。

(2)醫保服務保障水平。醫療服務環境是城鄉統籌醫療保險制度運行的有力保障，直接影響制度運行，因此選擇衛生機構密度、床位密度、衛生技術人員密度指標衡量該地區整體的醫療服務條件。

(3)醫保制度公平性。人人享有醫療保險，保障城鄉居民平等獲得醫療服務是制度目標之一。制度建立之初，大部分城鄉居民選取低檔保險，因此選取參保率、參保人數增長率、低檔參保者受益保障和城鄉床位密度比衡量城鄉統籌醫保制度公平性。

(4)醫保制度可持續性。在控制醫保基金支出水平，醫保基金“收支平衡，或略有結余”的原則下，選擇醫保基金支出經濟適應性、醫保基金支出財政適應性、當期醫保基金結余率和累計基金結余率評價城鄉統籌醫保制度可持續性。醫保基金支出應與地區經濟和財政支出相匹配，醫保基金支出高于經濟和財政支出水平越多，醫保可持續性越差，因此醫保基金支出經濟適應性和醫保基金支出財政適應性為兩個負向指標。醫保基金結余率方面，目前公認的醫療保險統籌基金結余已經越來越接近于6～9個月的醫保基金收入標準。通過計算，三個地區醫保基金當期結余率和累計結余率遠低于當地醫保基金8個月收入水平，這兩個指標越高越好，為正向指標(表1)。

表1 天津、重慶、寧夏城鄉居民醫療保險制度評價指標體系

2.3評價方法的選擇

縱橫向拉開檔次法是基于時序立體數據表的一種綜合評價方法。[12]設有n個被評價對象s1,s2,…,sn和m個評價指標x1,x2,…,xm， 在tk(k=1,2…,T)時刻指標觀測值記為xm(tk)，被評價對象在不同時刻所運行狀態可由指標向量x(tk)=(x1(tk),x2(tk)…,xm(tk))T(k=1,2…,T)來表示，綜合評級函數為：

yk(tk)=∑wjxij(tk)

k=1,2…,T;i=1,2…,n;j=1,2…,m

公式(1)

在時序立體數據表上盡最大可能提煉各評價對象之間差異，確定權重系數wj(j=1,2,…m)。 原始數據標準化處理之后，yk(tk)總離差平方和為：

e2=∑wTHkw=wTHw

公式(2)

假定wTw=1，取W為矩陣的最大特征值λmn(H)所對應的特征向量時，e2取最大值，且maxwTHw=λmn(H)。

3 城鄉統籌醫療保險制度綜合評價實證分析

3.1數據來源及預處理

數據主要來源于天津、重慶和寧夏國民經濟和社會發展統計公報(2010—2013)和地區統計年鑒(表2)。為消除量綱影響，對數據進行標準化處理后再進行下一步的模型測算，其中對于負指標先取正再進行標準化，標準化公式為：

yk(tk)= 公式(3)

注：*代表指標體系采用2013年數據資料；**代表指標體系采用2012年數據資料

3.2測算結果分析

根據縱橫向拉開檔次法分析步驟，通過excel2007計算出經過標準化處理后數據的正對稱矩陣Hk=xTkxk和H=∑HK，然后利用Matlab7.0 軟件計算H對應的最大特征值和與其相對應的(歸一化后)的特征向量，最后求得最大特征值λmn(H)=12.85，對應的特征向量為：

wT= (0.098,0.074,0.057,0.069,0.080,

0.059,0.089,0.077,0.049,0.064,

將觀測值xm(tk)及wj代入公式(1)中得到三個地區城鄉統籌醫療保險綜合評價值(表3)。

表3 天津、重慶、寧夏城鄉居民醫療保險制度評價得分

從表3可以看出，四個子系統中醫保政策保障水平和醫保制度公平性得分較高，醫保制度可持續性次之，醫療服務保障水平最差。說明城鄉統籌醫療保險制度構建過程中，制度設計和制度全覆蓋比較容易做到，但醫保基金控制是三個地區普遍面臨的問題，醫療服務設施完善和保障更是制度運行需要解決的迫切問題。

城鄉統籌居民基本醫療保險綜合水平寧夏最高，天津其次，重慶最低，且差距較為明顯，評價結果可能與我們的感受有一定差距，天津和重慶分別在2010年開始城鄉統籌醫療保險制度，積累了一定經驗，寧夏后來居上。這可能主要因為城鄉居民醫療保險制度效果不僅與社會保障部門制度設計有關，而且與當地人口數量、經濟發展水平、醫療服務設施水平以及醫療保險監管制度相關。

從城鄉居民醫療保險制度子系統評價得分來看，天津城鄉居民基本醫療保險公平性明顯高于其他兩地，天津市城鄉居民參保率達96%以上，2013年天津城鄉居民參保人數增長6.45個百分點；城鄉床位密度比應與城鄉人口比相一致，農村人口與城鎮人口比0.59∶1,城鄉床位密度比(0.66)與城鄉人口比相一致。

寧夏城鄉居民基本醫療保險醫保政策保障水平、醫保服務保障水平、醫保制度可持續性均高于其他兩個城市。主要是因為寧夏人口較少，城鄉統籌醫保制度建立較晚，在吸收其他省市經驗基礎上起點較高。如醫保政策保障水平方面，寧夏2013年新調整的住院保障平均水平值高達77.5%，比天津和重慶分別高11個百分點和15個百分點。

重慶城鄉居民基本醫療保險保障水平和可持續性偏低，主要原因在于：一是從重慶醫療服務保障水平來看，重慶人口遠高于其他兩個城市，人均醫療資源偏低。重慶醫療衛生機構數量、床位數和衛生技術人員總量均遠超過天津和寧夏，但如果按戶籍人口進行測算，2013年重慶市戶籍人口3 358.42萬人，天津市1 003.97萬人，寧夏約572萬人，重慶在衛生機構密度、床位密度和衛生技術人員密度指標均低于寧夏和天津。二是從醫保政策保障水平來看。重慶醫療保險繳費標準和住院保障水平偏低。2013年，重慶城鄉居民醫療保險最低繳費標準為380元，遠低于天津的600元，也低于寧夏的390元。主要原因在于與重慶的居民收入、經濟發展水平相比，重慶城鄉居民基本醫療保險個人繳費偏低。2013年重慶城鄉居民醫療保險個人繳費占居民人均收入比例為1.26%，低于天津的1.72%，也低于寧夏的2.50%。重慶城鄉居民醫療保險個人繳費占個人總繳費比例為24.7%，低于天津和寧夏標準(33.8%)。重慶醫療保險住院平均報銷比例為62.5%，低于天津的66.3%，也低于寧夏的77.5%。三是從醫保制度可持續性來看，重慶醫保基金支出增速遠高于當地經濟和財政支出增速，醫保基金結余率較低。2012年重慶醫療保險基金支出增長速度是其GDP增速的45.25倍，是財政支出增建的30.92倍，遠高于天津和寧夏標準。醫保基金結余率僅為12.3%，遠低于寧夏的32.1%，也低于天津的13.6%。

4 小結

黨的十八大報告明確指出，我國社會保障建立目標是堅持“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”方針，以增強公平性、適應流動性、保證可持續性為重點，全面覆蓋城鄉居民的社會保障體系。我國城鄉居民基本醫療保險制度的建立，首先要保障制度的全覆蓋和保基本，其次要保證制度的公平性和可持續性。通過對天津、重慶和寧夏比較可以看出，各地城鄉居民醫療保險制度全覆蓋基本完成，制度公平性基本得到滿足，但制度保障水平，制度可持續性有待提升，特別在人口老齡化加劇背景下，對于人口眾多的大城市而言，在制度籌資和醫療保險報銷設計過程中，政府財政補助不斷增加的同時，更應注重建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定可持續的籌資機制和動態調整機制，同時不斷完善醫療保險報銷機制、醫療資源分配機制、醫保基金監管等問題。

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2017-05-25

2017-09-07]

(編輯 薛云)

Evaluationofeffectivenessofurbanandruralintegratedmedicalinsurancesystem:AnempiricalstudybasedonTianjin,ChongqingandNingxia

XUAi-hao

PartySchoolofCPCTianjinMunicipalCommittee&TianjinAdministrativeInstitute,Tianjin300191,China

Objective: To comprehensively evaluate the urban and rural residents’ basic integrated medical insurance system, taking Tianjin, Chongqing and Ningxia as case study areas, to provide policy suggestions to relevant government departments. Methods: The evaluation index system for urban and rural residents’ basic integrated medical insurance system was constructed and made use of the scatter degree method for the evaluation of the effect of the system. Results: (1) Fairness and policy guarantee are higher relatively, while the medical service and sustainability are still running short for the urban and rural residents’ basic integrated medical insurance; (2) Effect of the urban and rural residents’ basic integrated medical insurance system of three municipalities is obviously different due to the difference in their respective population size, economic development, etc. Conclusions: Reasonable policy suggestions put forward to the pilot cities to improve the urban and rural residents’ basic integrated medical insurance system, such as strengthening the top-level design of policy, increasing fiscal subsidies and improving the mechanism of fund-raising and reimbursement and strengthening the supervision of the medical insurance fund.

Urban-rural integration; Medical insurance system; System effect; Comprehensive evaluation

徐愛好，女(1982年—)，博士，講師，主要研究方向為社會保障、公共衛生政策。E-mail: xah@tju.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.10.005