兩種手術入路治療肱骨遠端冠狀面剪切骨折患者的臨床療效比較

李 卓 沈兆亮 劉亦軍

兩種手術入路治療肱骨遠端冠狀面剪切骨折患者的臨床療效比較

李 卓 沈兆亮 劉亦軍

目的探討外側Kocher入路與前外側Henry入路切開復位內固定治療肱骨遠端冠狀面剪切骨折患者的臨床療效。方法選取2010年1月至2014年6月錦州市第二醫院收治的23例肱骨遠端冠狀面剪切骨折患者作為研究對象，根據手術入路不同分為外側組和前外側組，外側組患者采用擴展外側Kocher入路切開復位內固定術，前外側組患者采用前外側Henry入路切開復位內固定術。比較兩組患者術后Mayo肘關節功能評分及并發癥發生情況。結果外側組患者術后Mayo評分明顯高于前外側組，并發癥發生率明顯低于前外側組，差異均有統計學意義（t=6.8886，χ2=3.1637，P＜0.05）。結論外側入路切開復位內固定治療肱骨遠端冠狀面剪切骨折療效顯著，并發癥發生率低。

前外側Henry入路；外側Kocher入路；切開復位內固定術；肱骨遠端冠狀面剪切骨折

肱骨遠端冠狀面骨折是一種較少見的肘部損傷，占肘關節骨折的0.5％～1.0％[1]。治療方法包括保守治療與手術治療，后者包括游離骨塊部分切除、切開復位內固定、關節鏡手術等方法[2]，其中，切開復位內固定術是首選的治療方法。手術入路有多種，常見入路包括外側入路、前外側入路及后方經尺骨鷹嘴截骨入路等，目前對于具體病例采用哪種入路效果更佳，臨床尚未達成共識。本研究就外側 Kocher入路與前外側Henry入路切開復位內固定術治療肱骨遠端冠狀面剪切骨折患者的臨床療效進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年1月至2014年6月我院收治的23例肱骨遠端冠狀面剪切骨折患者作為研究對象，其中男15例，女8例，年齡19～57歲，平均（33±6）歲，左側16例，右側7例；致傷原因：生活性摔傷12例，車禍傷4例，高處摔落5例，其他 2例。所有患者均為新鮮閉合性骨折，手術時間為傷后 1～4 d，排除血管、神經損傷患者。均采用切開復位內固定術進行治療，根據手術入路不同將患者分為外側組（14例）和前外側組（9例）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法外側組患者采用擴展外側Kocher入路切開復位內固定術進行治療，以肱骨外髁為中心，切口近端沿肱橈肌與肱三頭肌間隙進入，遠端從尺側腕伸肌與指總伸肌間隙進入，切開深部肘關節囊，自肱骨外側緣起點剝離橈側腕長短伸肌，暴露肱骨遠端關節面。前外側組患者行前外側 Henry入路切開復位內固定術，自肘上方5 cm沿肱二頭肌外緣弧形跨過肘關節，沿肱橈肌向下方走行，至肘關節下方5 cm，將橈神經及其分支與肱橈肌向外側拉，將肱肌向內側拉，縱行切開關節囊，暴露肱骨遠端前方骨折塊，顯露滑車尺側骨折線。

術中及術后常規應用抗生素預防感染。術后一般無需石膏固定，根據患者疼痛情況，口服吲哚美辛緩釋膠囊，行肘關節屈伸及前臂旋轉活動。術中對于骨折固定穩定性較差的患者可行支具固定。行支具固定患者，術后24 h開始每天行卸支具活動3～4次，術后4周拆除支具托，復查骨折愈合達臨床標準后行主動屈伸活動。

1.3 觀察指標根據患者主訴及查體，進行 Mayo肘關節功能評分，包括疼痛、活動度（伸屈活動度和前臂旋轉度）、穩定性（肘關節內翻、外翻的穩定性）及日常功能（梳頭、吃飯、個人衛生、穿衣、穿鞋）。差：Mayo評分＜40分，可：40～60分，良：60～80分，優：80～100分。同時觀察兩組患者的橈神經損傷、肘關節僵硬、內固定物刺激、內固定失效等并發癥發生情況。

1.4 統計學分析應用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用 t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后兩組患者均隨訪24～58個月，平均（28.2±2.2）個月。外側組患者術后Mayo評分為（90.4± 2.6）分，1例因內固定失效，肘關節不穩定再次行切開復位內固定術并加用外固定架進行固定。前外側組患者Mayo評分為（82.4±2.9）分，1例發生短暫性橈神經損傷，于術后第3天自行恢復，1例因肘關節僵硬行松解手術，2例分別因內固定失效和內固定刺激再行手術取出。兩組患者Mayo評分及術后并發癥發生率比較，差異均有統計學意義（t=6.8886，χ2=3.1637，P＜0.05）。

3 討論

肱骨遠端冠狀面剪切骨折是一特殊類型的肱骨遠端復雜性骨折，其中肱骨遠端單柱骨折較少見，常合并肱骨小頭及肱骨滑車骨折。其損傷機制為肱骨遠端關節面與肱骨干形成30°前傾角，直接暴力或間接傳導應力可導致橈骨頭撞擊肱骨小頭及滑車關節面，后者從肱骨末端沿冠狀面劈開，致肱骨小頭及肱骨滑車骨折并移位，影響肘關節屈曲活動[3]。X線檢查是常用的檢查方法，肘關節標準側位片顯示肱骨遠端“雙弧征”是肱骨遠端冠狀面骨折的典型影像學表現。但大部分復雜肱骨遠端骨折X線征象并不可靠，常低估了骨折的實際損傷程度，亦不能顯示肱骨遠端內側骨折累及情況，容易導致誤診及漏診，且不利于手術入路和內固定方式的選擇。因此，術前CT檢查必不可少，有助于判斷骨折位置、損傷程度，指導制訂手術方案和評估預后。

肱骨遠端冠狀面剪切骨折的治療標準是解剖復位、恢復肘關節穩定性。采用牽引手法復位療效較差[4]。文獻[5]報道，切開復位內固定術的臨床效果較好。作為關節內骨折，手術治療的難點在于需清晰暴露骨折面，堅強固定骨折塊，以利于肘關節早期功能鍛煉，最大程度地恢復肘關節功能。目前臨床上可選擇的手術入路較多，尚未形成統一的觀點，各存在優勢及不足。

肘關節擴展外側 Koch外側入路可充分暴露肘關節，清晰暴露骨折遠端關節面移位情況及橈骨小頭，術中可根據具體情況選用后向前或前向后方向螺釘進行固定[6]。同時可避開橈神經，較為安全。當骨折延伸至肱骨滑車內側時，可剝離部分外側副韌帶的肱骨起點，使肘關節半脫位，增加手術暴露范圍。但該入路切口和骨折均位于額狀面，不易暴露骨折內側緣，手術操作空間小，從矢狀面置釘困難，修補關節囊前側的破裂處也相對較困難。剝離外側副韌帶起點，雖可增加暴露，若術中不能很好地重建或修補，可影響肘關節穩定性及肢骨小頭血供，不利于骨折愈合。同時該入路對滑車骨折的處理不充分。

肘關節前外側 Henry入路暴露充分，可完整顯露肱骨小頭和滑車骨折塊，在直視下完成骨折解剖復位，有利于由前向后置入內固定，且可同時處理橈骨頭骨折和尺骨冠突骨折[7-8]。術中不必暴露剝離外側副韌帶，減少對外側穩定結構的損傷，保護周圍血供，有利于骨折愈合。但該入路存在以下缺點：①不能暴露肱骨遠端關節面，特別是對于壓縮的骨塊暴露不充分；②操作難度較大，在暴露過程中需將橈神經及其分支與肱橈肌向外側拉，易損傷橈神經和橈神經深支。③由前向后內固定的螺釘長度選擇不合適，易導致肘關節后方出現刺激癥狀。

本研究結果顯示，外側組患者術后Mayo評分明顯高于前外側組，并發癥發生率明顯低于前外側組。提示外側入路切開復位內固定治療肱骨遠端冠狀面剪切骨折臨床療效顯著，并發癥較少，通常情況下可考慮選擇此入路，但對滑車部位骨折的處理略顯不足，術中需注意保護及修復外側副韌帶。前外側入路對滑車部位的暴露較直接，但對肱骨遠端的壓縮骨折暴露及固定欠佳，并發癥發生率較高。

[1] 王磊,陳云豐,安智全,等.外側Kaplan入路治療成人肱骨遠端冠狀面骨折[J].中華骨科雜志,2011,31(5):491-495.

[2] 吳子征,王秋根.肱骨遠端冠狀面骨折診治進展[J].國際骨科學雜志,2016,37(2):83-88.

[3] 陳剛,阮建偉,陳滔,等.肱骨遠端冠狀面骨折的診治體會[J].臨床骨科雜志,2014,17(1):53-55.

[4] 趙思淳,徐龍,易敏,等.肱骨遠端冠狀面剪切骨折的手術治療[J].中華創傷骨科雜志,2015,17(4):347-350.

[5] 周鵬飛.切開復位內固定手術治療移位性跟骨關節內骨折效果觀察[J].臨床醫學研究與實踐,2016,1(4):34.

[6] 唐浩琛,向明,陳杭,等.空心螺釘結合支撐鋼板治療肱骨遠端冠狀面骨折[J].中國骨傷,2014,27(2):161-164.

[7] Sprecher CM,Schmidutz F,Helfen T,et al.Histomorphometric Assessment of Cancellous and Cortical Bone Material Distribution in the Proximal Humerus of Normal and Osteoporotic Individuals: Significantly Reduced Bone Stock in the Metaphyseal and Subcapital Regions of Osteoporotic Individuals[J].Medicine, 2015,94(51):2043-2043.

[8] Bilsel K,Atalar AC,Erdil M,et al.Coronal plane fractures of the distal humerus involving the capitellum and trochlea treated with open reduction internal fixation[J].Arch Orthop Trauma Surg,2013, 133(6):797-804.

Comparison of two surgical approaches for the treatment of distal humeral fractures with coronal shear fractures

Li Zhuo Shen Zhaoliang Liu Yijun

ObjectiveTo explore clinical efficacy of open reduction and internal fixation for the treatment of coronal shear fractures of the distal humeral fractures treated with lateral Kocher approach and anterior lateral Henry approach.Methods23 cases of distal humeral coronal shear from January 2010 to June 2014 in Jinzhou Second Hospital were fracture patients as the research object,according to different surgical approaches were divided into lateral and anterior lateral group lateral group were treated by extended lateral Kocher approach internal fixation,anterior lateral group were treated with anterolateral Henry approach open reduction and internal fixation.The function score and complication of Mayo elbow were compared between the two groups.ResultsThe postoperative Mayo score was significantly higher than that of the anterior lateral group,the incidence of complications was significantly lower than that of the anterior lateral group,the difference was statistically significant(t=6.8886,χ2=3.1637, P＜0.05).ConclusionLateral approach open reduction and internal fixation for the treatment of distal humeral fractures has a significant effect,and the incidence of complications is low.

Kocher lateral approach;Henry anterolateral approach;Orif;Coronal shear fractures of the distal humerus

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.02.045

錦州市第二醫院，遼寧錦州 121000