推進“醫養融合”養老模式的困境與對策建議*
——基于南京市秦淮區養老機構醫療服務現狀分析

課題組

推進“醫養融合”養老模式的困境與對策建議*
——基于南京市秦淮區養老機構醫療服務現狀分析

課題組

在南京市人口老齡化進程不斷加快，多數民營養老機構建設滯后的社會背景下，秦淮區探索推進“醫養融合”的養老模式，取得了積極的成效，也存在一些現實問題?？偨Y“醫養融合”養老模式經驗，分析當前面臨的主要困境，提出對策建議，是建設新型養老服務體系的必要措施。

養老；機構；醫療；融合

當前，南京市“醫養融合”新型養老服務體系正由試點探索向縱深推進，部分失獨失能(含半失獨、半失能)老人已基本享受到“醫養護一體化”的全方位服務，社會反響良好。但是，“醫養融合”在推進進程中也面臨一些困境，亟需社會多個層面形成合力、共同突破。為此課題組以秦淮區養老機構醫療服務現狀為樣本，實地走訪了區衛生、民政、部分養老機構和社區衛生服務中心等機構，對秦淮區的“醫養融合”現狀及問題進行了調研分析，并提出一些對策建議，供決策參考。

一、當前南京市推進“醫養融合”新型養老服務體系的必要性

(一)全市人口老齡化進程不斷加快，失獨失能人群亟需社會關懷。據有關部門提供的資料顯示，截止2015年末，南京60歲及以上老年人口131萬，其中失能老人8.95萬，預計至2020年，失能老人將超過10萬，全市老年人口比例明顯高于全國水平。老人慢性病呈高發態勢。全市70歲及以上老人患慢性病人數超過90%。因疾病、意外或衰弱導致身體、精神受損，生活自理能力部分或全部喪失(失能)的風險還有繼續加大的趨勢。老年人口中最困難的人群是失能老人，尤其是完全失能的老人。對老年人特別是失獨失能、半失獨半失能老人如何進行綜合性護理、全方位照料，已成為社會廣泛關注的熱點問題。

(二)多數民營養老機構體量較小，提檔升級難，“只養不醫”矛盾凸顯。據市民政系統提供的資料，全市占75%比重的民辦養老機構普遍存在規模小、功能弱、設施陳舊、管理能力不強、服務水平不高等問題。究其原因，在于當初入門規定設置較低，投資不大，盈利微薄，既無力引進更新設備，更談不上醫療康復。如此惡性循環，導致有1/3養老機構存在虧損。除少數由政府全額撥款的社會福利院和公辦民營機構，自設醫療機構或醫務室外，多數養老機構受場地、資金等條件限制，對入住老人只能提供護理服務，無醫療合作支撐，有病只能到醫院治療，導致老人特別是失能半失能老人“看病難”問題日益凸顯。養老機構在創業初期隱匿的醫療、康復缺失短板逐步暴露，不利于南京養老服務事業的健康發展。

(三)新型養老模式社會需求旺盛，“醫養融合”模式有破解難題。隨著人們物質文化生活的不斷提高和健康保健理念的日益更新，老年人及其家庭對養老的要求已從單純的生活照料向“生活照料+醫療康復”方向轉變，社會需求日益旺盛。如何讓入住養老機構的老人在獲得日常生活護理的同時，真正享受到“醫療、康復、養護三位一體”的精準服務，已成為各級政府和社會各個層面共同關心的問題。秦淮區先行先試的“醫養融合”養老新模式，有效地破解了這個難題。

二、秦淮區推進“醫養融合”養老模式的基本情況

(一)秦淮區探索推進“醫養融合”的主要歷程。秦淮作為南京的老城區，轄區內人口老齡化程度更高、失獨失能(含半失獨半失能)老年人數量更多，且老人慢性病呈高發態勢。截止2015年末，全區60歲以上老人有16.11萬人，老年化率達22.49%，高出全國老人占比6.99個百分點。失能、半失能、獨居、空巢老人37844人，占老人總數23.49%；60歲以上老年人高血壓患病率59.43%，糖尿病11.17%，均超過全國統計指標。

為積極響應市委市政府惠民政策號召，2013年3月，秦淮區衛計局聯合區民政局，牽頭紅花社區衛生服務中心與歡樂時光老年公寓在全市率先試點探索了“醫養融合”養老新模式，通過以“養老院+社區醫院”結對互聯的方式，努力為老人提供“養、醫、護一體化”的全方位服務，從而為社區失能、半失能老人提供了實實在在的治療與護理。截止2016年6月，秦淮區共有38家養老福利機構與社區衛生服務中心簽訂了服務協議，加上依托醫療機構建立的14家醫護型養老機構，率先實現了養老福利機構醫療服務全覆蓋。

(二)“醫養融合”養老模式的主要表現形式。秦淮區政府在充分調研的基礎上，以“老有頤養，病有良醫”為改革重心，充分發揮基層醫療機構作用，通過整合并充分發揮醫養雙方優質資源，克服短板，互補互促，推進基層醫療衛生和養老服務融合發展，著力構建“醫養護一體化”的“醫養融合”養老服務體系。該區在社區衛生服務中心成立了75個全科醫生團隊，按照各自責任片區與養老機構一一對接，通過指導服務型、巡診服務型、緊密結合型三種模式，為全區38家養老機構的入住老人提供衛生保健服務。同時對內部已設立醫療機構的12家養老機構定期進行業務指導培訓、監督檢查，并提供相關服務；對未設立醫療機構的的養老機構，則根據距離遠近，由對接的全科醫生服務團隊為入住老人提供“巡診型”醫療衛生服務。

三、“醫養融合”養老模式經驗借鑒及相關啟示

(一)“醫養融合”養老模式取得階段性成效。在社會各界的廣泛關注和大力支持下，秦淮區充分發揮本區醫療資源相對豐富的優勢，深化了醫療與養老資源的整合利用。全區現有各級各類醫療機構283家，其中一級以上醫院就有38家、社區衛生服務中心14家、門診部18家，完全具備了為入住老人提供簡單診療和應急救治的基本條件。以率先試點的服務中心為例，該中心成立了一個由2名全科醫生、1名公共衛生醫師、2名社區護師組成的全科服務團隊，對老人進行病房式管理，每日按常規提供及時周到的醫療衛生服務。老人有病，小病就地診治，重病通過綠色通道及時轉診二三級醫院治療，既有效地解決了長期困擾老年公寓老人看病與康復的老大難矛盾，又因中心醫護人員相對固定服務老年公寓，避免老人兩頭跑的困繞，醫療質量、服務品質均得到了保障與提升。通過“醫養融合”，促進了醫養雙方資源共享、互動共贏。

(二)“醫養融合”養老模式的相關啟示。秦淮區“醫養融合”試點工作取得了一些實效，國家衛計委和民政部領導專程前來考察調研，中央及省市多家新聞媒體也進行了深層次宣傳報道。我們認為，“醫養融合”試點取得初步成功，主要取決于“三個堅持”。一是堅持“以人為本”。秦淮區將“以老人為本”作為“醫養融合”的核心，以“養老院+社區衛生服務中心”結對互聯的方式，著力構建“醫療、康復、護理一體化”服務平臺，切實滿足社會各界特別是老人及其家人的日益需求，從而實現“老有頤養，病有良醫”的新型養老體系。二是堅持政府主導。在試點初期，區衛計局明確規定社區衛生服務中心必須向結對養老機構提供建立健康管理檔案、定期開展體檢、提供疾病診治、慢性病規范管理與控制、康復訓練指導、健康宣教、開展健康服務熱線配套服務等7項服務。在推廣階段，2014年5月該區衛計局又借助南京地區醫學科研力量，在全國率先開展了《社區家庭“醫養融合”服務規范》的研制工作，擬定了適合老人在養老機構和家庭等特別場所需要的傷口護理、排泄障礙、通氣功能障礙、臨終關懷、靜脈留置等適宜服務項目的10大類34項“醫養融合”服務內容，對于解決“醫養融合”醫療服務合法化、標準化、降低醫療風險，建立和諧醫患關系具有十分重要的指導作用。三是堅持了多方共贏。“醫養融合”既要為老人解決難題，也要為養老機構幫扶解困、補足短板，才能激發社會各界熱心投入公益事業。通過“醫養融合”，養老機構不再為老人看病難而犯愁，集中精力抓環境建設和服務品質提升。率先試點“醫養融合”的歡樂時光公寓，90歲以上老人占23%，80歲以上老人占54.3%，入住率長年保持在98%以上，死亡率居全市養老行業較低水平，先后獲得南京市示范性養老機構、敬老助老先進單位、十佳老年福利機構院長等榮譽稱號。

四、當前制約“醫養融合”發展的主要困境

(一)醫保政策管得過嚴過緊。入住養老機構的老人，慢性病多、并發癥多、后遺癥重，醫保門慢費用遠遠無法滿足老人治療的需求。如急性腦卒中病人恢復期除需要常規藥物治療外，還需要進行針灸、推拿、功能鍛煉等輔助理療；長期臥床老人因肺部、尿路感染反復發作，需要持續跟蹤治療，僅僅依靠有限額指標的門統費用遠遠不夠支付。現行上門服務項目收費標準執行的是上個世紀八十年代的政策，與不斷調整的物價政策相比，明顯偏低，導尿4元/次，霧化吸入5元/次……許多長期臥床的老人患有多處褥瘡，換藥期需持續2-3個月才能見效，但南京市醫保政策規定換藥費每日只允許收費30元，這點費用還不夠支付全身有五六處較大創面的褥瘡老人所需的材料費。醫護人員勞動附加值普遍不高，社區衛生服務中心醫護人員上門出診，每次收費10元，路途遠的連打的費都不夠支付，醫護人員出巡診積極性普遍不高。

(二)養老醫療機構存在“升級難”。全市養老機構雖然總量較大、床位較多，但公辦養老機構相對較少，且多設置于郊區。隨著失能、半失能老人增多，醫護型床位呈現供不應求的嚴重狀態。而民辦養老機構因當初進入門檻低、投資小，加上時間較久，盈利能力弱，導致服務水平低、管理能力差，向“緊密型”醫養融合方向的轉型，存在著“有心無力”的局面。如雙塘衛生服務中心共與4家養老機構簽訂了合作協議 ，要服務近400張養老床位近360名老人，醫務人員緊缺、醫療設備落后，使為老人服務大打折扣。目前，秦淮區有96.5%的社會老人迫切需要基本醫療服務，其中不乏低保、失獨、殘疾、空巢等困難老人。

護工醫護人員薪資福利待遇與超負重的“7×24”全天候專屬服務勞動強度反差較大，是養老機構普遍存在的矛盾。因為從事養老服務工作的人員非常難招，許多養老機構只得招用農民工，經過速成培訓擔任護理員，為使其安心此項工作，有的還按規定為其全部交了五險。然而南京市現行退休制度規定：外來務工人員在單位工作滿15年，且按年繳納五險金，到退休年齡時可辦理退休手續，享受退休待遇。擁有南京戶籍的務工人員雖工作年限未滿15年，若一次性將五險金補交，也可到年齡辦理退休手續，享受退休待遇。但我市養老機構招的外藉務工人員工作年限均不足10年，如今多數己到退休年齡，卻因其沒有南京藉戶口而辦不了退休。養老機構負責人愿意按規定一次性補足“五險金”，但社保部門以不符合規定拒絕辦理，養老機構處于兩難之中。這些護理員工作多年，吃苦耐勞，護理經驗成熟，若繼續聘用，到退休年齡時再辭退，這些人肯定不答應，多次揚言要集體上訪。若現在辭退，機構正常護理就要斷檔，再說現在招人不易，招成熟型的養老護理員更不易。

(三)養護醫患問題存在“處理難”。當前，我國對老年人權益保護的法律體系較為完備，但養老機構的合法權益保護卻存在無法可依的尷尬局面。入住養老機構的老人絕大多數是體弱多病的失能、半失能老人，有的家屬把老人送進養老院后，就再也不聞不問。老人突發急病急需送大醫院搶救治療，當護理人員打電話與家屬聯系一同將老人送往醫院時，常常遭遇家屬托詞各種理由推之不理。調查中，大部分養老機構歡迎推進“醫養融合”，但對醫患糾紛普遍存在較深的顧慮，擔心一旦發生矛盾，有可能使原本相對簡單的民事合同關系上升到醫患爭議的侵權關系，甚至要承擔刑事責任，使矛盾及問題的處理更趨復雜。

五、縱深推進“醫養融合”養老模式的對策建議

(一)完善政策保障機制，推進醫養資源相融合?！搬t養融合”形式上是醫養資源的表象融合，實質上是醫養政策的創新融合。當前，需著力解決職能部門間橫向打不通、政策體系間不融合等突出問題。一是健全醫養政策保障機制?！袄嫌兴B、病有良病”是“醫養融合”的根本目標，全面實現這一目標必須協調各方力量，特別是民政、衛生、醫保等部門應加強協作、整合資源，明確分工、各行其職，確保醫養融合無障礙地向縱深發展。要加強對醫療、養老政策的系統梳理，深化職能部門間職能整合，對不盡合理、不盡人性的政策、規定應盡快調整，確保醫療機構與養老機構切實暢通。同時，要針對亟需解決的問題盡快出臺操作性較強的配套政策，避免政策“碎片化”。二是完善聯動推進機制。政府要督促職能部門積極作為，適時調整和制定有助于解決老人后顧之憂的相關政策，通過政策調整，實現民政、醫保、衛生、價格等為老人服務保障政策的全面融合。當前應重點解決“巡診型”“居家型”醫養的醫保政策銜接問題，讓入住老人、居家老人享受醫療服務的同時也能享受醫保政策。要解決上門治療服務的諸多限制，通過醫師備案管理、流動診所考核等方式，切實解決老人迫切需要上門掛水治療與醫療衛生部門抗菌素等藥劑使用管理之間的矛盾。三是構建信息共享機制，建立健全養老醫療衛生綜合化服務體系，形成“社區、機構、家庭”多層面的健康養老服務網絡，根據老人需要，及時提供快捷、方便、形式多樣的醫療衛生服務。將醫養服務對象從養老服務機構向居家養老和社區養老機構延伸，將三無、低保、失獨、殘疾、空巢等困難老人納入醫養服務保障范圍,根據老年人需要提供多種形式的醫療衛生服務。四是建立養老機構與社區衛生服務中心互轉機制。入住養老機構的老人患病，可及時轉診至社區衛生中心進行系統治療，治愈后再回養老機構接受康復護理。

(二)開展定點專項解困，促進服務能力相融合。一是實施社區衛生專項幫扶，提升為老服務能力。社區衛生服務中心作為養老服務的生力軍，必備的醫療設施對提升“醫養融合”服務品質起決定性的作用。建議政府設置用于支持“醫養融合”事業健康發展的專項資金，為與養老機構結對的社區衛生服務中心配備心電圖機、B超、搶救器材等便攜式醫療器械，讓老人不出養老機構就能接受常規檢測和及時治療。二是推進養老機構升級改造，提升醫療服務水平。針對多數養老機構租房辦機構，租金年年拔高，不堪重負；面臨舊城改造，頻繁搬遷的困境，建議政府在規劃新區建設或調整“退二進三工業產房”，建設新型產業園配套生活服務區時，統籌考慮，專辟一塊養老機構用地，為全市推進養老服務事業向“醫療、康復、護理一體化”方向發展提前留足后勁。建議政府在主城區內的各個城區建設一至兩個“設施配套齊全、醫護康復一體”的現代化養老機構，以方便居住在主城區的老人入住養老機構后，能得到家屬就近方便的探視。三是深化“醫養融合”公益性發展。多策并舉積極鼓勵和支持專業化社會組織、民營資本以合資或獨資經營等方式廣泛參與，在全市建立一批集醫療、康復、護理為一體的新型“醫養融合”養老機構。借鑒國外及港、澳、臺地區對入住養老機構老人實行商業保險的經驗，結合本市情況試行商業保險。四是建立“醫養融合”志愿者聯盟，歡迎社會各界人士積極參與尊老敬老、養老護老奉獻愛心活動。五是對將老人送進養老機構后不聞不問，或拒絕支付住院費，惡意攻擊醫護人員，干擾和破壞養老機構正常工作秩序等行為，建議司法機構依法進行司法干預，確保醫養融合養老機構正常運行。

(三)優化人力資源配備，促進技能待遇相融合。一是加大養老服務事業專業性人才的培養力度。支持和鼓勵全市醫療機構的優秀執業醫師、護士到養老機構輪崗服務，由政府給予特殊崗位補貼。對護理從業人員定期進行輪崗培訓，不斷提高專門為老人服務的業務技能。建立養老機構與職業學校和教育培訓機構人才聯合培養模式，將養老與就業掛鉤，鼓勵教育機構設立養老服務課程，制定相關從業人員補貼等優惠制度。二是適當提高社區衛生人員的待遇。目前，社區衛生服務中心醫護人員上門服務均為免費。隨著“醫養融合”的進一步深入，服務人群將不斷擴大，醫護人員的工作量將同步增加。建議有關部門采取出工補貼的方式，增加上門服務的醫護人員收入。要提高養老機構服務人員服務水平和工資待遇，以確保養老機構護理隊伍的穩定性。

(四)加大監管考核力度，促進服務管理相融合。一是強化養老機構準入管理。建議市相關職能部門在深入調查研究的基礎上，通過建章立制，規范管理，對全市養、護機構進行一次全面梳理，凡不達標的養老機構按規定堅決清除出局。從事醫療康復護理的醫護型養老機構必須按照醫療衛生管理規定，建立一支有執業資質醫師為主體的醫療護理專業隊伍，必須配備常規醫療檢測設備，確保入住老人生活有人管，有病能及時得到治療。二是推進養老信息公正透明。加強衛生醫療、養老機構、居室養老等各類信息平臺的整合，推進各平臺之間信息的對接與共享 ，切實提升養老信息的透明度。通過政府信息平臺，將機構養老的收費標準、服務項目、服務標準、服務人員資質、管理框架、入住條件等事項定期向社會公布，維護社會的知情權和監督權，為老人及其家庭選擇養老機構提供辨別信息，促進養老機構的公平競爭。三是制定切實有效的管理標準。經過試點，制定和完善“醫養融合”的管理標準，出臺評估標準，明確各類養老服務機構的功能定位和準入條件，對基礎設備、工作人員、醫療配備、收住老人等，制定一整套完善的考評和監督機制，定期定量地對養老服務機構進行監督檢查、評定獎懲，從而加大對各類醫療、養老機構、居家養老服務機構的監管力度。

(責任編輯：育 東)

2017-04-15

課題組成員：薛亮，裘文潔，為南京市人大代表秦淮區三組

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1672-1071(2017)02-0108-05